Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Хирургическое иссечение [36—39] Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рециди- вом в 50—100% случаев, за исключением келоидов мочек ушных раковин, которые рецидивируют значительно реже (В). Такая ситуация связана с осо- бенностями операционной техники, выбором метода закрытия операцион- ного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями. Лучевая терапия [40—49] Лучевая терапия применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для ле- 165 Келоидные и гипертрофические рубцы чения келоидных рубцов, позволяющим значительно снизить число реци- дивов (B). Рекомендуется применение относительно высоких доз лучевой терапии в течение короткого времени экспозиции (В) [5]. К побочным реакциям ионизирующего излучения относят стойкую эри- тему, шелушение кожи, телеангиэктазии, гипопигментацию (В) и риск кан- церогенеза (существует несколько научных сообщений о злокачественной трансформации, последовавшей после лучевой терапии рубцов). требования к результатам лечения В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30—50%, снижение выраженности субъек- тивных симптомов) может быть достигнута после 3—6 процедур или после 3—6 месяцев лечения. При отсутствии удовлетворительных результатов лечения после 3—6 про- цедур/3—6 месяцев необходима модификация терапии (комбинация с дру- гими методами/смена метода/увеличение дозы). профилактика [11, 19, 20, 21] Лицам, имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических или келоидных рубцов, или тем, кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития, рекомендуется: 1. Для ран с высоким риском развития рубцов предпочтительно использо- вать продукты на основе силикона. Силиконовый гель или пластины следу- ет наносить после того, как разрез или рана эпителизируется, и продолжать в течение по крайней мере 1 месяца. Для силиконового геля рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или, если возможно, непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой два- жды в день. Использование силиконового геля может быть предпочтитель- ным при обширной площади поражения, а также при расположении рубцов в области лица для лиц, проживающих в жарком и влажном климате. 2. Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование силиконового геля или пластин (предпочтительно) гипоал- лергенной микропористой ленты. 3. Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца, он может при- менять силиконовый гель. Дополнительными общими профилактическими мерами являются исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащит- ных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF > 50) до созревания рубца. Как правило, тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмо- трена через 4—8 недель после эпителизации с целью определения необходи- мости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов. Болезни кожи 166 АЛГОРИТМы ТЕРАПИИ Гипертрофические рубцы Гипертрофический рубец Натяжение или контрактура Эстетически неприемлемый Широко распространяющийся/ диссеминированный процесс Инъекция ТАС/ криотерапия/ лазер на красителях с последующими профилактическими мероприятиями Достижение необходимого результата лечения ОКОНЧАНИЕ ТЕРАПИИ Незрелый, активный рубец/ стремление к терапии Хирургическая коррекция/ СО 2 -лазерная деструкция*** Иссечение/СО 2 - лазерная деструкция*** Достижение необ- ходимого результата лечения Профилактическая терапия/ многокомпонентная терапия Многокомпонент- ная терапия/ повторная хирургическая коррекция ДА ДА ДА ДА** ДА НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ* НЕТ 167 Келоидные и гипертрофические рубцы Келоидные рубцы * Коррекция терапии. ** Часто сочетанное поражение (келоидные и гипертрофические рубцы). *** Необходима последующая профилактическая терапия. Келоидный рубец Крупный (более 5 см 2 ) Бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметазона динатрия фосфат (5 мг)/ ТАА или криотерапия Обширные сливающиеся Комбинация кортикостероидов с криотерапией/ хирургическое лечение/ лучевая терапия Клинический эффект ОКОНЧАНИЕ ТЕРАПИИ Полная устойчивость к терапии Сохраняющаяся эритема Узкое основание Диссеминированные мелкие Индивидуальное лечение каждого очага по схеме малого келоида Частичное лечение зон с повышенной активностью по аналогии с малыми келоидами/отказ от лечения, если это приемлемо для пациента Пульсирующий лазер на красителях Хирургическое лечение/СО 2 - лазерная абляция*** ДА ДА ДА ДА ДА НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ ДА ДА Болезни кожи 168 литература 1. Gauglitz G. G., Korting H. C., Pavicic T., Rucicka T., Jeschke M. G. Hyper- trophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Mol Med 2011; 17 (1—2): 113—25. 2. Love P. B., Kundu R. V. Keloids: an update on medical and surgical treat- ments. J drugs dermatol 2013; 12 (4): 403—9. 3. Marneros A. G., Krieg T. Keloids: clinical diagnosis, pathogenesis and treat- ment options. J detsch dermatol Ges 2004; 2 (11): 905—13. 4. Hahn J. M., Glaser K., McFraland K. L., Aronow B. J., Boyce S. T., Supp d. M. Keloid-derived keratinocytes exhibit an abnormal gene expression profile consistent with a distinct causal role in keloid pathology. Wound Repair Regen 2013; 21 (4): 530—44. 5. Faler B. J., Macsata R. A., Plummer d., Mishra L., Sidawy A. N. Transfor- ming growth factor-beta and wound healing. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18: 55—62. 6. Bettinger d. A., Yager d. R., diegelmann R. F., Cohen I. K. The effect of TGF-beta on keloid fibroblast proliferation and collagen synthesis. Plast Re- constr Surg 1996; 98: 827—33. 7. Fujiwara M., Muragaki Y., Ooshima A. Upregulation of transforming growth factor-beta 1 and vascular endothelial growth factor in cultured keloid fibro- blasts: relevance to angiogenic activity. Arch dermatol Res 2005; 297: 161—9. 8. desmouliere A., Geinoz A., Gabbiani F., Gabbiani G. Transforming growth factor-beta 1 induces alpha-smooth muscle actin expression in granulation tis- sue myofibroblasts and in quiescent and growing cultured fibroblasts. J Cell Biol 1993; 122: 103—11. 9. van der Veen W. M., Bloemen M. C., Ulrich M. M., Molema G., van Zuij- len P. P., Middelkoop E. et al. Potential cellular and molecular causes of hy- pertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (1): 15—29. 10. Armour A., Scott P. G., Tredget E. E. Cellular and molecular pathology of HTS: basis for treatment. Wound Repair Regen 2007; 15 (Suppl. 1): S6—17. 11. Mustoe T. A., Cooter R. d., Gold M. H., Hobbs F. d. et al. International clin- ical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 560—71. 12. Fearmonti R., Bond J., Erdmann d., Levinson H. A review of scar scales and scar measuring devices. Eplasty 2010; 10: e43. 13. Perry d. M., McGrouther d.A., Bayat A. Current tools for noninvasive objec- tive assessment of skin scars. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 912—23. 14. Sebastian G., Hackert I., Stein A., Aschoff R. Möglichkeiten zur Objekti- vierung der Effizienz der Kryotherapie bei Keloiden. In: Koller J., Hutner H. 169 Келоидные и гипертрофические рубцы Fortschritte der operativen und onkologischen dermatologie. Berlin, Wien: Blackwell, 2000: 192—7. 15. Arno A. I. et al. Up-to-date approach to manage keloids and hypertrophic scars: A useful guide. Burns, 2014. 16. Gauglitz G. G. Management of keloids and hypertrophic scars: current and emerging options. Clin Cosmet Investig dermatol 2013; 6: 103—14. 17. Balci d. d., Inandi T., dogramaci C .A., Celik E. dLQI scores in patients with keloids and hypertrophic scars: a prospective case control study. J dtsch dermatol Ges 2009; 7: 688—92. 18. Bock O., Schmid-Ott G., Malewski P., Mrowietz U. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring. Arch dermatol Res 2006; 297: 433—8. 19. Published by. In: Middelkoop E., Monstrey S., Teot L., Vranckx J. J., editors. Scar Management Practical Guidelines. Maca-Cloetens; 2011. P. 1—109. 20. Haedersdal M., Bech-Thomsen N., Poulsen T., Wulf H. C. Ultraviolet expo- sure influences laser-induced wounds, scars, and hyperpigmentation: a mu- rine study. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 1315—22. 21. due E., Rossen K., Sorensen L. T., Kliem A., Karlsmark T., Haedersdal M. Effect of UV irradiation on cutaneous cicatrices: a randomized, controlled trial with clinical, skin reflectance, histological, immunohistochemical and biochemical evaluations. Acta derm Venereol 2007; 87: 27—32. 22. Muneuchi G., Suzuki S., Onodera M., Ito O., Hata Y., Igawa H. H. Long- term outcome of intralesional injection of triamcinolone acetonide for the treatment of keloid scars in Asian patients. Scand J. Plast Reconstr Surg Hand Surg 2006; 40: 111—6 (LEVEL B). 23. Ardehali B., Nouraei S. A., van dam H., dex E., Wood S., Nduka C. Ob- jective assessment of keloid scars with three-dimensional imaging: Quantify- ing response to intralesional steroid therapy. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 556—61 (LEVEL A). 24. Chowdri N. A., Masarat M., Mattoo A., darzi M. A. Keloids and hypertro- phic scars: Results with intraoperative and serial postoperative сorticosteroid injection therapy. Aust N. Z. J. Surg 1999; 69: 655—9 (LEVEL B). 25. Zouboulis C. C., Blume U., Büttner P., Orfanos C. E. Outcomes of cryosur- gery in keloids and hypertrophic scars. A prospective consecutive trial of case series. Arch dermatol 1993; 129: 1146—51 (LEVEL B). 26. Ernst K., Hundeiker M. Results of cryosurgery in 394 patients with hypertro- phic scars and keloids. Hautarzt 1995; 46: 462—6 (LEVEL B). 27. Rusciani L., Rossi G., Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of keloids. J dermatol Surg Oncol 1993; 19: 529—34 (LEVEL B). 28. Zouboulis C. C., Orfanos C. E. Cryosurgical treatment of hypertrophic scars and keloids. Hautarzt 1990; 41: 683—8 (LEVEL B). Болезни кожи 170 29. Sharma S., Bhanot A., Kaur A., dewan S. P. Role of liquid nitrogen alone compared with combination of liquid nitrogen and intralesional triamcinolone acetonide in treatment of small keloids. J Cosmet dermatol 2007; 6: 258—61 (LEVEL B). 30. Har-Shai Y., dujovny E., Rohde E., Zouboulis C. C. Effect of skin surface temperature on skin pigmentation during contact and intralesional cryosur- gery of keloids. J Eur Acad dermatol Venereol 2007; 21: 191—8 (LEVEL B). 31. Norris J. E. The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keloids. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 44—9 (LEVEL B). 32. Apfelberg d. B., Maser M. R., White d. N., Lash H. Failure of carbon dioxide laser excision of keloids. Lasers Surg Med 1989; 9: 382—8 (LEVEL B). 33. Kuo Y. R., Wu W. S., Jeng S. F., Wang F. S., Huang H. C., Lin C. Z. et al. Sup- pressed TGF-beta1 expression is correlated with upregulation of matrix me- talloproteinase-13 in keloid regression after flashlamp pulsed-dye laser treat- ment. Lasers Surg Med 2005; 36: 38—42 (LEVEL C). 34. Kuo Y. R., Wu W. S., Jeng S. F., Nicolini J., Zubillaga M. Activation of ERK and p38 kinase mediated keloid fibroblast apoptosis after flashlamp pulsed-dye laser treatment. Lasers Surg Med 2005; 36: 31—7 (LEVEL C). 35. Kuo Y. R., Jeng S. F., Wang F. S., Chen T. H., Huang H. C., Chang P. R. et al. Flashlamp pulsed dye laser (PdL) suppression of keloid proliferation through down-regulation of TGF-beta1 expression and extracellular matrix expres- sion. Lasers Surg Med 2004; 34: 104—8 (LEVEL C). 36. Gold, Michael H. et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 2—algorithms for scar prevention and treatment. der- matologic Surgery 40.8 2014: 825—831. 37. Kim d. Y., Kim E. S., Eo S. R., Kim K. S., Lee S. Y., Cho B. H. A surgical approach for earlobe keloid: Keloid fillet flap. Arch Facial Plast Surg 2005; 7: 172—5 (LEVEL B). 38. Lee Y., Minn K. W., Baek R. M., Hong J. J. A new surgical treatment of keloid: Keloid core excision. Ann Plast Surg 2001; 46: 135—40 (LEVEL C). 39. Field L. M. Subtotal keloid excision—a preferable preventative regarding re- currence. dermatol Surg 2001; 27: 323—4 (LEVEL C). 40. Ragoowansi R., Cornes P. G., Moss A. L., Glees J. P. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1853—9 (LEVEL B). 41. Subedi N., Roberts F. Radiotherapy treatment of keloid scars and other benign conditions: Is there a need for a database of patients treated? Br J dermatol 2009; 161: 194—5 (LEVEL B). 42. Ogawa R., Miyashita T., Hyakusoku H., Akaishi S., Kuribayashi S., Tateno A. Postoperative radiation protocol for keloids and hypertrophic scars: Statisti- 171 Келоидные и гипертрофические рубцы cal analysis of 370 sites followed for over 18 months. Ann Plast Surg 2007; 59: 688—91 (LEVEL B). 43. Veen R. E., Kal H. B. Postoperative high-dose-rate brachytherapy in the preven- tion of keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69: 1205—8 (LEVEL B). 44. Kal H. B., Veen R. E. Biologically effective doses of postoperative radiothera- py in the prevention of keloids. dose-effect relationship. Strahlenther Onkol 2005; 181: 717—23 (LEVEL B). 45. Viani G. A., Stefano E. J., Afonso S. L., de Fendi L. I. Postoperative stron- tium-90 brachytherapy in the prevention of keloids: Results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 1510—6 (LEVEL C). 46. Botwood N., Lewinski C., Lowdell C. The risks of treating keloids with radio- therapy. Br J Radiol 1999; 72: 1222—4 (LEVEL B). 47. Bilbey J. H., Muller N. L., Miller R. R., Nelems B. Localised fibrous mesothe- lioma of pleura following external ionizing radiation therapy. Chest 1988; 94: 1291—2 (LEVEL B). 48. Speranza G., Sultanem K., Muanza T. descriptive study of patients receiving excision and radiotherapy for keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1465—9 (LEVEL B). 49. Bischof M., Krempien R., debus J., Treiber M. Postoperative electron beam radiotherapy for keloids: Objective findings and patient satisfaction in self- assessment. Int J dermatol 2007; 46: 971—5 (LEVEL B). Болезни кожи 172 колЬцевиднаЯ Гранулема Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Коль- цевидная гранулема»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Зиганшин Олег Раисович — заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клини- ческий кожно-венерологический диспансер», профессор, доктор медицин- ских наук, г. Челябинск. Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венериче- ских болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С. М. Ки- рова», доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Ковалев Юрий Николаевич — профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Челябинск. Лысенко Ольга Васильевна — профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Челябинск. Кудревич Юлия Валерьевна — доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздра- ва России, кандидат медицинских наук, г. Челябинск. Летяева Ольга Ивановна — ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздра- ва России, кандидат медицинских наук, г. Челябинск. Вандышева Мария Александровна — ассистент кафедры дерматовенеро- логии ГБОУ «Южно-Уральский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России, г. Челябинск. определение Кольцевидная гранулема — доброкачественное заболевание кожи, кли- нически проявляющееся кольцевидно расположенными папулами, а пато- морфологически — гранулематозным воспалением. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L92.0 173 Кольцевидная грану лема ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Причина заболевания неизвестна. Предполагается полиэтиологичность дерматоза, при этом определенная роль отводится хронической инфекции (туберкулез, ревматизм, хронические инфекции респираторной системы), саркоидозу, эндокринным нарушениям, сахарному диабету (чаще при ге- нерализованной форме заболевания), длительному приему лекарственных средств (витамин d). Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тирео- идитом. Провоцирующую роль в возникновении кольцевидной гранулемы может играть травма. Описана ассоциация кольцевидной гранулемы с про- ведением туберкулиновой кожной пробы и вакцинацией БЦЖ. Вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна — Барр, вирус простого гер- песа и вирус ветряной оспы) также могут способствовать развитию забо- левания. Кольцевидная гранулема, ассоциированная с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации печени), чаще бывает генерализованной. В настоящее время рассматриваются следующие меха- низмы развития дерматоза: ■ микроангиопатии, приводящие к деградации соединительной ткани; ■ первичный дегенеративный процесс в соединительной ткани с ответной гранулематозной реакцией; ■ лимфоцитарно-опосредованная иммунная реакция, активизирующая макрофаги. Заболеваемость кольцевидной гранулемой оценивается в 0,1—0,4% от об- щего количества пациентов с дерматологической патологией. |