Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 76 78. Горячева Т. А., Самсонов В. А., Надгериева О. В., Волнухин В. А. Клинические результаты узкополосной (311 нм) фототерапии больных атопическим дерматитом. Рос журн кож вен бол 2009; 3: 22—25. 79. Авдиенко И. Н., Кубанов А. А. Эффективность дальней длинноволно- вой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом. Вестн дерматол венерол 2009; 3: 61—63. 80. Czech W., Brautigam M., Weidinger G., Schöpf E. Body weight independent dosing regimen of cyclosporine microemulsion is effective in severe atopic dermatitis and improves the quality of life. J Am Acad dermatol 2000; 42: 653—659. 81. Harper J. I., Ahmed I., Barclay G. et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br J dermatol 2000; 142: 52—58. 82. Granlund H., Erkko P., Remitz A. et al. Comparison of cyclosporin and UVAB phototherapy for intermittent one-year treatment of atopic dermatitis. Acta derm Venereol 2001; 81: 22—27. 83. Zurbriggen B., Wuthrich B., Cachelin A. B. et al. Comparison of two formula- tions of cyclosporin A in the treatment of severe atopic dermatitis. A double- blind, single-centre, cross-over pilot study. dermatology 1999; 198: 56—60. 84. darabi K., Hostetler S. G., Bechtel M. A., Zirwas M. The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults. J Am Acad dermatol 2009; 60: 125—136. 85. Lintu P., Savolainen J., Kortekangas-Savolainen O., Kalimo K. Systemic ke- toconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts. Allergy 2001; 56: 512—517. 86. Mayser P., Kupfer J., Nemetz d. et al. Treatment of head and neck dermatitis with ciclopiroxolamine cream — results of a double-blind, placebo-controlled study. Skin Pharmacol Physiol 2006; 19: 153—159. 87. Panduru М., Panduru N. M., Sălăvăstru C. M., Tiplica G. S. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized con- trolled studies. Journal of the European Academy of dermatology and Vene- reology Volume 29, Issue 2, pages 232—242, February 2015. 88. dotterud C. K., Storro O., Johnsen R., Oien T. Probiotics in pregnant women to prevent allergic disease: a randomized, double-blind trial. Br J dermatol 2010; 163: 616—623. 89. Kim J. Y., Kwon, J. H., Ahn, S. H. et al. Effect of probiotic mix (Bifidobacteri- um bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a doubleblind, randomized, placebocontrolled trial. Pediat Allergy Immunol 2010; 21: 386—393. 77 Бу ллезный пемфигоид БуллезныЙ пемфиГоид Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Бул- лезный пемфигоид»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Карамова Арфеня Эдуардовна — заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметоло- гии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. определение Буллезный пемфигоид (bullous pemphigoid) — аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230) и характеризующееся образованием субэпидер- мальных пузырей. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L12.0 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с ка- ким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфи- гоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препа- ратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями. Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин, пенициллины и цефало- спорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигои- да после введения вакцины против гриппа, антистолбнячного анатоксина. Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов — ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр) [1—3]. Болезни кожи 78 Развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией IgG-аутоантител к белкам BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи. Согласно данным Федерального статистического наблюдения заболевае- мость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 году соста- вила 1,1 случая на 100 000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность — 2,6 случая на 100 000 взрослого населения. Боле- ют в основном лица пожилого возраста. Cреди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15—33 случая на 100 000 соответствующего населения в год [4]. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина Поражение кожи при буллезном пемфигоиде может быть локализо- ванным или генерализованным. Высыпания чаще локализуются на ко- нечностях, животе, в пахово-бедренных складках, на внутренней повер- хности бедер. Высыпания у больных буллезным пемфигоидом могут быть полиморф ными. Заболевание обычно начинается с появления эритематоз- ных, папулезных и/или уртикароподобных высыпаний, сопровождающихся зудом. Эти высыпания могут существовать в течение нескольких месяцев, после чего появляются пузыри. Пузыри имеют напряженную, плотную по- крышку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморраги- ческое содержимое, располагаются на эритематозном фоне или на видимо неизмененной коже. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии, при отсут- ствии вторичного инфицирования, быстро эпителизируются, не склонны к периферическому росту. Симптом Никольского отрицательный. Слизи- стые оболочки поражаются у 10—25% больных. Заболевание характеризует- ся хроническим рецидивирующим течением. Степень тяжести буллезного пемфигоида определяется по числу появля- ющихся пузырных элементов. Буллезный пемфигоид определяют как тяже- лый при появлении более 10 пузырей в сутки на протяжении 3 дней подряд, как легкий — при появлении 10 или менее пузырей в сутки [5]. диаГноСтика Диагностика буллезного пемфигоида основана на выявлении клиниче- ских признаков заболевания и обнаружении IgG-антител к белкам компо- нентов базальной мембраны кожи [6]. При гистологическом исследовании биоптата кожи со свежим пузырем вы- являют субэпидермальную полость с поверхностным инфильтратом в дер- ме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, что не всегда 79 Бу ллезный пемфигоид позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпи- дермальным расположением пузыря (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз). Для выявления IgG-антител к белкам компонентов базальной мембра- ны кожи проводится иммуногистохимическое исследование биоптата видимо непораженной кожи больного, при котором обнаруживают линейное отло- жение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембра- ны. При необходимости дифференциальной диагностики с приобретенным буллезным эпидермолизом проводится дополнительное иммунофлюоресцен- тное исследование биоптата кожи, предварительно расщепленного выдержи- ванием в 1М растворе хлорида натрия в течение 1 суток. Это исследование позволяет выявить отложение IgG в верхней части (покрышке) полости, образовавшейся в зоне дермо-эпидермального соединения. дифференциальный диагноз Дифференцировать заболевание следует с буллезной формой герпети- формного дерматита Дюринга, экссудативной многоформной эритемой, вульгарной пузырчаткой, буллезной токсидермией, приобретенным буллез- ным эпидермолизом. леЧение цель лечения Достижение ремиссии. общие замечания по терапии При назначении и проведении терапии больных буллезным пемфигои- дом следует учитывать: 1) ограничения к применению ряда препаратов у больных пожилого возраста; 2) возможные сопутствующие заболевания пациента (сахарный диа- бет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неврологи- ческие заболевания); 3) нежелательные явления, ассоциированные с системной терапией и топической терапией. Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сер- дечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови. Во время терапии цитостатиками следует контролировать содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, показатели функций печени и почек, показатели общего анализа мочи. При проведении терапии системными глюкокортикостероидными препаратами и иммуносупрессантами также необходимо своевременно вы- являть признаки инфекционных заболеваний и осложнений. Болезни кожи 80 Но зо логия Признак Бу лле зный пемфигоид Герпе ти фо рмный дерматит Дю ринга Многофо рмна я эрит ема Ву льгарна я пу зыр чатка Бу лле зна я ток сидермия Приоб ре тен ный б улле зный эпидермо лиз Во зрас т бо льных По жилой Лю бой Мо ло дой Лю бой Лю бой Лю бой Те чение Хр ониче ск ое Хр ониче ск ое О стр ое Хр ониче ск ое О стр ое Хр ониче ск ое Преимуще ственна я ло кализация высыпаний Нижняя ча сть жив от а, пах о- вые скла дки, конечно сти Ту ловище и к онечно сти Тыльна я пов ер х- но сть кистей и стоп, разгиб ате льные пов ер хно сти пр ед - плечий и г оленей, кр асна я кайма г уб, слизист ая о бо ло чка по ло сти рт а, р еж е — пор аж ение г лаз и генит алий Слизист ая о бо - ло чка по ло сти рт а, генит алий, ту ловище и к о- нечно сти Лю бой уча сток ко жног о покр о- ва, в озмо жно пор аж ение слизистых о бо - ло чек и к онъ - юнктивы Лю бой уча - сток к ожног о покр ов а и с лизистых об оло чек П оявление высыпаний пос ле ме ханиче ск ого во здейс твия — — — — — + Герпе тифо рмное распо ло ж ение сыпи ± + — — — — Мишеневидные э ле менты — — + — — — Симпт ом Ник ольск ого — — — + ± — Дифференциальна я диагнос тика б улле зного пемфигоида 81 Бу ллезный пемфигоид Но зо логия Признак Бу лле зный пемфигоид Герпе ти фо рмный дерматит Дю ринга Многофо рмна я эрит ема Ву льгарна я пу зыр чатка Бу лле зна я ток сидермия Приоб ре тен ный б улле зный эпидермо лиз Эо зинофилия в с одер жимом пу зырей ± + — — — — Акант олитиче ские кле т ки в мазк е отпе чатк е со дна э ро зий — — — + — — Распо ло ж ение пу зыр я в кож е Су бэпидер - ма льно е Су бэпидер - ма льно е Су бэпидерма льно е Вну триэпидер - ма льно е Су бэпидер - ма льно е Су бэпидер - ма льно е Ре зу ль таты РИФ От ло ж ение Ig G в з оне дермо-эпи - дерма льног о со единения От ло ж ение Ig A в о бла сти вер хушек дерма льных со со чк ов Отрицате льные или не специфиче ские От ло ж ение Ig G в о бла сти ме жклето чных пр оме жу тк ов эпидермис а Отрицате льные или не специфи - че ские От ло ж ение Ig G или Ig A в з оне дермо- эпидерма ль - ног о с ое дине - ния Ре зу ль таты РИФ учас т ка видимо здо ровой ко жи, расщепленной 1М рас тво ром Na Cl От ло ж ение Ig G в о бла сти покрышки артифициа ль- ног о пузыря (с о стор оны эпидермис а) Не применя - етс я Не применяетс я Не применяетс я Не применяетс я От ло ж ение Ig G в о бла сти дна артифици - альног о пузы - ря (с о стор оны дермы) Зуд Х ар актер ен Х ар актер ен Ре дк о Ре дк о Во змо ж ен Во змо ж ен Болезни кожи 82 Схемы лечения При буллезном пемфигоиде легкой степени тяжести: ■ клобетазола дипропионат 0,05% 1 раз в день наружно на очаги пораже- ния (B) [5]. Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращения появления новых высыпаний и зуда, начала эпителизации эрозий) посте- пенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортикостеро- идного препарата (d) [7]. При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюко- кортикостероидным препаратом в течение 1—3 недель: ■ преднизолон перорально в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). По достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно сни- жают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Длительность терапии составляет 4—12 месяцев [6]. При буллезном пемфигоиде тяжелой степени тяжести: ■ клобетазола дипропионат 0,05% (B) наружно 1 раз в день на очаги по- ражения [8]. Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителиза- ции эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортистероидного препарата (d) [6] + ■ преднизолон перорально 0,5—0,75 мг на кг массы тела в зависимости от тяжести состояния. При назначении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна [9]. Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг массы не приводит к повышению эффективности терапии [10]. Постепенное снижение дозы системного кортикостероида начинают через 15 дней после достижения клиническо- го эффекта терапии — прекращение появления новых высыпания и зуда, начало эпителизации эрозий и продолжают в течение 4—6 месяцев до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки. Если пациент находится в состо- янии клинической ремиссии в течение 3—6 месяцев, лечение можно пре- кратить (d) [6]. В случае рецидива доза кортикостероидного препарата повышается до первоначального уровня [8]. При необходимости уменьшения дозы системных кортикостероидов назна- чаются: ■ плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с преднизолоном перорально в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела (C) [9], или ■ азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3—4 недель в сочета- нии с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) [11]. Назначение азатиоприна в дозе 100—150 мг перорально в сутки в сочетании с предни- золоном 1 мг на кг массы тела в сутки не приводит к повышению эффек- 83 Бу ллезный пемфигоид тивности терапии буллезного пемфигоида по сравнению с монотерапией преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки, но вызывает увеличение числа нежелательных явлений, связанных с терапией (C) [12], Примечание. В инструкции по медицинскому применению азатиоприна буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата. или ■ микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день (2000 мг в сутки) перорально в течение 6 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) [11], Примечание. В инструкции по медицинскому применению ми- кофенолата мофетила буллезный пемфигоид не включен в по- казания к применению препарата. или ■ метотрексат 5—15 мг в неделю перорально или внутримышечно, коррек- тируя дозу в сторону повышения или понижения в зависимости от эф- фективности и переносимости в сочетании с клобетазола дипропионатом 2 раза в день наружно на всю поверхность тела за исключением лица в те- чение 3 недель с последующим постепенным снижением суточной дозы клобетазола дипропионата в течение 12 недель, затем — метотрексат 10 мг в неделю в виде монотерапии в течение 4—12 месяцев (C) [13—15], |