Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
117 Витилиго немедикаментозная терапия 1. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (A) Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наи более эффективных методов лечения витилиго. В рандомизированном исследовании показана эффективность моно- терапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процент репигментации в очагах витилиго составил 42,9%, на контрольных участ- ках — 3,3% (А) [15]. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по срав- нению с ПУВА-терапией (А) [16]. Облучения начинают с дозы 0,1—0,25 Дж/см 2 , процедуры проводят с ре- жимом 2—3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую проце- дуру разовую дозу увеличивают на 5—20% до появления слабой или умерен- но выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5—20%. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более. 2. Широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (син. селек- тивная фототерапия, длина волны 280—320 нм) (С) Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолно- вым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% пло- щади поражения) в 57,1% случаев (С) [17]. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению ак- тивности течения заболевания (С) [18]. Облучения начинают с дозы, равной 0,01—0,025 Дж/см 2 или составля- ющей 25—30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2—4 процедуры на 1/4—1/3 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см 2 . Процеду- ры проводят с режимом 2—3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более. 3. Лечение ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм (A) При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным ла- зерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдалась в 85% очагов поражения (A) [19]. Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20]. Болезни кожи 118 Минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минималь- ной эритемной дозе (100 мДж/см 2 ), регистрируемой у больных с I фототипом кожи, в связи с чем облучения начинают с дозы, равной 50—100 мДж/см 2 . При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин на- чальная доза облучения составляет 50 мДж/см 2 (0,5 минимальной эритемной дозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях ле- чение начинают с разовой дозы 100 мДж/см 2 (1 минимальная эритемная доза). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25—100 мДж/см 2 (0,25—1 ми- нимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25—50 мДж/см 2 (0,25—0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более. 4. Лечение ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм (A) В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена бо- лее высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохромати- ческим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более 75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5 и 6% очагов витилиго (A) [21]. При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго уль- трафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиоле- товым эксимерным лазером статистически значимых различий не выяв- лено (A) [22]. В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05—0,2 Дж/см 2 (50—70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облу- чения увеличивают каждую процедуру или через 1—2 процедуры на 0,05— 0,1 Дж/см 2 (на 10—40% минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или бо- лезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс на- значают от 20 до 60 процедур и более. 5. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора (A) Результаты рандомизированных контролируемых исследований свиде- тельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго (A) [16, 23]. Однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количест- вом побочных эффектов. ■ Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320—400 нм) 119 Витилиго или ■ метоксален 20 мг (2 капсулы) перорально однократно за 2—4 часа до об- лучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320— 400 нм). Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25—50% от минималь- ной фототоксической дозы, или c 0,1—0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2—3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10—20% или на 0,2—0,5 Дж/см 2 . При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения — 5 Дж/см 2 ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15— 25 процедур с интервалом 1—3 месяца, или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур и более. Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития катаракты и рака кожи. Нередко ПУВА-терапия приводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей. особые ситуации Лечение беременных Лечение витилиго у беременных не рекомендуется. Лечение детей У детей, больных витилиго, первой линией терапии являются топические глюкокортикостероидные препараты. В связи с отсутствием данных о безопасности и отдаленных последст- виях ультрафиолетовой терапии у детей cредневолновую ультрафиолето- вую терапию и лечение эксимерным светом с длиной волны 308 нм детям младше 12 лет рекомендуется проводить только по строго обоснованным показаниям с учетом соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска. Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано. требования к результатам лечения ■ прекращение появления новых и увеличения существующих очагов по- ражения; ■ отсутствие воспалительных явлений на коже; ■ восстановление пигментации в очагах витилиго; ■ повышение качества жизни больных. Болезни кожи 120 тактика при отсутствии эффекта от лечения При отсутствии эффекта от применения топических глюкокортикостеро- идных средств рекомендуется назначение топических ингибиторов кальци- неврина. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение одного из методов фототерапии или ПУВА-терапии. профилактика Больным рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, интенсивного сол- нечного облучения, травматизации кожи. При солнечной погоде необходимо защищать пораженную кожу от солнечных лучей фотозащитными средствами. литература 1. Krüger C., Schallreuter K. U. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J dermatol 2012; 51 (10): 1206—1212. 2. Ezzedine K., Lim H. W., Suzuki T. et al. Vitiligo Global Issue Consensus Con- ference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Mela- noma Res 2012; 25 (3): E1—13. 3. Gawkrodger d. J., Ormerod A. d., Shaw L. et al. Therapy Guidelines and Audit Subcommittee, British Association of dermatologists; Clinical Stan- dards department, Royal College of Physicians of London; Cochrane Skin Group; Vitiligo Society. Guideline for the diagnosis and management of viti- ligo. Br J dermatol 2008; 159 (5): 1051—1076. 4. Njoo M. d., Spuls P. I., Bos J. d. et al. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch dermatol 1998; 134 (12): 1532—1540. 5. Whitton M. E., Pinart M., Batchelor J. et al. Interventions for vitiligo. Co- chrane database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): Cd003263. 6. Hо N., Pope E., Weinstein M. et al. A double-blind, randomized, placebo- controlled trial of topical tacrolimus 0.1% vs. clobetasol propionate 0.05% in childhood vitiligo. Br J dermatol 2011; 165 (3): 626—632. 7. Radakovic S., Breier-Maly J., Konschitzky R. Response of vitiligo to once- vs. twice-daily topical tacrolimus: a controlled prospective, randomized, obser- ver-blinded trial. J Eur Acad dermatol Venereol 2009; 23 (8): 951—953. 8. Lubaki L. J., Ghanem G., Vereecken P. et al. Time-kinetic study of repigmen- tation in vitiligo patients by tacrolimus or pimecrolimus. Arch dermatol Res 2010; 302 (2): 131—137. 9. Lepe V., Moncada B., Castanedo-Cazares J. P. et al. A double-blind random- ized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of child- hood vitiligo. Arch dermatol 2003; 139 (5): 581—585. 121 Витилиго 10. Grimes P. E., Soriano T., dytoc M. T. Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad dermatol 2002; 47 (5): 789—791. 11. Kanwar A. J., dogra S., Parsad d. Topical tacrolimus for treatment of child- hood vitiligo in Asians. Clin Exp dermatol 2004; 29 (6): 589—592. 12. Silverberg N. B., Lin P., Travis L. et al. Tacrolimus ointment promotes repig- mentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad dermatol 2004; 51 (5): 760—766. 13. Eryilmaz A., Seçkin d., Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatment of vitiligo? J Eur Acad dermatol Venereol 2009; 23 (11): 1347—1348. 14. Farajzadeh S., daraei Z., Esfandiarpour I., Hosseini S. H. The efficacy of pimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatment of nonsegmental childhood vitiligo: a randomized placebo-controlled study. Pediatr dermatol 2009; 26 (3): 286—291. 15. Hamzavi I., Jain H., McLean d. et al. Parametric modeling of narrowband UV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the Vitiligo Area Scoring Index. Arch dermatol 2004; 140 (6): 677—683. 16. Yones S. S., Palmer R. A., Garibaldinos T. M., Hawk J. L. Randomized dou- ble-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband-UV-B therapy. Arch dermatol 2007; 143 (5): 578—584. 17. Köster W., Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo. Z Hautkr 1990; 65 (11): 1022—1029. 18. Прошутинская Д. В., Харитонова Н. И., Волнухин В. А. Применение селективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго. Вестн дерматол венерол 2004; 3: 47—49. 19. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch dermatol 2004; 140 (9): 1065—1069. 20. Ostovari N., Passeron T., Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nm excimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. Lasers Surg Med 2004; 35 (2): 152—156. 21. Casacci M., Thomas P., Pacifico A. et al. Comparison between 308-nm mono- chromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311—313 nm) in the treatment of vitiligo — a multicentre controlled study. J Eur Acad derma- tol Venereol 2007; 21 (7): 956—963. 22. Shi Q., Li K., Fu J. et al. Comparison of the 308-nm excimer laser with the 308-nm excimer lamp in the treatment of vitiligo — a randomized bilateral com- parison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013; 29 (1): 27—33. 23. Sapam R., Agrawal S., dhali T. K. Systemic PUVA vs. narrowband UVB in the treatment of vitiligo: a randomized controlled study. Int J dermatol 2012; 51 (9): 1107—1115. Болезни кожи 122 врожденныЙ БуллезныЙ Эпидермолиз Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Врожден- ный буллезный эпидермолиз»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Альбанова Вера Игоревна — ведущий научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Карамова Арфеня Эдуардовна — заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Го- сударственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Мин- здрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. определение Врожденный буллезный эпидермолиз — фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механиче- ского воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих ин- траэпидермальные или дермоэпидермальные связи. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: Q81 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Развитие врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) обусловлено му- тациями генов, кодирующих структурные белки кожи, которые обеспечи- вают связь между эпидермисом и дермой. К настоящему времени в 15 генах структурных белков кожи выявлено более 1000 мутаций, способных при- водить к развитию различных клинических типов врожденного буллезного эпидермолиза [1, 2] (табл. 1). 123 Врожденный бу ллезный эпидермолиз Таблица 1 Гены, подвергающиеся мутациям, при разных формах ВБЭ Группа БЭ Дефектный белок (белокмишень) Ген, кодирующий белок Простой БЭ 1. Супрабазальный a) летальный акантолитический Десмоплакин dSP b) отсутствие плакофилина 1 Плакофилин-1 PKP-1 c) поверхностный Данные отсутствуют — 2. Базальный a) локализованный Кератин 5, кератин 14 KRT5, KRT14 b) герпетиформный Кератин 5, кератин 14 KRT5, KRT14 c) другие генерализованные Кератин 5, кератин 14 KRT5, KRT14 d) с пятнистой пигментацией Кератин 5 KRT5 e) с мышечной дистрофией Плектин PLEC f) с атрезией привратника Плектин, интегрин α6β4 PLEC, ITGA6, ITGB4 g) аутосомно-рецессивный Кератин 14 KRT14 h) Огна (Ogna) Плектин PLEC i) кольцевидный мигрирующий Кератин 5 KRT5 Пограничный БЭ 1. Острый летальный Ламинин-332 LAMA3, LAMB3, LAMC2 2. Генерализованный (не остропротекающий) Ламинин-332, коллаген XVII типа LAMA3, LAMB3, LAMC2, COL17A1 3. Локализованный не-Герлитца Коллаген XVII типа COL17A1 4. С атрезией привратника Интегрин α6β4 ITGA6, ITGB4 5. Инверсный Ламинин-332 LAMA3, LAMB3, LAMC2 6. С поздней манифестацией Данные отсутствуют — Дистрофический БЭ Все формы Коллаген VII типа COL7A1 Синдром Киндлер Киндлин-1 KINd1 Болезни кожи 124 С мутациями связаны нарушения синтеза белков: отсутствие белка, син- тез функционально неполноценного белка, синтез белка с нарушениями структуры, облегчающими доступ к белку протеаз, что приводит к его бы- строму разрушению. Белками, с которыми связано развитие заболевания, являются кератины 5 и 14, десмоплакин, плакофилин-1, плектин, интегрин α6β4, ламинин-332, коллагены VII и XVII типов, киндлин. Эти белки имеют различную лока- лизацию в коже: в кератиноцитах локализуются кератины 5 и 14, внутри светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны — интегрин α6β4, ламинин 332, коллаген XVII типа, под темной пластинкой (lamina densa) ба- зальной мембраны — коллаген VII типа, на разных уровнях эпидермиса — киндлин. Известны данные о распространенности врожденного буллезного эпи- дермолиза на территории 70 из 85 субъектов Российской Федерации: от 0 до 19,73 случая на миллион населения, в среднем — 3,64 случая на миллион населения [3]. Оценивается, что популяционная частота врожденного бул- лезного эпидермолиза в России составляет 1:50 000—1:300 000, а прогнози- руемое ежегодное количество больных ВБЭ — 14—34 случая на 1,7 млн но- ворожденных [4]. В большинстве стран мира отмечается преобладание в структуре забо- левания простого врожденного буллезного эпидермолиза, в ряде стран — дистрофического буллезного эпидермолиза; реже диагностируется по- граничный тип заболевания [3]. Гендерные различия для врожденного буллезного эпидермолиза нехарактерны. Среди зарегистрированных боль- ных пре обладают несовершеннолетние, что обусловлено смертностью боль- ных ВБЭ с тяжелым течением до достижения совершеннолетия и отсутст- вием обращаемости за медицинской помощью совершеннолетних больных с легким течением заболевания. |