Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
59 Атопический дерматит кции почек), концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, би- лирубина, печеночных ферментов, амилазы и липидов в сыворотке крови. ■ При назначении циклоспорина необходимо установить концентрацию креатинина сыворотки крови как минимум в двух измерениях до нача- ла лечения. Концентрацию креатинина следует контролировать с двух- недельными интервалами на протяжении первых трех месяцев терапии. В дальнейшем, если концентрация креатинина остается стабильной, из- мерение следует проводить ежемесячно. ■ Если уровень сывороточного креатинина увеличивается на 30—50% (даже в пределах нормы), то дозу циклоспорина снижают на 25% и по- вторно определяют уровень креатинина в течение 30 дней. Если он оста- ется повышенным на 30% и более, циклоспорин отменяют. ■ Если уровень креатинина увеличивается более чем на 50%, то дозу сни- жают по крайней мере в два раза. Концентрацию креатинина определяют в течение 30 дней. Если она остается повышенной по крайней мере на 30% по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают. ■ В случае развития артериальной гипертензии необходимо начать ги- потензивное лечение. Необходимо снижение дозы циклоспорина на 25—50% пациентам, у которых на фоне лечения отмечается повышение артериального давления. При невозможности проведения контроля по- бочных эффектов или в случае тяжелого нарушения состояния препарат отменяют. Противопоказания/ограничения к применению циклоспорина Гиперчувствительность (в т. ч. к полиоксиэтилированному касторово- му маслу), злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, беременность, период лактации. Побочные реакции при применении циклоспорина При лечении циклоспорином могут наблюдаться: гиперплазия десен, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гепатотоксич- ность (повышение активности трансаминаз, билирубина), гиперлипиде- мия, повышение артериального давления (часто бессимптомное), нефро- патия (часто бессимптомная; интерстициальный фиброз с клубочковой атрофией, гематурия), гипомагниемия, гиперкалиемия, отеки, гипертрихоз, тремор, головная боль, парестезии, миопатия, повышенное чувство устало- сти, жжение в кистях рук и ступнях ног, нарушение менструального цикла у женщин, анафилактические реакции. Из-за развития возможных побочных эффектов, в частности нефроток- сичности, использование циклоспорина должно быть ограничено у пациен- тов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролифе- ративных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их развития в первую очередь зависит от степени и длительности со- путствующей и предыдущей иммуносупрессии (например, фототерапии). Болезни кожи 60 Таблица 4 Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином Лабораторные методы/показатели Интервал в неделях До 2 4 8 12 16 Общий анализ крови 1 Показатели функции печени 2 Электролиты 3 Сывороточный креатинин Мочевина Анализ мочи Мочевая кислота Анализ мочи на беременность Холестерин, триглицериды 4 Магний 5 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х 1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, били- рубин. 3 Натрий, калий. 4 Рекомендуется определять за 2 недели до лечения и в день назначения терапии (натощак). 5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах). особые ситуации Особенности применения у детей Циклоспорин назначают детям редко, в случае тяжелого течения атопиче- ского дерматита и неэффективности других методов лечения в дозе 2,5—5 мг на кг массы тела в сутки в два приема. Продолжительность курса лечения — от 8 недель до 3—12 месяцев. Проводимая в период иммуносупрессивной терапии вакцинация детей может быть неэффективна, поэтому рекомендуется прекратить прием пре- парата за 2 недели до вакцинации и возобновить через 4—6 недель после вакцинации. 3.2. Системные глюкокортикостероидные препараты Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных атопическим дерматитом только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у взрослых лиц и крайне редко — у детей. Та- кая тактика назначения связана в первую очередь с возможностью развития 61 Атопический дерматит обострения заболевания после отмены препарата. Также при длительном приеме системных глюкокортикостероидных препаратов повышается веро- ятность развития побочных эффектов. Общие рекомендации по применению системных глюкокортикостероидных препаратов ■ При купировании обострений атопического дерматита способ введения и режим дозирования системных глюкокортикостероидных препаратов определяются индивидуально и зависят от степени тяжести заболевания. ■ При назначении пероральных форм системных глюкокортикостероид- ных препаратов необходимо учитывать циркадный ритм продукции кор- тизола. ■ Для купирования обострения назначают внутривенное введение предни- золона по следующей схеме: 1 день/первые два дня — 90 мг в первой по- ловине дня, последующие два дня — 60 мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2—3 дней с последующей отменой. ■ Возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по следующей схеме: — бетаметазон 2—2,5 мг в течение первых 2—3 дней, или метилпреднизо- лон 16—20 мг 1 раз в сутки после завтрака, или преднизолон 20—25 мг после завтрака и 5 мг после обеда; — далее бетаметазон 1,5 мг, или метилпреднизолон 12 мг, или преднизо- лон 15 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2—3 дней; — далее бетаметазон 1 мг, или метилпреднизолон 8 мг, или преднизолон 10 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2—3 дней; — далее бетаметазон 0,5 мг, или метилпреднизолон 4 мг, или преднизолон 5 мг 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата; — при необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2—3 дней: бетаметазон 0,25 мг, или метил- преднизолон 2 мг, или преднизолон 2,5 мг 1 раз в день после завтрака. ■ В исключительных случаях могут быть использованы препараты пролон- гированного действия в инъекционных формах (бетаметазон и триамци- нолон). Побочные реакции при применении системных глюкокортикостероидных препаратов: ■ со стороны эндокринной системы: синдром Иценко — Кушинга, «стеро- идный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диа- бета, угнетение функции надпочечников, задержка полового развития у детей; ■ со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, «сте- роидные» язва и перфорация желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит; ■ со стороны нервной системы: эйфория, маниакально-депрессивный пси- хоз, депрессия, бессонница; Болезни кожи 62 ■ со стороны обмена веществ: гипокальциемия, гипернатриемия; ■ со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процес- сов окостенения у детей, остеопороз, «стероидная» миопатия; ■ со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: истончение кожи, «стероидные» угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и канди- доза. особые ситуации Особенности применения системных глюкокортикостероидных препаратов у детей Системные глюкокортикостероидные препараты показаны только при тяжелых формах атопического дерматита и/или универсальном поражении кожи. Препараты применяют из расчета по преднизолону 0,5—1 мг на кг массы тела в сутки совместно с препаратами калия (d). 3.3. Антигистаминные препараты Эффективность этой группы препаратов при АтД не является высокой. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколе- ния заключается главным образом в их седативных свойствах за счет норма- лизации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда (табл. 5, 6). Таблица 5 Дозы и схемы применения препаратов — блокаторов H1гистаминовых рецепторов у взрослых Международное непатентованное наименование Пероральное применение Парентеральное применение Длительность применения Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения Клемастин 1 мг 2 раза в сутки Внутримышечно 2 мг 2 раза в сутки 7—10 дней Хлоропирамин 25 мг 1—2 раза в сутки Внутримышечно 20—40 мг 1—3 раза в сутки 7—10 дней Хифенадин 25 мг 1—2 раза в сутки — 7—20 дней Сехифенадин 50—100 мг 1—2 раза в сутки — 5—15 дней Ципрогептадин 4 мг 3 раза в сутки — 7—10 дней 63 Атопический дерматит Международное непатентованное наименование Пероральное применение Парентеральное применение Длительность применения Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения Акривастин 8 мг 3 раза в сутки — 1—18 недель Терфенадин 60 мг 2 раза или 120 мг 1 раз в сутки — 1—18 недель Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки — 1—18 недель Цетиризин 10 мг 1 раз в сутки — 1—18 недель Левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки — 1—18 недель Таблица 6 Дозы и схемы применения препаратов — блокаторов H1гистаминовых рецепторов у детей Международное непатентованное наименование Пероральное применение Парентеральное применение Длительность применения Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения Мебгидролин В возрасте до 2 лет — 50—100 мг в сутки, от 2 до 5 лет — 50—150 мг в сутки, от 5 до 10 лет — 100—200 мг в сутки, старше 10 лет — 100—300 мг в сутки — 7—10 дней Клемастин В возрасте от 1 года до 3 лет — 2—2,5 мл (200— 250 мкг) 2 раза в сутки, от 3 до 6 лет — 5 мл (500 мкг) 2 раза в сутки, от 6 до 12 лет 5—10 мл (500 мкг—1 мг) 2 раза в сутки, детям старше 12 лет — 1 мг 2—3 раза в сутки 25 мг на кг массы тела в сутки 7—10 дней Окончание табл. 5 Болезни кожи 64 Международное непатентованное наименование Пероральное применение Парентеральное применение Длительность применения Хлоропирамин В возрасте от 1 месяца до 1 года — 6,25 мг (1/4 таблетки) 2—3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет — 8,3 мг (1/3 таблетки) 2—3 раза в сутки, от 6 до 14 лет — 12,5 мг (1/2 таблетки) 2—3 раза в сутки, старше 14 лет — 25 мг 1—2 раза в сутки В возрасте от 1 ме- сяца до 1 года — 5 мг (0,25 мл раст- вора), от 1 года до 6 лет — 10 мг (0,5 мл раствора), от 6 до 14 лет 10—20 мг (0,5— 1 мл раствора), старше 14 лет 20—40 мг 1 раз в сутки 7—10 дней Хифенадин В возрасте до 3 лет — 5 мг в сутки, с 3 до 7 лет — 10—15 мг 2—3 раза в сутки, старше 7 лет — 25—50 мг 2—3 раза в сутки — 7—10 дней Ципрогептадин В возрасте от 6 месяцев до 2 лет (с осторожно- стью, только в особых случаях) — до 0,4 мг на кг массы тела в сутки, от 2 до 6 лет — 6 мг в сутки, от 6 до 14 лет —12 мг в сутки — 7—10 дней Диметинден В возрасте от 1 месяца до 1 года — 5—10 капель 2—3 раза в сутки, от 1 до 3 лет — 10—15 ка- пель 2—3 раза в сутки, от 3 до 10 лет — 15—20 капель 2—3 раза в сутки, старше 10 лет — 20 ка- пель 3 раза в сутки — 7—10 дней Продолжение табл. 6 65 Атопический дерматит Международное непатентованное наименование Пероральное применение Парентеральное применение Длительность применения Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения Акривастин В возрасте старше 12 лет — 8 мг 3 раза в сутки — 1—18 недель Терфенадин В возрасте от 3 до 5 лет — 15 мг 2 раза в сутки, от 6 до 12 лет — 30 мг 2 раза в сутки, старше 12 лет — 60 мг 2 раза или 120 мг 1 раз в сутки — 1—18 недель Лоратадин В возрасте от 2 до 12 лет — 5 мг (1/2 таблет- ки или 1 чайная ложка сиропа) 1 раз в сутки, старше 12 лет или при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 раз в сутки — 1—18 недель Цетиризин В возрасте 6—12 ме- сяцев — 2,5 мг 1 раз в сутки, от 1 года до 2 лет — 2,5 мг 2 раза в сутки, от 2 до 6 лет — 5 мг 1 раз в сутки или 2,5 мг 2 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния или ответной реакции), старше 6 лет — 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 2 раза в сутки — 1—18 недель 4. Базисная терапия Базисная терапия включает в себя регулярное использование смягчаю- щих и увлажняющих средств, устранение (по возможности) действия про- воцирующих факторов. 4.1. Обучающие программы Являются высокоэффективными и проводятся во многих странах в рам- ках «Школ для пациентов с атопическим дерматитом» (А). Окончание табл. 6 Болезни кожи 66 4.2. Смягчающие/увлажняющие средства (C) Эмолиенты существуют в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбира- ются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток. Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств : ■ больным атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие сред- ства (не менее 3—4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур по принципу «намочить-намазать» (Soak and Seal): ежедневные ванны с теплой водой (27—30 °C) в течение 5 минут с добавлением масла для ванн (за 2 минуты до окончания водных процедур) с последующим нанесением на влажную кожу смягчающего препарата (после водных процедур кожу необходимо вытирать промокательными движениями, из- бегая трения) [2, 3]. Однако есть указания, что нанесение эмолиентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие [4]; ■ наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов на- блюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. В зимнее время предпочтительно использовать более жирные ингредиенты. Для достижения клинического эффекта необ- ходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взро- слого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка — до 250 граммов в неделю) (табл. 7) [5]; Таблица 7 Рекомендуемое количество эмолиентов для использования 2 раза в день в течение недели у взрослых [6] Крем/мазь (g) Лосьон (ml) Лицо 15—30 100 Кисти 25—30 200 Волосистая часть головы 50—100 200 Верхние/нижние конечности 100—200 200 Туловище 400 500 Паховая область и гениталии 15—25 100 ■ эмолиент в форме крема следует наносить за 15 минут или через 15 минут после использования противовоспалительного препарата — в случае бо- лее жирной основы эмолиента; ■ постоянное использование увлажняющих/смягчающих средств позво- ляет устранить сухость, зуд, воспаление кожи, тем самым ограничить применение топических глюкокортикостероидных препаратов и достичь короткого и длительного стероид-спарринг-эффекта (снизить дозу тГКС 67 Атопический дерматит и уменьшить вероятность развития побочных эффектов) при легком и умеренном течении АтД (В) [7—11]. После нанесения глюкокортико- стероидных препаратов на очаги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смягчающие средства) могут использоваться не ра- нее чем через 30 минут. Объем применяемых увлажняющих и смяг- чающих средств должен превышать объем используемых топических глюкокортико стероидов примерно в 10 раз; ■ смягчающие средства можно применять сразу после нанесения топи- ческого ингибитора кальциневрина пимекролимуса. После нанесения топического препарата такролимуса нельзя использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов. После водных процедур эмо- лиенты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина. Побочные эффекты при использовании эмолиентов встречаются редко, но описаны случаи контактного дерматита, окклюзионного фолликулита. Неко- торые лосьоны и кремы могут обладать раздражающим действием из-за на- личия в их составе консервантов, растворителей и ароматизаторов. Лосьоны, содержащие воду, могут вызывать сухость вследствие эффекта испарения. 4.3. Устранение провоцирующих факторов ■ Устранение домашнего пылевого клеща и горный климат улучшают со- стояние больных АтД (C) [12—15]. ■ Больные АтД должны соблюдать диету с исключением тех продуктов пита- ния, которые вызывают раннюю или позднюю клиническую реакцию при проведении контролируемых провокационных исследований (В) [16]. лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией Системная антибактериальная терапия назначается при распространен- ном вторичном инфицировании очагов поражения при АтД (В) [84—86]. Признаками бактериальной инфекции являются: ■ появление серозно-гнойных корок, пустулизация; ■ увеличенные болезненные лимфатические узлы; ■ внезапное ухудшение общего состояния больного. Антибактериальные препараты для наружного применения Антибактериальные препараты для наружного применения используются для лечения локализованных форм вторичной инфекции. Топические комбинированные препараты, содержащие глюкокортик о- стероидные средства в сочетании с антибактериальными, антисептически- ми, противогрибковыми препаратами, могут использоваться короткими курсами (обычно в течение 1 недели) при наличии признаков вторичного инфицирования кожи. Антимикробные препараты для наружного применения наносятся на по- раженные участки кожи 1—4 раза в сутки продолжительностью до 2 недель с учетом клинических проявлений. |