Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Пустулезноязвенный тип обычно начинается с небольших везикулопу- стул, напоминающих акне или фолликулит, быстро трансформирующих- ся в язвенные очаги с тенденцией к неуклонному эксцентрическому росту вследствие распада отечного синюшно-красного периферического валика. Поражение может локализоваться на любом участке кожи, чаще на голенях, в нижней половине живота. После заживления язв остаются плоские или ги- пертрофические длительно сохра няющие воспалительную окраску рубцы. Некротическиязвенный тип — наиболее тяжелый вариант дермального васкулита. Он имеет острое (иногда молниеносное) начало и последующее затяжное течение (если процесс не заканчивается быстрым летальным исхо- Болезни кожи 92 дом). Вследствие острого тромбоза воспаленных кровеносных сосудов воз- никает омертвение (инфаркт) того или иного участка кожи, проявляющееся некрозом в виде обширного черного струпа, образованию которого может предшествовать обширное геморрагическое пятно или пузырь. Процесс обыч но развивается в течение нескольких часов, сопровождается сильными болями и лихорадкой. Поражение чаще располагается на нижних конечно- стях и ягодицах. Гнойно-некротический струп сохраняется длительное вре- мя. Образовавшиеся после его отторжения язвы имеют различную величину и очертания, покрыты гнойным отделяемым, крайне медленно рубцуются. Полиморфный тип характеризуется сочетанием различных высыпных эле- ментов, свойственных другим типам дермального васкулита. Чаще отмеча- ют сочетание отечных воспалительных пятен, геморрагических высыпаний пурпурозного характера и поверхностных отечных мелких узлов, что состав- ляет классическую картину так называемого трехсимптомного синдрома Гужеро — Дюперра и идентичного ему полиморфно-нодулярного типа ар- териолита Рюитера. Хроническая пигментная пурпура Хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капил- ляры. В зависимости от клинических особенностей выделяют следующие ее разновидности (типы). Петехиальный тип (стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шам- берга) — основное заболевание данной группы, родоначальное для других его форм, характеризуется множественными мелкими (точечными) гемор- рагическими пятнами без отека (петехиями) с исходом в стойкие буровато- желтые различной величины и очертаний пятна гемосидероза; высыпания располагаются чаще на нижних конечностях, не сопровождаются субъек- тивными ощущениями, возникают почти исключительно у мужчин. Телеангиэктатический тип (телеангиэктатическая пурпура Майокки) про- является чаще своеобразными пятнами-медальонами, центральная зона которых состоит из мелких телеангиэктазий (на слегка атрофичной коже), а периферическая — из мелких петехий на фоне гемосидероза. Лихеноидный тип (пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермит Гужеро — Блюма) характеризуется диссеминированными мелкими лихе- ноидными блестящими, почти телесного цвета узелками, сочетающимися с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями. Экзематоидный тип (экзематоидная пурпура Дукаса — Капетанакиса) отличается возникновением в очагах, помимо петехий и гемосидероза, яв- лений экзематизации (отечности, разлитого покраснения, папуло-везикул, корочек), сопровождающихся зудом. 93 Васку литы, ограниченные кожей ливедо-ангиит Этот тип дермо-гиподермального васкулита возникает почти исключи- тельно у женщин обычно в период полового созревания. Первым его сим- птомом служит стойкое ливедо — синюшные пятна различной величины и очертаний, образующие причудливую петлистую сеть на нижних конеч- ностях, реже на предплечьях, кистях, лице и туловище. Окраска пятен резко усиливается при охлаждении. С течением времени интенсивность ливедо становится более выраженной, на его фоне (преимущественно в области лодыжек и тыла стоп) возникают мелкие кровоизлияния и некрозы, образу- ются изъязвления. В тяжелых случаях на фоне крупных синюшно-багровых пятен ливедо формируются болезненные узловатые уплотнения, подверга- ющиеся обширному некрозу с последующим образованием глубоких мед- ленно заживающих язв. Больные ощущают зябкость, тянущие боли в конеч- ностях, сильные пульсирующие боли в узлах и язвах. После заживления язв остаются белесоватые рубцы с зоной гиперпигментации. диаГноСтика Диагностика васкулитов кожи в типичных случаях не представляет су- щественных затруднений, она базируется на клинико-анамнестических данных (наличие предшествующей общей или очаговой инфекции, прием аллергенных медикаментов, воздействие механических, физических и хи- мических агентов, длительное пребывание на ногах, переохлаждение и др.). В клинической картине важно определить степень активности патологи- ческого процесса (табл. 2). Выделяют две степени активности кожного про- цесса при васкулитах: I степень. Поражение кожи носит ограниченный характер, отсутствует общая симптоматика (лихорадка, головная боль, общая слабость и др.), от- сутствуют признаки вовлечения в патологический процесс других органов, лабораторные показатели — без существенных отклонений от нормальных величин. II степень. Процесс носит диссеминированный характер, отмечается об- щая симптоматика, выявляются признаки системного процесса (артралгии, миалгии, нейропатии и др.). Для подтверждения диагноза при упорном течении заболевания или ати- пичной его разновидности необходимо проведение патогистологического исследования пораженного участка кожи. Наиболее характерные патогистологические признаки кожных васкули- тов: набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, инфиль- трация сосудистых стенок и их окружности лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами и другими клеточными элементами, явле- ния лейкоцитоклазии (разрушение ядер лейкоцитов вплоть до образования «ядерной пыли»), фибриноидные изменения сосудистых стенок и окружа- Болезни кожи 94 ющей их ткани вплоть до сплошного или сегментарного некроза, наличие эритроцитарных экстравазатов. Основным патогистологическим критери- ем васкулита всегда остается наличие признаков изолированного воспале- ния сосудистой стенки [2, 11—14]. Таблица 2 Клиническая и лабораторная характеристика степени активности патологического процесса при васкулитах кожи Показатель Степень активности I II Поражение кожи (по площади) Ограниченное Распространенное Число высыпаний Небольшое Множественное Температура тела Нормальная или не выше 37,5 °С Выше 37,5 °С Общие явления (недомогание, общая слабость, головная боль, артралгии, миалгии и т. п.) Отсутствуют или незначительны Резко выражены Общий анализ крови СОЭ До 25 мм/ч Выше 25 мм/ч Эритроциты Норма Менее 3,8·10 12 /л Гемоглобин Норма Менее 12 г/л Тромбоциты Норма Менее 180·10 9 /л Лейкоциты Норма Более 10·10 9 /л Биохимический анализ крови Общий белок Норма Более 85 г/л α 2 -глобулин Норма Более 12% γ-глобулин Норма Более 22% С-реактивный белок Отсутствует или до 2+ Более 2+ Комплемент Выше 30 ед. Ниже 30 ед. Иммуноглобулины Норма Повышены Реакция Ваалера — Роуза* Отрицательная Положительная Латекс-тест* Отрицательный Положительный Общий анализ мочи Протеинурия Нет Есть * Используется для определения ревматоидного фактора в сыворотке крови. 95 Васку литы, ограниченные кожей дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз васкулитов кожи проводят с туберкулезом кожи, экземой и пиодермиями. леЧение цель лечения Достижение ремиссии. общие замечания по терапии При лечении той или иной формы кожного васкулита учитываются: кли- нический диагноз, стадия процесса и степень его активности, а также сопут- ствующая патология. При обострении васкулита особенно при локализации очагов на нижних конечностях, больным показан постельный режим, который следует соблю- дать до перехода в регрессирующую стадию. Необходимо проведение коррекции или радикального устранения выяв- ленных сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать и ухуд- шать течение кожного васкулита (очаги хронической инфекции, например хронический тонзиллит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хрони- ческая венозная недостаточность, фибромиома матки и т. п.). В тех случаях, когда васкулиты выступают в качестве синдрома какого-либо общего забо- левания (системного васкулита, диффузного заболевания соединительной ткани, лейкоза, злокачественного новообразования и т. п.), в первую оче- редь должно быть обеспечено полноценное лечение основного процесса [2]. Используемая медикаментозная терапия должна быть направлена на подавление воспалительной реакции, нормализацию микроциркуляции в коже и терапию имеющихся осложнений. Схемы лечения Полиморфный дермальный васкулит Степень активности I Нестероидные противовоспалительные средства (B) [2, 13] ■ нимесулид 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы, или ■ мелоксикам 7,5 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы, или ■ индометацин 25 мг перорально 3—4 раза в сутки в течение 2—3 недель с дальнейшим снижением суточной дозы. Антибактериальные препараты (B) [13] ■ ципрофлоксацин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—14 дней, или Болезни кожи 96 ■ доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—14 дней, или ■ азитромицин 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10—14 дней. Хинолины (А) [15, 16] ■ гидроксихлорохин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 меся- цев под контролем показателей клеточного состава крови 1 раз в месяц или ■ хлорохин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем по 250 мг 1 раз в день в течение 1—2 месяцев под контролем показателей кле- точного состава крови 1 раз в месяц. Антигистаминные препараты (В) ■ левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней, или ■ дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней, или ■ фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней. Наружно Глюкокортикостероиды [17] ■ мометазона фуроат 0,1% крем или мазь, наносить 1 раз в сутки на очаги поражения до наступления клинического улучшения, или ■ бетаметазона 0,1% крем или мазь, наносить 2 раза в сутки на очаги пора- жения до наступления клинического улучшения, или ■ метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем или мазь, наносить 1 раз в сут- ки на очаги поражения, длительность применения не должна превышать 12 недель. Степень активности II Системные глюкокортикостероиды (А) ■ преднизолон 30—50 мг/сутки перорально преимущественно в утренние часы в течение 2—3 недель с дальнейшим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в неделю или ■ бетаметазон 2 мл внутримышечно 1 раз в неделю № 3—5 с постепенным снижением дозы и увеличением интервала введения. Для уменьшения нежелательных явлений при проведении системной те- рапии глюкокортикостероидами назначают: Ингибиторы протонного насоса ■ омепразол 20 мг перорально 2 раза в сутки в течение 4—8 недель. 97 Васку литы, ограниченные кожей Макро и микроэлементы в комбинациях ■ калия и магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в сутки перорально. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани в комбинациях ■ кальция карбонат + колекальцеферол по 1 таблетке 3 раза в сутки пер- орально. Нестероидные противовоспалительные средства (В) ■ диклофенак 50 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы, или ■ нимесулид 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы, или ■ мелоксикам 7,5 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы. Цитостатики (А) [16] ■ азатиоприн 50 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 месяцев под контролем показателей крови (полный анализ крови, включая определе- ние уровня тромбоцитов, а также определение активности сывороточных печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина) 1 раз в месяц. Антибактериальные препараты (В) [13] ■ офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—14 дней или ■ амоксицилин + клавулановая кислота 875 + 125 мг перорально по 1 таб- летке 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (A) [2, 18, 19] ■ пентоксифиллин 100 мг 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев; ■ анавенол по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 1—2 месяцев. Венотонизирующие и венопротекторные средства (A) [2, 18, 19] ■ гесперидин + диосмин 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 1—2 ме- сяцев. Антигистаминные препараты (В) [13] ■ эбастин 10 мг в сутки перорально в течение 14 дней, или ■ цетиризин 10 мг в сутки перорально в течение 14 дней, или ■ левоцетиризин 5 мг в сутки перорально в течение 14 дней. Антикоагулянты (D) [2] ■ надропарин кальция подкожно 0,3 мл 2 раза в сутки в течение 2—4 недель. Болезни кожи 98 Дезинтоксикационная терапия (D) [2] Заменители плазмы и других компонентов крови ■ декстран 200—400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки № 7—10. Наружно На язвенные дефекты с обильным гнойным отделяемым и некротическими массами на поверхности: ■ Трипсин + Химотрипсин — лиофилизат для приготовления раствора для местного и наружного применения — аппликации с протеолитическими ферментами; ■ мазевая повязка (стерильная). Антибактериальные средства в комбинациях: ■ диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол — мазь для наруж- ного применения. Антисептики и дезинфицирующие средства: ■ сульфатиазол серебра 2% крем 2—3 раза в сутки наносить на раневую по- верхность, длительность применения не должна превышать 60 дней. Хроническая пигментная пурпура Хинолины (А) [14, 20] ■ гидроксихлорохин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 меся- цев, под контролем показателей клеточного состава крови 1 раз в месяц или ■ хлорохин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 1—2 месяцев под контролем показателей клеточного состава крови 1 раз в месяц. Витамины (D) ■ аскорбиновая кислота + рутозид по 1 таблетке 3 раза в сутки перорально; ■ витамин Е + ретинол по 2 капсулы 2 раза в сутки перорально. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (A) [2, 18, 19] ■ пентоксифиллин 100 мг перорально 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев или ■ дипиридамол 25 мг перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев. Венотонизирующие и венопротекторные средства (A) [2, 18, 19] ■ гесперидин + диосмин 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 1—2 ме- сяцев. Наружно Глюкокортикостероиды [17] ■ мометазона фуроат 0,1% крем или мазь наносить 1 раз в сутки на очаги поражения до наступления клинического улучшения, или 99 Васку литы, ограниченные кожей ■ бетаметазона 0,1% крем или мазь наносить 2 раза в сутки на очаги пора- жения до наступления клинического улучшения, или ■ метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем или мазь наносить 1 раз в сут- ки на очаги поражения, длительность применения не должна превышать 12 недель. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции ■ троксерутин 2% гель 2 раза в сутки. Антикоагулянты ■ гепарин натрия мазь 2—3 раза в сутки до наступления клинического улуч- шения, в среднем от 3 до 14 дней. ливедо-ангиит Степень активности I Нестероидные противовоспалительные средства (В) [2] ■ диклофенак 50 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы или ■ нимесулид 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 недель с даль- нейшим снижением суточной дозы. Хинолины (А) [15, 16] ■ гидроксихлорохин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2—3 меся- цев под контролем показателей клеточного состава крови 1 раз в месяц или ■ хлорохин 250 мг перорально 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 250 мг 1 раз в день в течение 1—2 месяцев под контролем показателей кле- точного состава крови 1 раз в месяц. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (А) [2, 19, 20] ■ пентоксифиллин 100 мг перорально 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев; ■ анавенол по 2 таблетки 2 раза в сутки перорально в течение 1—2 месяцев. Венотонизирующие и венопротекторные средства(A) [2, 19, 20] ■ Гесперидин + Диосмин 500 мг 2 раза в сутки в течение 1—2 месяцев. Витамины (D) ■ аскорбиновая кислота + рутозид перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки; ■ витамин Е + ретинол по 2 капсулы 2 раза в сутки перорально [2]. Степень активности II Системные глюкокортикостероиды (А) ■ преднизолон 30—50 мг/сутки перорально преимущественно в утренние часы в течение 2—3 недель с дальнейшим постепенным снижением дозы по 1 таблетке в неделю или Болезни кожи 100 ■ бетаметазон 2 мл 1 раз в неделю внутримышечно № 3—5 с постепенным снижением дозы и увеличением интервала введения. Целесообразно назначение системных ГКС с корригирующей терапией (см. выше) [2, 15, 16]: Цитостатики (А) [2, 18, 17] ■ азатиоприн 50 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 месяцев под контролем показателей крови (полный анализ крови, включая определение уровня тромбоцитов, а также определение активности сывороточных печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина) 1 раз в месяц. |