Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
клинические формы Экссудативная форма наблюдается преимущественно у детей грудного возраста, характеризуется симметричными эритематозными, папуло-вези- кулезными высыпаниями на коже лица и волосистой части головы, отмеча- ется экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, ту- ловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кож- ных покровов различной интенсивности. Эритематозно-сквамозная форма чаще наблюдается у детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, характеризуется наличием зудящих узелков, эрозий и экскори- аций, а также незначительной эритемой и инфильтрацией в области высы- паний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже — на коже лица. Дермографизм розовый или смешанный. Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией наблюдается у детей в возрасте от 3 лет и взрослых лиц, характеризуется эритематозно-сквамоз- ными и папулезными очагами. Кожа сухая, лихенифицированная, с боль- шим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательной поверхности конечно- стей, тыльной поверхности кистей, передней и боковой поверхностях шеи. 43 Атопический дерматит Наблюдаются гиперпигментация кожи периорбитальной области, появ- ление складки под нижним веком (линии Денни — Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже — приступообразный. Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и характеризу- ется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кож- ных покровов. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий. Пруригинозная форма наблюдается относительно редко, чаще у взрослых лиц и характеризуется высыпаниями в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершинах которых могут появляться мелкие пу- зырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с пре- имущественной локализацией на коже конечностей. Дермографизм выра- женный белый стойкий. Наиболее тяжелым проявлением АтД является эритродермия, которая ха- рактеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эрите- мы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симпто- мами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфаденопатия). осложненные формы атд Течение АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность отражает нарушение противоинфекционной защиты, свойственное больным АтД. Наиболее частое инфекционное осложнение АтД — присоединение вто- ричной бактериальной инфекции. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обостре- ния АтД. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного, реже стрепто- коккового импетиго, иногда фурункулов. Разнообразная микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение АтД, при- водит к более продолжительному течению обострений, отсутствию улуч- шения или ухудшению состояния. Течение заболевания приобретает пер- систирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину АтД: появляются очаги с четкими фестончатыми не- сколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отме- чаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий. Больные АтД, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией (чаще вирусом простого герпеса, вирусом папилломы че- ловека). Герпетическая суперинфекция может привести к редкому, но тяже- лому осложнению — герпетической экземе Капоши. Заболевание характе- ризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры, быстрым присоединением пиококковой инфекции. Возмож- но поражение центральной нервной системы, глаз, развитие сепсиса. Болезни кожи 44 Доброкачественная лимфаденопатия , как правило, связана с обострениями АтД и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов в шейной, подмы- шечной, паховой и бедренной областях. Величина узлов может варьировать, они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Доброкачествен- ная лимфаденопатия проходит самостоятельно либо на фоне проводимого лечения. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активности заболевания выраженное увеличение лимфатических узлов требует проведения диагно- стической биопсии для исключения лимфопролиферативного заболевания. Осложнения АтД со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих конъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В тяжелых случаях хрониче- ский конъюнктивит может прогрессировать в эктропион и вызывать посто- янное слезотечение. диаГноСтика Диагноз АтД устанавливается на основании анамнестических данных и характерной клинической картины. диагностические критерии атд Главные диагностические критерии: ■ кожный зуд; ■ поражение кожи: у детей первых лет жизни — высыпания на лице и раз- гибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста и взрослых лиц — лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей; ■ хроническое рецидивирующее течение; ■ наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников; ■ начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет). Дополнительные диагностические критерии: ■ сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом); ■ обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллерге- ны, ирританты (раздражающие вещества), пищевые продукты, эмоцио- нальный стресс и т. д.); ■ повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови; ■ эозинофилия периферической крови; ■ гиперлинеарность («складчатость») ладоней и подошв; ■ фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхно- стях плеч, предплечий, локтей); ■ зуд при повышенном потоотделении; ■ сухость кожи (ксероз); ■ белый дермографизм; ■ склонность к кожным инфекциям; ■ локализация кожного процесса на кистях и стопах; ■ экзема сосков; 45 Атопический дерматит ■ рецидивирующие конъюнктивиты; ■ гиперпигментация кожи периорбитальной области; ■ складки на передней поверхности шеи; ■ симптом dennie — Morgan (дополнительная складка нижнего века); ■ хейлит. Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев. Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шка- лы, из которых наиболее широкое применении получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic dermatitis). SCORAd предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, кор- ки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная. При оценке площади по- ражения кожного покрова следует использовать «правило девятки», в кото- ром за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках — для детей в возрасте до 2 лет. Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки. Расчет индекса SCORAd производится по формуле: SCORAd = А / 5 + 7В / 2 + С, где: А — распространенность поражения кожи, В — сумма уровней интенсивности клинических симптомов АтД, С — сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале. Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД). На линейке внизу рисунка указывается точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненной за по- следние 3 суток. Обязательные лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Клинический анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. Дополнительные лабораторные исследования: 1. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом иммуно- ферментного анализа. 2. Аллергологическое исследование сыворотки крови — определение специфических IgE к пищевым, бытовым антигенам, антигенам раститель- ного, животного и химического происхождения. Болезни кожи 46 47 По показаниям назначаются консультации других специалистов, прово- дится определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови. В сложных случаях при проведении дифференциального диагноза воз- можно гистологическое исследование биоптатов кожи. дифференциальная диагностика Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболевания- ми: себорейный дерматит, аллергический контактный дерматит, пеленоч- ный дерматит, псориаз обыкновенный, ихтиоз обыкновенный, микробная экзема, дерматофитии, грибовидный микоз (ранние стадии), ограниченный нейродермит (лишай Видаля), актинический ретикулоид, фенилкетонурия, энтеропатический акродерматит, синдром Вискотта — Олдрича. леЧение цели лечения ■ достижение клинической ремиссии заболевания; ■ устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупрежде- ние и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств; ■ профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений; ■ восстановление утраченной трудоспособности; ■ улучшение качества жизни больных. общие замечания по терапии Принципиально важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рH, табачный дым и др.). При сборе анамнеза, анализе особенностей клинических проявлений забо- левания и данных обследования оценивается значимость тех или иных факто- ров для конкретного пациента и проводятся элиминационные мероприятия. Важными также являются санация очагов хронической инфекции, нормали- зация деятельности желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Всем больным атопическим дерматитом вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. При ограниченном поражении кожи, при легком и среднетяжелом тече- нии АтД при обострениях болезни назначается преимущественно наружная терапия: глюкокортикостероидные препараты для наружного применения Атопический дерматит Болезни кожи 48 сильной или умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, не исключая базовую терапию. После купирования обострения топические глюкокортикостероидные препараты (тГКС) и блокаторы кальциневрина отменяются и больной про- должает использовать только базовую терапию. При среднетяжелом течении атопического дерматита в период обостре- ния дополнительно могут назначаться фототерапия и (по показаниям) де- токсикационные средства. Терапия больных с тяжелым течением атопического дерматита включает помимо наружных средств системную медикаментозную терапию или фо- тотерапию. В качестве системного лечения могут назначаться циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты коротким курсом. Базовую наружную терапию продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения. Вне зависимости от стадии и тяжести течения атопического дерматита при необходимости применяются дополнительные методы лечения, ко- торые включают в себя антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные, антимикотические средства. На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ психореаби- литационной направленности. Больные атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного про- цесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилени- ем (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (пониже- ние ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания. В лечении детей, больных атопическим дерматитом, следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к приме- нению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка. Предпочти- тельными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонент- ные наружные средства: топические глюкокортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина. Комбинированные глюкокортикостероид- ные препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотические компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном под- тверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию дополнительной сенсибилизации у детей. показания к госпитализации ■ отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях; ■ тяжелое течение АтД, требующее системной терапии; ■ присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях; ■ развитие вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши). 49 Атопический дерматит Схемы лечения При лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [1]: ■ каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей; ■ в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить анти- септические/антибактериальные препараты; ■ при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комп- лаентности и уточнить диагноз. Тяжелая степень: SCORAd > 40/упорное течение АтД (непрерыв- ное обострение) Системная иммуносупрессивная терапия: системные ГКС (коротким циклом), циклоспорин Среднетяжелая степень: SCORAd 15—40/рецидивиру- ющий АтД Седативные антигистаминные пре- параты, УФ-терапия (УФВ, УФА1), коррекция психосоматического состояния, климатотерапия Легкая степень: SCORAd < 15/транзиторный АД тГКС или топические блокаторы кальциневрина Базисная терапия Обучающие программы, эмолиенты, масла для ванн, элиминационная диета у пациентов, склонных к пище- вой аллергии, устранение аллергенов (в случае их выявления при аллерго- логическом исследовании) 1. Наружная терапия Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принци- пов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесе- ние. Наружные лекарственные средства необходимо наносить на увлаж- ненную кожу. Наружные противовоспалительные препараты наносят непосредственно на очаги поражения кожи и прекращают применение в случае разрешения процесса. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмо- лиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [17]. Количество топического препарата для наружного применения измеря- ется согласно правилу «длины кончика пальца» (FTU, Finger Tip Unit), при этом одна FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, рав- Болезни кожи 50 ной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе око- ло 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади по- верхности тела (табл. 1). Таблица 1 Количество топического препарата для наружного применения в зависимости от возраста и области нанесения [18] FTUs/возраст 3—6 месяцев 1—2 года 3—5 лет 6—10 лет Взрослые Лицо, шея 1 1,5 1,5 2 2,5 Верхние конечности 1 1,5 2 2,5 4 Нижние конечности 1,5 2 3 4,5 8 Грудь, живот 1 2 3 3,5 7 Спина, ягодицы 1,5 3 3,5 5 7 В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локали- зацией очагов поражения могут использоваться следующие лекарственные формы: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази. Экстемпоральные мази, пасты, примочки, имеющие в своем составе са- лициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин. нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кисло- ту, йод, масло оливковое, обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушиваю- щим действием. 1.1. Топические глюкокортикостероидные препараты Топические глюкокортикостероидные препараты (тГКС) являются пре- паратами первого выбора для местной противовоспалительной терапии, обладают выраженным эффектом в отношении кожного процесса по срав- нению с плацебо-эффектом (A), особенно при использовании их с помощью влажно-высыхающих повязок (A). Проактивная терапия тГКС (использова- ние 2 раза в неделю под контролем в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения АтД (A). тГКС могут быть рекомендованы в начальной стадии обострения АД для уменьшения зуда (А) [19—28]. Применение тГКС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения других средств на- ружной терапии. тГКС необходимо наносить только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. тГКС классифицируют по составу действующих веществ (простые и комби- нированные), а также по силе противовоспалительной активности (табл. 2). |