Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
51 Атопический дерматит Таблица 2 Классификация по степени активности топических глюкокортикостероидов, зарегистрированных на территории Российской Федерации Степень активности Лекарственные препараты Класс 1 (очень сильные) Клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем Бетаметазона дипропионат 0,05% мазь, крем Класс 2 (сильные) Мометазона фуроат 0,1% мазь Триамцинолона ацетонид 0,5% мазь Класс 3 (сильные) Бетаметазона валерат 0,01% мазь Флутиказона пропионат 0,005% мазь Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь Триамцинолона ацетонид 0,5% крем Класс 4 (средней силы) Флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь Мометазона фуроат 0,1% крем, лосьон Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь Метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, мазь жирная, эмульсия Класс 5 (средней силы) Бетаметазона валерат 0,01% крем Гидрокортизона бутират 0,1% крем, мазь Флуоцинолона ацетонид 0,025% крем, линимент, гель Флутиказона пропионат 0,005% крем Класс 6 (средней силы) Алклометазона дипропионат 0,05% мазь, крем Класс 7 (слабые) Гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5% мазь Преднизолон 0,5% мазь Флуметазон 0,02% крем, мазь Общие рекомендации по применению топических глюкокортикостероидных препаратов ■ При назначении тГКС необходимо учитывать степень активности препа- рата и лекарственную форму. ■ Не рекомендуется смешивать топические глюкокортикостероидные пре- параты с другими препаратами наружной терапии. ■ Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. При легком течении атопического дерматита достаточно небольшого количества тГКС 2—3 раза в неделю в сочетании с использованием эмолиентов. Болезни кожи 52 ■ Необходимо избегать использования тГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются тГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона- 17-бутират). ■ Во избежание резкого обострения заболевания дозу тГКС следует сни- жать постепенно. Это возможно путем перехода к тГКС меньшей сте- пени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного тГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим). ■ Зуд можно рассматривать в качестве ключевого симптома при оценке эффективности проводимой терапии, поэтому не следует снижать дозу тГКС до исчезновения зуда у пациентов с атопическим дерматитом. Противопоказания/ограничения к применению топических глюкокорти- костероидных препаратов: ■ бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи; ■ розацеа, периоральный дерматит, акне; ■ местные реакции на вакцинацию; ■ гиперчувствительность; ■ значительные трофические изменения кожи. Побочные эффекты при применении топических глюкокортикостероидных препаратов Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительно- го применения глюкокортикостероидных препаратов без учета локализации очагов поражения и проявляются в виде локальных изменений (атрофии кожи, стрий, стероидных акне, гирсутизма, инфекционных осложнений, периорального дерматита, розацеа, телеангиэктазий, нарушений пигмента- ции), а при нанесении на обширные участки кожи наблюдается системное действие в виде подавления функции оси «гипоталамус — гипофиз — надпо- чечники» в результате трансдермальной абсорбции препаратов. особые ситуации Беременность и лактация Топические глюкокортикостероидные препараты не оказывают терато- генного действия и назначаются короткими курсами в период обострения атопического дерматита у беременных. Следует использовать препараты с наименьшей биодоступностью для максимального снижения опасности системного действия. При этом необходимо учитывать, что использование тГКС высокой активности на большие участки кожи в течение длительного времени в период беременности может приводить к внутриутробной задер- жке роста и угрозе подавления функции коры надпочечников плода. 53 Атопический дерматит Таблица 3 Глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения атопического дерматита у детей Формы Действующее вещество Лосьон, крем, мазь Гидрокортизон, флутиказона пропионат Мазь Мометазона фуроат Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь Гидрокортизона бутират, флутиказона пропионат 1.2. Ингибиторы кальциневрина для наружного применения Ингибиторы кальциневрина для наружного применения являются альтер- нативой топическим глюкокортикостероидным препаратам и препаратами выбора при лечении атопического дерматита на чувствительных участках тела (лицо, шея, кожные складки). Также применение этих препаратов рекоменду- ется в тех случаях, когда у пациента отсутствует эффект от наружной терапии с использованием глюкокортикостероидных средств. Пимекролимус используется в наружной терапии легкого и среднетяже- лого атопического дерматита на очаги поражения кратковременно или в те- чение длительного времени у взрослых лиц, подростков и детей в возрасте старше 3 месяцев. Такролимус применяется для лечения больных со среднетяжелым и тяже- лым течением атопического дерматита в качестве терапии второй линии при неэффективности прочих методов лечения. Топические ингибиторы кальциневрина являются нестероидными имму- номодуляторами, обладают выраженным эффектом в сравнении с плацебо как при краткосрочном, так и при длительном использовании (А) и особен- но показаны для использования в проблемных зонах (лицо, складки, ано- генитальная область) (А). Проактивная терапия с использованием мази та- кролимус 2 раза в неделю снижает вероятность обострения заболевания (А). Топические ингибиторы кальциневрина могут быть рекомендованы для снижения зуда у больных АтД [29—68]. Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина ■ Такролимус применяется в виде мази 0,03% и 0,1% у взрослых лиц и мази 0,03% у детей в возрасте от 2 лет и старше. ■ Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пора- женную поверхность 2 раза в сутки. ■ По мере улучшения состояния кожи можно уменьшить частоту нанесе- ния мази 0,1% или использовать мазь 0,03%. В случае повторного возник- новения симптомов заболевания следует возобновить лечение такроли- мусом в виде мази 0,1% 2 раза в сутки. Болезни кожи 54 ■ Такролимус можно использовать для поддерживающей терапии атопиче- ского дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) 2 раза в не- делю (например, в понедельник и четверг) с нанесением на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения, у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупрежде- ния новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее лечение такролимусом привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса при применении препарата по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель. Данных по аналогичному использованию пимекроли- муса нет. ■ Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить дина- мику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности про- должения использования такролимуса. ■ Лечение местными ингибиторами кальциневрина не вызывает атрофию кожи, поэтому может назначаться на участки, где длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно (лицо, интертриги- нозные зоны). ■ Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзи- онные повязки. ■ Не рекомендуется назначать топические ингибиторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции. ■ В период лечения ингибиторами кальциневрина следует избегать искус- ственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи. ■ Топические ингибиторы кальциневрина нельзя использовать у больных с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или у пациен- тов, которые принимают иммуносупрессивные препараты. ■ Несмотря на то что клинический эффект топических ингибиторов каль- циневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортикостероидов, препараты этих групп сопоставимы по проти- вовоспалительному действию: эффективность такролимуса аналогична эффективности сильных топических глюкокортикостероидных препара- тов, а пимекролимуса — эффективности топических глюкокортикостеро- идных препаратов слабой и средней силы. ■ При сохранении выраженности симптомов заболевания в течение 6 не- дель применения препаратов необходима повторная консультация врача- дерматовенеролога для уточнения диагноза атопического дерматита. Противопоказания/ограничения к применению топических ингибиторов кальциневрина: ■ гиперчувствительность; ■ детский возраст (для пимекролимуса — до 3 месяцев, для такролимуса — до 2 лет); ■ острые вирусные, бактериальные и грибковые инфекции кожи; 55 Атопический дерматит ■ учитывая возможный риск повышения системной абсорбции препара- та, ингибиторы кальциневрина не рекомендуется применять у больных с синдромом Нетертона или при атопической эритродермии; ■ не рекомендуется нанесение на область введения вакцины до тех пор, пока полностью не исчезнут местные проявления поствакцинальной реакции. Побочные реакции при применении топических ингибиторов кальциневрина Наиболее частыми побочными реакциями являются симптомы раздра- жения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Эти явления возникают в первые дни лечения через 5 минут после аппли- кации, длятся до 1 часа и, как правило, к концу первой недели существенно уменьшаются или исчезают. У пациентов, применяющих топические ингибиторы кальциневрина, иногда (менее 1% случаев) отмечаются ухудшение течения атопического дерматита, развитие вирусной (простой герпес, контагиозный моллюск, па- пилломы) или бактериальной инфекции (фолликулиты, фурункулы), а так- же местные реакции (боль, парестезии, шелушение, сухость). особые ситуации Беременность и лактация Данных по использованию местных ингибиторов кальциневрина при беременности и лактации недостаточно. Пимекролимус с осторожностью применяют в эти периоды (полностью исключая нанесение на область мо- лочных желез при грудном вскармливании). Такролимус на сегодняшний день не рекомендуется при беременности и лактации. Особенности применения топических ингибиторов кальциневрина у детей ■ Согласно зарегистрированной в Российской Федерации инструкции по медицинскому применению пимекролимус можно назначать детям с 3-месячного возраста (в США и странах Евросоюза действует ограни- чение 2 года). Такролимус (0,03% мазь) разрешен к применению с 2 лет. ■ Лечение такролимусом необходимо начинать с нанесения 0,03% мази 2 раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. ■ При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходи- ма повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии. ■ Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такро- лимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии. Болезни кожи 56 1.3. Активированный пиритион цинка Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шам- пунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Препарат снижает колонизацию кожи malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов (C) [69—71]. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2—3 раза в сутки. Препарат обладает хорошим профилем безопасности, практически не всасывается с поверхности кожи, не оказывает цитостатического эффек- та и не воздействует на синтез ДНК. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. В связи с возможностью сниже- ния эффективности не рекомендуется терапия препаратом в течение дли- тельного времени. 1.4. Другие наружные средства В настоящее время в лечении больных атопическим дерматитом применя- ются препараты нафталана (d), дегтя, ихтиола в различных лекарственных формах: пасты, кремы, мази, которые в условиях стационара могут использо- ваться в качестве симптоматического лечения. Концентрация действующего вещества зависит от остроты и степени выраженности клинических проявле- ний заболевания. Доказательность эффективности данной группы препара- тов отсутствует, не существует сведений о результативности лечения. 2. Фототерапия Для лечения атопического дерматита применяют несколько методов уль- трафиолетовой терапии (А) [72—79]: ■ узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия 311 нм (УФВ- диапазон, длина волны 310—315 нм с максимумом эмиссии 311 нм); ■ ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1- диапазон, длина волны 340—400 нм); ■ селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафио- летовая терапия (диапазон УФВ с длиной волны 280—320 нм). Средние дозы УФА-1-терапии по эффективности не уступают узкополос- ной УФВ (А). Высокие дозы УФА-1 предпочтительно использовать в период обострения АтД (А) [72—79]. Фототерапия проводится как в стационарных, так и в амбулаторных усло- виях в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозным лечением. 57 Атопический дерматит Все указанные методы ультрафиолетовой терапии могут назначаться взрослым; детям в возрасте старше 7 лет возможно назначение узкополос- ной фототерапии. Общие рекомендации по применению фототерапии ■ Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследо- ваний: тщательный сбор анамнеза, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (с включением в исследование показателей функции печени и почек), по показаниям — консультацию терапевта, оф- тальмолога, эндокринолога, гинеколога и других специалистов. ■ Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувст- вительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Фитцпатрика). ■ В прогрессирующую стадию заболевания фототерапию следует назначать после разрешения островоспалительных явлений, с осторожностью по- вышая последующие разовые дозы. ■ При проведении фототерапии наружные средства следует применять не позднее чем за 2 часа до и не ранее чем через 2—3 часа после процеду- ры фототерапии. ■ В течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом. ■ Во время сеанса фототерапии необходимо использовать фотозащитные очки с боковой защитой, применение которых позволит избежать разви- тия кератита, конъюнктивита и катаракты. ■ Губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хро- ническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность ки- стей) в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами. ■ Следует исключить или ограничить использование фотосенсибилизи- рующих препаратов: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоа- гулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиле- нового синего, антибактериальных и дезодорирующих средств, аромати- ческих масел и др. Противопоказания/ограничения к применению фототерапии: ■ непереносимость ультрафиолетового излучения; ■ наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм, дерматомиозит, пигментная ксеродерма, системная красная волчанка, синдром Горлина, синдром Блюма, синдром Кокейна, трихотиодистрофия, порфирии, пу- зырчатка, буллезный пемфигоид; ■ наличие в анамнезе или на момент лечения меланомы или других пред- раковых и раковых заболеваний кожи, диспластических меланоцитарных невусов; Болезни кожи 58 ■ сопутствующая иммуносупрессивная терапия (в том числе циклоспори- ном); ■ применение фотосенсибилизирующих препаратов и средств (в том числе пищевых продуктов и косметических средств); ■ лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением; ■ сопутствующие заболевания, при которых противопоказаны методы фи- зиотерапии. Побочные реакции при применении фототерапии Основными ранними побочными реакциями фототерапии являются: эритема различной степени выраженности, зуд, сухость и гиперпигмента- ция кожи. Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (пузырные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко. Отдаленные побочные реакции фототерапии окончательно не установ- лены: длительная фототерапия может вызывать преждевременное старение кожи, сведения о возможности ее канцерогенного действия противоречивы. 3. Системная терапия 3.1. Циклоспорин Циклоспорин назначается при тяжелом течении АтД у взрослых (A) [16, 80—83]. Длительная поддерживающая терапия циклоспорином позволяет паци- ентам поддерживать состояние ремиссии. После прекращения приема пре- парата возможно обострение заболевания в течение следующих 8 недель, но выраженность клинических симптомов заболевания обычно не достигает той степени, которая отмечалась до начала терапии. Общие рекомендации по применению циклоспорина ■ Циклоспорин рекомендуется назначать только при тяжелом течении ато- пического дерматита. ■ Лечение рекомендуется начинать с наиболее низкой эффективной дозы на короткий период времени в связи с тем, что частота развития нежела- тельных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительно- сти приема препарата. ■ Начальная доза циклоспорина составляет 3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом. В тяжелых случаях при необходи- мости доза препарата может быть увеличена до максимальной — 5 мг на кг массы тела в сутки — в зависимости от индивидуального состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены. ■ В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального состояния почек и печени, контроль артериального дав- ления, калия и магния в плазме (особенно у пациентов с нарушением фун- |