Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
клаССификациЯ Согласно рекомендациям Третьего международного согласительно- го совещания по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза (2008 г.) и их пересмотру в 2014 году различают 4 основных типа и 6 субтипов врожденного буллезного эпидермолиза, объединенных одним общим при- знаком — механической слабостью или хрупкостью эпителиальных структур кожи [5, 6] (табл. 2). Внутри основных субтипов выделено около 30 клиниче- ских форм заболевания. В классификации врожденного буллезного эпидер- молиза также учитываются уровни кожного покрова, в которых образуются пузыри. К основным типам ВБЭ относят простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ), дистрофический буллез- ный эпидермолиз (ДБЭ) и синдром Киндлер. 125 Врожденный бу ллезный эпидермолиз Таблица 2 Классификация врожденного буллезного эпидермолиза [5—7] Тип врожденного буллезного эпидермолиза Основные группы Уровень образования пузыря Клинические формы (подтипы) врожденного буллезного эпидермолиза Простой буллезный эпидермолиз Супраба- зальный ПБЭ Интраэпидер- мальный Синдром отслаивания кожи на конечностях Поверхностный ПБЭ Акантолитический ПБЭ Синдромы хрупкости кожи: Десмоплакина дефицит Плакоглобина дефицит Плакофилина дефицит Базальный ПБЭ Локализованный ПБЭ Тяжелый генерализованный ПБЭ Среднетяжелый генерализо- ванный ПБЭ ПБЭ с пятнистой пигмента- цией ПБЭ кольцевидный мигри- рующий ПБЭ аутосомно-рецессивный с вовлечением кератина 14 ПБЭ с мышечной дистро- фией ПБЭ с атрезией пилоруса ПБЭ Огна ПБЭ аутосомно-рецессив- ный с дефицитом антигена 1 буллезного пемфигоида ПБЭ аутосомно-рецессивный с дефицитом экзофиллина 5 Болезни кожи 126 Тип врожденного буллезного эпидермолиза Основные группы Уровень образования пузыря Клинические формы (подтипы) врожденного буллезного эпидермолиза Пограничный буллезный эпидермолиз Генерали- зованный ПогрБЭ В светлой пластинке базальной мембраны эпидермиса (intralamina lucida) ПогрБЭ генерализованный тяжелый ПогрБЭ генерализованный среднетяжелый ПогрБЭ с атрезией пилоруса ПогрБЭ с поздней манифес- тацией ПогрБЭ с вовлечением дыха- тельной и почечной систем Локали- зованный ПогрБЭ ПогрБЭ локализованный ПогрБЭ инверсный ЛОК-синдром (ларинго- онихо-кожный) Дистрофиче- ский буллезный эпидермолиз Доминан- тный ДБЭ Под плотной пластинкой базальной мембраны эпидермиса (sublamina densa) ДДБЭ генерализованный ДДБЭ акральный ДДБЭ претибиальный ДДБЭ пруригинозный ДДБЭ с поражением только ногтей ДДБЭ, буллезный дермолиз новорожденных Рецессив- ный ДБЭ РДБЭ тяжелый генерализо- ванный РДБЭ генерализованный среднетяжелый РДБЭ инверсный РДБЭ локализованный РДБЭ претибиальный РДБЭ пруригинозный РДБЭ центростремительный РДБЭ, буллезный дермолиз новорожденных Синдром Киндлер — На разных уровнях эпидермиса — Сокращения: ВБЭ — врожденный буллезный эпидермолиз, ПБЭ — простой буллезный эпидермолиз, ПогрБЭ — пограничный буллезный эпидермолиз, ДБЭ — дистрофический буллезный эпидермолиз, ДДБЭ — доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз, РДБЭ — рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз. Окончание табл. 2 127 Врожденный бу ллезный эпидермолиз клиниЧеСкаЯ картина Основным клиническим признаком любой формы (подтипа) ВБЭ явля- ется появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех подтипов простого БЭ характерны полушаровидные, напряженные, цели- ком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травмирования. При пограничных и дистрофических подтипах пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множе- ственные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблю- даться при любых подтипах заболевания, единичные — преимущественно при простых подтипах. Образование милиумов на коже присуще любому подтипу ВБЭ, пигментные невусы характерны для рецессивных дистрофи- ческих подтипов. При всех пограничных и дистрофических подтипах на- блюдается длительное заживление эрозий. простой буллезный эпидермолиз тяжелый генерализованный (кебнера) Заболевание начинается с рождения или первых месяцев жизни с появ- ления множественных генерализованных пузырей. Первые пузыри возни- кают, как правило, на стопах, реже — на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах. Наиболее выраженные клинические проявления заболева- ния регистрируются в возрастном периоде до 1 года, в дальнейшем кожный процесс стабилизируется, его ухудшение наблюдается летом, значительное улучшение — в зимнее время года. В раннем детском возрасте у больных по- являются гиперкератотические участки на подошвах и гипергидроз ладоней и подошв, сохраняющиеся и во взрослом возрасте. В период полового созре- вания и климакса наблюдается улучшение кожного процесса. простой буллезный эпидермолиз локализованный (вебера — коккейна) Первое появление пузырей наблюдается, как правило, на стопах и ассо- циировано с началом ходьбы, но может возникать и раньше. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с трав- мированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиу- мов. Прогрессирование заболевания наблюдается до 4—5-летнего возраста, в дальнейшем регистрируется постепенное улучшение кожного процесса. Гиперкератоз подошв развивается до 10-летнего возраста, во время полово- го созревания появляются или усиливаются гипергидроз и утолщение ног- тей на стопах. Болезни кожи 128 простой герпетиформный буллезный эпидермолиз (доулинг — меара) Множественные генерализованные пузыри на коже и слизистой оболоч- ке полости рта появляются с рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3—6-месяч- ного возраста больного. Прогрессирование заболевания наблюдается в воз- растной период до 1 года, затем характерны стабилизация процесса и посте- пенное улучшение вплоть до полного прекращения появления пузырей или редкого их появления в связи с механической травмой. Часто происходит заполнение пузырей гнойным содержимым и образование слоистых жел- то-коричневых корочек. После разрешения высыпаний на коже выявляется стойкая пигментация. С 2-летнего возраста у больного становится отчетли- вой сезонность обострений — ухудшение летом и улучшение зимой, у неко- торых больных регистрируется разрешение высыпаний во время лихорадки. Гиперкератоз на подошвах и изменения ногтей развиваются с первых лет жизни. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, го- ловокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может воз- никнуть базальноклеточный рак кожи. пограничный генерализованный тяжелый врожденный буллезный эпидермолиз (летальный Герлитца) Заболевание характеризуется появлением и распространением вялых множественных быстро вскрывающихся пузырей на коже и слизистых обо- лочках, образованием грануляций вокруг ногтей и рта, появляющихся при рождении (у большей части больных) или в первые дни жизни. Нередко при рождении наблюдаются аплазия кожи, охриплость голоса, деформации ног- тей или анонихия. После прорезывания зубов заметна гипоплазия эмали. Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при лока- лизации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и ан- килоглоссии. Также нередко наблюдаются эрозии и помутнение роговицы, сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых лиц — плоскоклеточный рак кожи. К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже — гастроэнтерит, пневмо- ния, сепсис. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыха- тельной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, су- жения пищевода, аномалий мочеполовой системы, стриктур уретры, стено- за гортани, затруднения дыхания, анемии. 129 Врожденный бу ллезный эпидермолиз пограничный буллезный эпидермолиз генерализованный среднетяжелый (не-Герлитца) Начальные симптомы заболевания аналогичны таковым при тяжелом генерализованном ПогрБЭ. Пузырные высыпания располагаются преиму- щественно на кистях и стопах. В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Так же как и при тяжелой форме заболевания, нередко выявляются рубцовые сращения век, постепенная утрата ногтей, запоры, стриктуры уретры и влагалища, сужение наружного отверстия мо- чеиспускательного канала, позднее половое развитие, боли в сердце, кар- диомиопатия, аритмии, низкие рост и вес, высокий голос, пищеводный рефлюкс, почечная недостаточность, миалгии, артралгии, остеопороз. От- личительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов ДБЭ является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней. пограничный буллезный эпидермолиз с поздней манифестацией Пузыри и эрозии появляются на кистях и стопах, реже — на локтях, ко- ленях и слизистой полости рта, не с рождения, а в детском или молодом возрасте. Ногти дистрофичны или отсутствуют, наблюдается гипергидроз, несовершенный амелогенез (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атро- фия кожи. доминантный дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз Лишь у небольшого числа пациентов пузыри на коже и слизистой оболоч- ке полости рта появляются с рождения, у большинства — с первого месяца жизни. Пузыри, как правило, располагаются в местах давления и трения, но могут появляться и спонтанно на любых участках кожи, чаще — в акральных зонах. Со второго года спонтанного возникновения пузырей не происходит, а к 4—5-летнему возрасту жизни больного пузыри появляются только после заметной травмы (падение, ушибы, трение, расчесы) и повторно распола- гаются на рубцах в местах заживления предшествующих эрозий, как пра- вило, на локтях, лодыжках, коленях, шее. Появление высыпаний на слизи- стой оболочке полости рта становится редким или полностью прекращается к 9—10-му году жизни. Состояние кожи стабилизируется в периоде полового созревания и остается неизменным в последующие годы. В единичных слу- чаях появление пузырей прекращается к 12—13 годам. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возник- новения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся неболь- шими по размеру (микронихия), серовато-желтого цвета, утолщенными. Болезни кожи 130 С возрастом поражение ногтей прогрессирует. Беловатые участки шагрене- вой кожи в виде папул и бляшек на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице у некоторых пациентов заметны после 10—16 лет. К некожным проявлениям заболевания относятся: дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины. рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный буллезный эпидермолиз (аллопо — Сименса) Заболевание начинается с рождения (многие пациенты рождаются с отсут- ствием эпидермиса на руках и/или ногах), реже — с первых дней жизни. На коже появляются множественные вялые пузыри и эрозии, быстро увеличи- вающиеся в размерах. Симптом Никольского — резко положительный. На- иболее тяжело заболевание протекает в первые годы жизни. Характерно мед- ленное заживление эрозий — от 30 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев разви- ваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует ро- сту и развитию кистей и стоп, затрудняет самообслуживание, передвижение. В период полового созревания отмечается стабилизация кожных проявлений. С первых дней жизни наблюдается поражение слизистых оболочек: за- живление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микросто- мии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, сглаживанием сосочков языка, своеобразным дефектом речи; заживление эрозий в глотке и пищеводе — развитием дисфагии, стриктур и стеноза пищевода, пищевод- ного рефлюкса; заживление эрозий в прямой кишке — сужением анального отверстия с затруднением дефекации. Эрозии на слизистой оболочке глаз развиваются не у всех больных, с возрастом частота эпизодов эрозирования уменьшается, заживление эрозий происходит с облачковидным помутнени- ем роговицы и сращением век. У больных наблюдаются кариес и аномалии расположения зубов, ча- стичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недо- статочность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз; сгибательные контрактуры пальцев приводят к де- формациям кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдают- ся у всех больных. Дети отстают в психомоторном, физическом и половом развитии. В подростковом возрасте умственное развитие выравнивается, но сохраняются крайняя истощенность, низкие рост и вес больных, сниженная подвижность, после пубертатного возраста рост волос на теле отсутствует. В третьем-четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах. 131 Врожденный бу ллезный эпидермолиз рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз инверсный Пузыри на коже и слизистой оболочке появляются с первой недели жизни, с 2—6-летнего возраста высыпания локализуются преимущественно в склад- ках, на проксимальных отделах конечностей, шее и туловище. У взрослых лиц поражение кожи менее обширно, наблюдается преимущественно в складках и завершается рубцеванием, ограничивающим движения. С возрастом разви- вается диффузная алопеция вплоть до полного облысения. Эрозии в полости рта заживают с рубцеванием, обусловливая микростомию и анкилоглоссию. Поражение слизистых оболочек с возрастом прогрессирует: наблюдаются постоянная дисфагия, стриктуры пищевода, диарея или запоры, нарушения мочеиспускания, эрозии и помутнение роговицы, сращение век. Снижается слух, что связано с сужением слухового прохода. Отмечаются позднее половое развитие, отсутствие роста волос на теле после пубертатного возраста, разви- тие стриктур влагалища. Поражение кистей и стоп минимально, хотя часть ногтей утрачивается в детском возрасте. В третьем-четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах. дистрофический буллезный эпидермолиз пруригинозный Заболевание выявляется с рождения или с раннего детского возраста, характеризуется умеренно выраженным образованием пузырей, преиму- щественно в акральных зонах, после заживления эрозий остается рубцовая атрофия кожи. У взрослых лиц на голенях образуются лихеноидные папулы и бляшки, наблюдается ониходистрофия. Исключительно сильный зуд про- воцирует появление пузырей, экскориаций, милиумов. Синдром киндлер Типичные клинические проявления синдрома Киндлер развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием контрактур, псев- досиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессирующую пой- килодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно- кишечного и уро генитального тракта в виде сужения пищевода, патологию зубо-челюстной системы (нарушение прорезывания зубов, кариес, пери- одонтит, структурную слабость десен и/или их опухание, постепенную по- терю зубов вплоть до полной адентии). Нередко наблюдаются дистрофия ногтевых пластинок (истончение, изогнутость, дорсальный птеригиум), эк- тропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампу- тации), лейкокератоз губ, плоскоклеточный рак кожи, нарушение потоотде- ления (ангидроз или гипогидроз), скелетные аномалии. Другие подтипы ВБЭ встречаются крайне редко. Болезни кожи 132 осложнения врожденного буллезного эпидермолиза Наиболее опасным осложнением РДБЭ и ПогрБЭ Герлитца является плоскоклеточный рак кожи. В большинстве случаев новообразования кожи появляются на облучаемых солнцем (голова, шея, тыл кистей) и наиболее часто травмируемых частях тела (нижние конечности, особенно зона коле- ней). Новообразования агрессивны и быстро метастазируют. диаГноСтика Диагностика врожденного буллезного эпидермолиза основана на анализе данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабора- торных исследований. Гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из очага пора- жения со свежим пузырем, выявляет субэпидермальную полость, но не по- зволяет диагностировать тип заболевания. Для установления типа вро- жденного буллезного эпидермолиза необходимо проведение исследований методом непрямой иммунофлюоресценции или трансмиссионной элек- тронной микроскопии. В пренатальной диагностике ВБЭ ключевую роль играет генетический анализ. Исследование биоптатов кожи больных ВБЭ с помощью непрямой ре- акции иммунофлюоресценции (нРИФ) используется для определения в зоне дермо-эпидермального соединения экспрессии структурных белков кожи. Устанавливают их присутствие, снижение или отсутствие их экспрессии. Методом нРИФ определяют также уровень образования пузыря (внутри- эпидермально, внутри светлой пластинки базальной мембраны, под плотной пластинкой базальной мембраны). Диагностическое значение имеют выяв- ление дефицитного белка и определение уровня формирования пузыря. Для проведения исследований методом нРИФ требуется получение биоп- тата кожи со свежим, существующим не более 24 часов пузырем. Биопсию проводят на границе видимо здоровой кожи и свежего пузыря или в зоне трения (через 30 минут после его прекращения). При необходимости для установления субтипа ВБЭ может быть проведено исследование методом трансмиссионной электронной микроскопии, которое по- зволяет определить уровень образования пузыря и обнаружить ультраструк- турные изменения в коже больных ВБЭ. С помощью трансмиссионной электронной микроскопии возможно оценить состояние таких клеточных и внутриклеточных структур, как десмосомы, полудесмосомы, кератиновые филаменты, крепящие (якорные) филаменты, крепящие (якорные) фибрил- лы, которые при различных клинических формах НБЭ могут отсутствовать, содержаться в коже в недостаточном количестве, иметь дефектную структуру. Для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных пора- жений, а также осложнений ВБЭ могут потребоваться консультации терапев- та, гастроэнтеролога, гематолога, кардиолога, хирурга, уролога, гинеколога, стоматолога, офтальмолога, оториноларинголога, онколога. |