Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (А) [2, 19, 20] ■ пентоксифиллин 100 мг перорально 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев. Антикоагулянты (D) [2] ■ надропарин кальция подкожно по 0,3 мл 2 раза в сутки № 10—14 (2). Дезинтоксикационная терапия (D) [2] Заменители плазмы и других компонентов крови ■ декстран 200—400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки № 7—10. Наружно Глюкокортикостероиды ■ бетаметазон + гентамицин крем или мазь 1—2 раз в сутки до наступления клинического улучшения или ■ клиохинол + флуметазон мазь наносить на очаги поражения 2 раза в сут- ки до наступления клинического улучшения, длительность применения не должна превышать 2 недели. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции ■ троксерутин 2% гель 2 раза в сутки. особые ситуации Терапия больных васкулитами во время беременности назначается с уче- том ограничений, прописанных в инструкции к лекарственным препаратам. показания к госпитализации ■ васкулиты, ограниченные кожей, II степени активности; ■ васкулиты, ограниченные кожей, I степени активности в прогрессиру- ющую стадию при отсутствии эффекта от проводимого в амбулаторных условиях лечения; ■ наличие вторичной инфекции в очагах поражения, не купируемой в ам- булаторных условиях. требования к результатам лечения Регресс высыпаний. 101 Васку литы, ограниченные кожей профилактика В качестве профилактических мер следует исключать факторы риска (пе- реохлаждение, физическое и нервное перенапряжение, длительная ходьба, ушибы). Больным рекомендуют придерживаться здорового образа жизни. После проведенного лечения показано санаторно-курортное лечение с использованием серных, углекислых и радоновых ванн для закрепления полученных результатов. литература 1. Watts et al. Epidemiology of cutaneous vasculitis. J Rheumatol 1998; 25 (5): 920—947. 2. Иванов О. Л. Справочник кожные и венерические болезни. М.: Меди- цина, 2007. 3. Millikan L. E., Flynn T. C. Infectious etiologies of cutaneous vasculitis. Clin dermatol 1999; 17: 509—514. 4. Глухов А. И., Гордеев С. А., Силуянова С. Н. и др. Исследование вирус- ной этиологии ангиитов кожи. Вопр биол мед фармацевт химии 1999; 1: 27—30. 5. Tervaert J. W., Popa E. R., Bos N. A. The role of superantigens in vasculitis. Curr Opin Rheum 1999; 11: 24—33. 6. Witort-Serraglini E, del Rosso M, Lotti T. M. et al. Endothelial injuries in vasculitides. Clin derm 1999; 17: 587—590. 7. Кулага В. В., Белостоцкая Е. С. Иммунологические нарушения при ва- скулитах кожи и методы их коррекции // Восьмой Всесоюзн. съезд дер- матовенерологов. М., 1985. С. 122—123. 8. Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н. П. Васкулиты и васкулопа- тии. Ярославль: Верхняя Волга, 1999. С. 479—515. 9. Col Rajesh Verma, Lt Col Biju Vasudevan, Lt Col Vijendran Pragasam. Severe cutaneous adverse drug reactions. Medical Journal Armed Forces 2013; 69: 375—383. 10. Ryan T. J., Wilkinson d. S. Cutaneus Vasculitis: angiitis. // Textbook of dermatology, 4th ed. 1988. Vol. 2. P. 1121—1185. 11. Фицпатрик Т. и др. Дерматология. Атлас-справочник. М., 1999. С. 376— 399. 12. Кулага В. В., Романенко И. М. Васкулиты кожи. 2-е изд., перераб. и доп. Киев: Здоровье, 1984. 184 с. 13. Carlson J. A., Cavaliere L. F., Grant-Kels J. M. Cutaneous vasculitis: diagnosis and management. Clin dermatol 2006; 24 (5): 414—429. Болезни кожи 102 14. Fiorentino d. F. Cutaneous vasculitis. J Am Acad dermatol 2003; 48 (3): 311—340. 15. Lopez L. R., davis K. C., Kohler P. F. The hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome: therapeutic response to hydroxychloroquine. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 600—603. 16. Lopez L. R., davis K. C., Kohler P. F., Schocket A. L. The hypocomplemen- temic urticarial-vasculitis syndrome: therapeutic response to hydroxychloro- quine. J Allergy Clin Immunol 1984; 73 (5 Pt 1): 600—603. 17. Callen J. P., Spencer L. V., Burruss J. B., Holtman J. Azathioprine. An effec- tive, corticosteroid-sparing therapy for patients with recalcitrant cutaneous lupus erythematosus or with recalcitrant cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Arch dermatol 1991; 127 (4): 515—522. 18. Heurkens A. H., Westedt M. L., Breedveld F. C. Prednisone plus azathioprine treatment in patients with rheumatoid arthritis complicated by vasculitis. Arch Intern Med 1991; 151 (11): 2249—2254. 19. Nürnberg W., Grabbe J., Czarnetzki M. Synergistic effects of pentoxifylline and dapsone in leukocytoclastic vasculitis. Lancet 1994; 343: 491. 20. Wahba-Yahav A. V. Chronic leukocytoclastic vasculitis associated with polycy- themia vera: effective control with pentoxifylline. J Am Acad dermatol 1992; 26 (6): 1006—1007. 103 Вирусные бородавки вируСные Бородавки Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Вирус- ные бородавки»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Го- сударственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Мин- здрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Нечаева Ирина Анатольевна — врач-дерматовенеролог Консультативно- диагностического центра ФГБУ «Государственный научный центр дерма- товенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Вирусные бородавки (verrucae) — доброкачественное пролиферативное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое вирусами папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением эпидермальных ново- образований. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В07 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Возбудитель заболевания — вирус папилломы человека (ВПЧ), относится к ДНК-содержащим вирусам семейства папававирусов (Papavaviridae). В настоящее время идентифицировано и охарактеризовано около 200 генотипов ВПЧ, инфицирующих человека, млекопитающих и птиц; из них к родам, представители которых инфицируют человека, относят- ся alpha-, beta-, gamma-, mu- и nupapillomavirus. Наиболее частыми причи- нами возникновения вирусных бородавок являются ВПЧ 2, 27 и 57 типов (alрhapapillomavirus), 4 типа (gammapapillomavirus) и 1 типа (mupapillomavirus). Реже выявляются ВПЧ 3, 7, 10 и 28 типов (alphapapillomavirus), ВПЧ 65, 88 и 95 типов (gammapapillomavirus) и ВПЧ 41 типа (nupapillomavirus). Вирусы папилломы человека обладают тканевой специфичностью — спо- собностью определенных типов ВПЧ поражать свойственную для их лока- Болезни кожи 104 лизации ткань. Как правило, ВПЧ 1, 2 и 4 типов выявляются при подошвен- ных бородавках; ВПЧ 2, 4, 26, 27, 29, 57 типов — при вульгарных бородавках; ВПЧ 3, 10, 28, 49 типов — при плоских бородавках; ВПЧ 7 типа — при «бо- родавках мясников»; ВПЧ 13 и 32 типов — при фокальной эпителиальной гиперплазии; ВПЧ 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 типов — при верруциформной эпидермодисплазии; ВПЧ 60 типа — при кистозных бородавках. Вирусные бородавки являются достаточно распространенной патологией кожи и слизистых оболочек как у детей, так и у взрослых лиц. По наблю- дениям ряда авторов, клинические проявления папилломавирусной инфек- ции кожи наблюдаются у 3—9% детей и подростков и у 28—30% взрослых лиц. Достоверной корреляционной зависимости между частотой встречае- мости данной патологии и расовой или гендерной принадлежностью не на- блюдается. Около 38—42% людей являются носителями ВПЧ на видимо здо- ровой коже. Передача вируса может происходить контактно-бытовым путем, при ауто- или гетероинокуляции в местах повреждения эпителиальной ткани. Риск инфицирования ВПЧ зависит от ряда факторов, таких как локализация оча- гов поражения, количественные показатели ВПЧ (вирусная нагрузка), сте- пень и характер контакта, состояние общего и локального иммунного стату- са. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожных покровов. В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время в латентном состоянии. При наличии благоприятных факторов начинается процесс репликации вирусов папилломы человека в эпителии, что приводит к нарушению дифференцировки клеток и формированию морфологически измененных тканей. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина В зависимости от особенностей клинической картины заболевания выде- ляют следующие виды кожных поражений: ■ вульгарные бородавки; ■ ладонно-подошвенные бородавки; ■ мозаичные бородавки; ■ кистозные бородавки; ■ плоские бородавки; ■ нитевидные бородавки; ■ «бородавки мясников»; ■ фокальную эпителиальную гиперплазию; ■ верруциформную эпидермодисплазию. 105 Вирусные бородавки Субъективные симптомы: ■ наличие одиночных или множественных образований в виде папул на коже и/или слизистых оболочках; ■ болезненность при компрессии в местах локализации бородавок; ■ деформация ногтевых пластинок при формировании разрастаний в зоне околоногтевых валиков; ■ деформация стопы при массивном поражении кожи подошвы и выра- женном болевом синдроме. Объективные симптомы: ■ вульгарные бородавки : множественные безболезненные папулы диаметром 0,2—0,5 см, покрытые папилломатозными разрастаниями и локализую- щиеся преимущественно на тыле кистей и стоп; ■ ладонно-подошвенные бородавки : плотные болезненные округлые папулы и бляшки, локализующиеся на коже подошв стоп и/или ладонной поверх- ности кистей на одном уровне с неизмененной кожей, имеющие зернистую поверхность, покрытую гиперкератотическими наслоениями; в центре образований нередко наблюдаются черно-коричневые точки затромбиро- ванных капилляров, повреждение которых приводит к кровотечению; ■ мозаичные бородавки : диффузные очаги гиперкератоза, локализующиеся на коже ладоней и подошв, чаще в области переднего отдела стопы, не- редко покрытые глубокими трещинами; ■ кистозные бородавки : образования в виде мягкого узла с гиперкератозом и трещинами на поверхности, при вскрытии которого выделяется бело- желтое творожистое содержимое; локализуются на давящей поверхности подошвы; ■ плоские бородавки : мелкие множественные папулы цвета нормальной кожи, локализующиеся преимущественно на тыле кистей, предплечий, лице и слизистых оболочках; ■ нитевидные бородавки : тонкие роговые выросты, локализующиеся, как правило, вокруг рта, носа и глаз; ■ «бородавки мясников» : гипертрофические бородавчатые разрастания цве- та нормальной кожи, напоминающие цветную капусту и локализующие- ся на тыле кистей и пальцах у людей, имеющих профессиональный кон- такт с мясом; ■ фокальная эпидермальная гиперплазия: множественные светлые или блед- но-розовые куполообразные папулы размером 0,1—0,5 см, сливающиеся в бляшки и локализующиеся на красной кайме губ с переходом на слизи- стую оболочку полости рта, десен и языка; встречаются исключительно у лиц индейского происхождения; ■ верруциформная эпидермодисплазия — аутосомно-рецессивно наследуе- мое заболевание, характеризующееся множественными пигментными пятнами и бородавками главным образом плоского типа, которые имеют тенденцию к слиянию и распространяются по всей поверхности тыла ки- стей, предплечий, голеней, лица. Болезни кожи 106 диаГноСтика Диагноз вирусных бородавок базируется на основании клинической кар- тины и анамнестических данных, указывающих на развитие приобретенных медленно увеличивающихся в размерах и/или количестве папул. Для подтверждения диагноза может использоваться гистологическое ис- следование. В связи с применением в терапии деструктивных методов дополнительно рекомендуется проведение серологического исследования на сифилис, ге- патиты, ВИЧ. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика вульгарных бородавок проводится с контагиозным моллюском, эпидермальным бородавчатым невусом, а в случае единичного образования на тыле конечностей — с базальноклеточ- ным раком кожи. Контагиозный моллюск чаще располагается на туловище и половых орга- нах и редко — на тыле кистей и стоп. Элементы имеют полушаровидную форму с вдавлением на поверхности, при надавливании на них с боков вы- деляется белесоватая кашицеобразная масса. Эпидермальный бородавчатый невус , в отличие от простых бородавок чаще бывает одиночным и существует, как правило, с рождения или первых лет жизни; невус значительно возвышается над уровнем кожи, имеет коричне- вый цвет и зачастую покрыт волосами. Базалиома, как правило, развивается у лиц пожилого возраста, имеет ин- фильтрированное основание, по периферии элемента — типичный пери- ферический валик из узелковых элементов (жемчужины), а в центральной части — зону западения, покрытую корочкой, после удаления которой обра- зуется поверхностное слегка кровоточащее изъязвление. Ладонно-подошвенные бородавки следует отличать от кератодермии ла- доней и подошв при болезни Рейтера, ладонно-подошвенных сифилидов, а также омозолелостей. Кератодермия ладоней и подошв отличается большим размером, кони- ческой формой, наличием воспаления вокруг наслоившихся роговых масс, отсутствием в центре очага черно-коричневых точек затромбированных ка- пилляров. Ладонно-подошвенные сифилиды обычно множественные, безболезнен- ные, имеют по периферии зону отслаивающегося эпидермиса (воротничок Биетта), подтвержадются положительными серологическими реакциями на сифилис. Мозоль имеет папиллярный рисунок. Давление на бородавку в направле- нии формирования кожной складки часто вызывает болезненность, в то вре- мя как мозоли бывают болезненными только при вертикальном давлении. 107 Вирусные бородавки Дифференциальную диагностику плоских бородавок проводят с сирин- гомой, ангиокератомой Мибелли, красным плоским лишаем, гиперплазией сальных желез. Сирингома проявляется множественными высыпаниями и узелками полу- шаровидной формы, локализующимися на нижнем веке, у внутреннего угла глаза, на шее, передней поверхности грудной клетки; наблюдается преиму- щественно у женщин. При ангиокератоме Мибелли цвет элементов темно-красный, гистологи- чески обнаруживается резкое расширение капилляров. Папулы красного плоского лишая можно диффернцировать по цвету, по- лигональной форме, сетке Уикхема и возможной локализации на слизистой оболочке щек. леЧение цели лечения ■ деструкция вирусных бородавок; ■ улучшение качества жизни пациентов. общие замечания по терапии Показанием к проведению лечения является наличие клинических про- явлений вирусных бородавок. Ведущим направлением в лечении вирусных бородавок является деструк- тивная терапия. Данная методика является приоритетной, несмотря на то что ее эффективность составляет 50—80%, а вероятность развития рецидива после регенерации тканей остается весьма высокой. Высокий риск рецидивирова- ния отмечается при распространенных бородавках (площадью более 2 см 2 ), при подошвенных бородавках, при бородавках с околоногтевой локализацией. При выборе метода терапии необходимо учитывать локализацию и пло- щадь очагов поражения. показания к госпитализации Отсутствуют. методы деструкции вирусных бородавок Физические методы 1. Электрокоагуляция (В) [1—2] Вирусные бородавки методом электрокоагуляции удаляют послойно. Воздействие электротоком проводят путем легкого контакта игольчатого наконечника электрода с поверхностью образования. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. Болезни кожи 108 2. Криодеструкция (В) [3—6] Замораживание патологического образования производится с помо- щью жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода. С целью деструкции используют насадки круглой формы с гладкой контактной поверхностью. Охлажденный криозонд помещают перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимают к ней. Экспозиция составляет 1—5 мин. При де- струкции плоских и вульгарных бородавок применяется одноцикловой метод, подошвенных бородавок — метод «олимпийских колец» и двухци- кловой метод. Повторное криовоздействие проводят при необходимости через 7—10 дней. 3. Лазерная деструкция (В) [7—14] Бородавки удаляют послойно. Воздействие осуществляют контактным способом сканирующими движениями световода в непрерывном режиме работы аппарата с экспозицией от 2—5 секунд до 2—3 минут в зависимости от размера бородавки. Образовавшийся в процессе лазерной абляции струп иссекают ножницами, затем дно раны вторично облучают лазером. После облучения разрушенные ткани удаляют марлевым тампоном, смоченным спиртовым раствором или раствором перекиси водорода. Пациенту реко- мендуется обрабатывать раневую поверхность растворами анилиновых кра- сителей (бриллиантового зеленого, фукорцина) 2—4 раза в сутки, избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельно удалять струп до окончания процесса заживления. Деструкцию проводят под мест- ной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. 4. Радиохирургическая деструкция (С) [15, 16] Метод основан на генерации электромагнитной волны различных частот в диапазоне от 100 кГц до 105 МГц. Радиоволна большой мощности прохо- дит от рабочего электрода через ткань, вызывая незначительный разогрев в месте касания рабочего электрода, при этом происходит разрыв или рас- сечение ткани без механического усилия или коагуляции. Деструкцию про- водят под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. |