Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
141 Врожденный бу ллезный эпидермолиз литература 1. Mitsuhashi Y., Hashimoto I. Genetic abnormalities and clinical classification of epidermolysis bullosa. Arch dermatol Res 2003; 295 (Suppl 1.): 29—33. 2. Uitto J., Richard G. Progress in epidermolysis bullosa: genetic classifica- tion and clinical implications. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2004; 131C (1): 61—74. 3. Кубанов А. А., Альбанова В. И., Карамова А. Э., Чикин В. В., Мелехи- на Л. Е., Богданова Е. В. Распространенность врожденного буллезного эпидермолиза у населения Российской Федерации. Вестн дерматол ве- нерол 2015; 3: 21—30. 4. Новиков П. В. Правовые аспекты редких (орфанных) заболеваний в России и в мире. Медицина 2013; 4; 50—70. 5. Fine J. d., Eady R. A., Bauer E. A. et al. The classification of inherited epider- molysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on diagnosis and Classification of EB. J Am Acad dermatol 2008; 58 (6): 931—950. 6. Fine J. d., Bruckner-Tuderman L., Eady R. A. et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad dermatol 2014; 70 (6): 1103—1126. 7. Буллезный эпидермолиз / Под ред. Дж.-Д. Файна и Х. Хинтнера. М.: Практика, 2014. 357 с. 8. El Hachem M., Zambruno G., Bourdon-Lanoy E. et al. Multicentre con- sensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Or- phanet J Rare dis 2014;9: 76. 9. Кубанов А. А., Альбанова В. И., Чикин В. В., Епишев Р. В. Современные методы терапии врожденного буллезного эпидермолиза. Вестн дерма- тол венерол 2014; 6: 47—56. 10. Pope E., Lara-Corrales I., Mellerio J. et al. A consensus approach to wound care in epidermolysis bullosa. J Am Acad dermatol 2012; 67 (5): 904—917. 11. Fine J.-d., Hintner H. Life with Epidermolysis Bullosa (EB): Etiology, diagnosis, Multidisciplinary Care and Therapy. Springer-Verlag/Wein; 2009: 210—226. 12. Альбанова В. И., Гольченко В. А. Лечение буллезного эпидермолиза. Рос журн кож вен бол 2013; 4: 21—24. 13. Krämer S. M., Serrano M. C., Zillmann G. et al. Oral health care for patients with epidermolysis bullosa-best clinical practice guidelines. Int J Paediatr dent 2012; 22 (Suppl. 1): 1—35. 14. Goldschneider K. R., Good J., Harrop E. et al. Pain care for patients with epi- dermolysis bullosa: best care practice guidelines. BMC Medicine 2014, 12: 178. Болезни кожи 142 дерматит ГерпетиформныЙ Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Дер- матит герпетиформный»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Карамова Арфеня Эдуардовна — заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Герпетиформный дерматит(dermatitis herpetiformis Duhring;болезнь Дю- ринга) — воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпани- ями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L13.0 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Герпетиформный дерматит (ГД) — редкий дерматоз,чаще встречающий- ся у жителей Северной Европы. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Северной Европе, в различных странах заболеваемость ГД колеблется от 0,4 до 3,5 слу- чая на 100 000 населения в год, распространенность — от 1,2 до 75,3 случая на 100 000 населения [1—8]. Обычно заболевание начинается в возрасте 30 — 40 лет, однако может раз- виться в детском и пожилом возрасте [9]. Мужчины болеют чаще женщин; со- отношение заболеваемости мужчин и женщин варьирует от 1,1:1 до 1,9:1 [10]. По данным официальных государственных статистических наблюдений, в 2014 году распространенность ГД в Российской Федерации составила 143 Дерматит герпетиформный 2,0 случая на 100 000 населения в возрасте 18 лет и старше, заболеваемость — 0,8 случая на 100 000 населения в возрасте 18 лет и старше [11]. Герпетиформный дерматит, как и глютенчувствительная энтеропатия (целиакия), ассоциирован с гаплотипами HLA-dQ2 и HLA-dQ8 [12]. При- мерно у 5% пациентов с глютеновой энтеропатией развивается ГД [13]. К потенциальным механизмам развития ГД при глютеновой энтеропатии относятся следующие: ■ после употребления и переваривания пищи, содержащей глютен, обра- зуется глиадин, который всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки; ■ глиадин дезаминируется тканевой трансглютаминазой в слизистой обо- лочке тонкой кишки, формируются ковалентные перекрестные связи между глиадином и трансглютаминазой; ■ дезаминированные пептиды глиадина связываются с молекулами HLA- dQ2 или HLA-dQ8 на антигенпрезентирующих клетках, где они распо- знаются Тh-лимфоцитами; ■ активированные Тh-лимфоциты вырабатывают провоспалительные ци- токины и матриксные металлопротеиназы, которые стимулируют повре- ждение слизистой оболочки кишки и продукцию В-клетками антител против тканевой трансглютаминазы; ■ развивается формирование иммунного ответа против эндогенного анти- гена или множественных эндогенных антигенов вследствие его/их экспо- зиции во время повреждения тканей и начинается продукция IgA-анти- тел, способных связываться с эпидермальной трансглютаминазой; ■ IgA-антитела к эпидермальной трансглютаминазе распространяются с кровотоком, достигают кожи и связываются с эпидермальной тран- сглютаминазой в сосочках дермы; ■ отложение иммунных комплексов в сосочках дермы стимулирует хемо- таксис нейтрофилов, которые вызывают протеолитическое расщепление базальной мембраны на уровне светлой пластинки, приводящее к фор- мированию суб эпидермальных пузырей [14]. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм ГД [9]: ■ буллезная; ■ герпесоподобная; ■ трихофитоидная; ■ строфулезная. Болезни кожи 144 Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Спонтанные ремиссии возможны у 10 — 25% больных. Для ГД характерны полиморфизм, группировка и симметричность высы- паний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных по- верхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом. Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряжен- ные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпите- лизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта на- блюдается редко. Общее состояние больных удовлетворительное. диаГноСтика Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и лабо- раторных данных. Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лаборатор- ных исследований [9, 14]: ■ исследование содержимого пузырей на эозинофилию; ■ гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из свеже- го очага поражения, содержащего полость (пузырь), позволяет выявить суб эпидермальное расположение полости, содержащей фибрин, нейтро- фильные и эозинофильные лейкоциты; ■ исследование биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить зернистые отложения иммуноглобулина класса А в со- сочковом слое дермы; ■ исследование сыворотки крови методом ИФА: — определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе в крови; — определение содержания IgA-антител к эндомизию в крови. Для оценки общего состояния больного и выявления ассоциированных с ГД заболеваний возможно проведение дополнительных исследований: ■ биопсии тонкой кишки (в редких случаях по рекомендации гастроэнте- ролога); ■ определения маркеров мальабсорбции (уровня железа, витамина В12, фо- лиевой кислоты в сыворотке крови); ■ скрининга на другие аутоиммуные заболевания: — определение содержания неспецифических антител в крови: антител к тиреопероксидазе (обнаруживаются приблизительно у 20% больных ГД) и к париетальным клеткам желудка (у 10—25% больных ГД), анти- нуклеарных антител; 145 Дерматит герпетиформный — тестирование для выявления заболеваний щитовидной железы (иссле- дование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтирони- на (Т3) в крови, общего тироксина (Т4) в сыворотке крови); — типирование на антигены гистосовместимости второго типа (HLA II): dQ2, dQ8. дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, линеарным IgA-дерматозом, многоформной эри- темой, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивни- цей у детей. Буллезный пемфигоид Левера отличается от герпетиформного дерматита отсутствием интенсивного зуда, группировки пузырей, локализацией высы- паний в складках тела. При исследовании биоптатов кожи больных буллез- ным пемфигоидом методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базаль- ной мембраны выявляются иммуноглобулины класса G. Вульгарная пузырчатка. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерные признаки — гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через 3—12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродол- жительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей — тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезнен- ные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влаж- ной поверхностью, имеют тенденцию к периферическому росту, возмож- на генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского — клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага пора- жения. Примногоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папула- ми могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего гла- за»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склон- Болезни кожи 146 ны к слиянию, образуя гирлянды, дуги. Высыпания появляются в течение 10—15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: не- домоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2—3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация. леЧение цели лечения ■ прекращение появления новых высыпаний; ■ эпителизация эрозий; ■ достижение и поддержание ремиссии; ■ повышение качества жизни больных. общие замечания по терапии Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разреше- нию кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-анти- тел к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе (С). Препаратом выбора для лечения больных ГД является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, осо- бенно гемолиза. Может также развиться тяжелый синдром гиперчувстви- тельности [15]. В случае возникновения нежелательных явлений во время терапии дапсо- ном или его неэффективности может назначаться сульфасалазин. На фоне терапии сульфасалазином могут отмечаться реакции гиперчувствительно- сти, гемолитическая анемия, протеинурия и кристаллурия. Для контроля нежелательных явлений терапии препаратом назначаются клинический анализ крови и общий анализ мочи, которые проводят перед началом те- рапии и ежемесячно первые 3 месяца, далее — 1 раз в 6 месяцев. Наиболее частые нежелательные явления терапии сульфасалазином — тошнота, рвота и отсутствие аппетита — предотвращаются назначением кишечнораствори- мых форм препарата. Системные глюкокортикостероидные препараты малоэффективны. диета (B) Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащие йод (морепродукты, фейхоа, хурму и др.). Безглютеновая диета приводит к регрессу высыпаний через 1—2 года, од- нако герпетиформный дерматит неизменно рецидивирует в течение 12 не- дель после повторного поступления глютена с пищей, в связи с чем пациен- ты должны пожизненно придерживаться диеты. Только у 10—20% больных развивается иммунная толерантность и появляется возможность придержи- ваться обычной диеты после нескольких лет строгой безглютеновой диеты; 147 Дерматит герпетиформный это наиболее часто наблюдается в случаях начала заболевания в детском воз- расте и у пациентов, получавших дапсон. Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного вре- мени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симпто- мов энтеропатии/мальабсорбции [15]. Схемы терапии Системная терапия ■ дапсон (С) 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1—2 лет (до наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты) [15] или ■ сульфасалазин(С) перорально в дозе 1 — 2 г в сутки [15]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в пока- зания к применению препарата. Антигистаминные препараты (d) Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, че- редуясь при необходимости каждые 10 дней [16, 17]: ■ клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, или ■ хлоропирамин 25 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней, или ■ лоратадин10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней, или ■ мебгидролин 50—200 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней. При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистамин- ных препаратов: ■ клемастин 2 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней, или ■ хлоропирамин 20—40 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней. наружная терапия Глюкокортикостероидные препараты (D) Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения [15]: ■ клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки, или ■ триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки, или ■ бетаметазон 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки. Болезни кожи 148 Обработка пузырей и эрозий (D) [9] Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красите- лей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими глю- кокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий. особые ситуации Лечение детей Рекомендуемая дозировка дапсона у детей — 2 мг на кг массы тела в сутки [16]. показания к госпитализации ■ отсутствие эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях; ■ появление новых высыпаний; ■ наличие вторичного инфицирования в очагах поражения. требования к результатам лечения ■ регресс высыпаний; ■ эпителизация эрозий; ■ исчезновение зуда. тактика при отсутствии эффекта от лечения В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150— 200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфаса- лазином перорально. профилактика Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой ди- еты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией). литература 1. Reunala T., Lokki J. dermatitis herpetiformis in Finland. Acta derm Vene- reol 1978; 58: 505—510. 2. Mobacken H., Kastrup W., Nilsson L. A. Incidence and prevalence of dermati- tis herpetiformis in western Sweden. Acta derm Venereol 1984; 64: 400—404. 3. Salmi T. T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J der- matol 2011; 165: 354—359. |