Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Системная терапия Если распространенность АКД больше 20% кожного покрова, то показа- на системная терапия глюкокортикостероидными препаратами: ■ преднизолон (С) 0,5—1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5—7 дней с последующим снижением дозы препарата [14, 15] до полной отмены. 191 Контак тный дерматит требования к результатам лечения Регресс высыпаний. тактика при отсутствии эффекта от лечения При рефрактерном течении АКД возможно использование иммуно- супрессивных препаратов: азатиоприна (В) [22] и циклоспорина (С) [23]. В случае хронического, торпидного течения АКД возможно применение фототерапии: UVB- или PUVA-терапии (С) [24]. профилактика При подтверждении контактного дерматита следует исключить возмож- ность контакта с аллергенами, в том числе и профессиональными. Паци- ентам необходимо знать, что возникшая аллергия является пожизненной и даже кратковременное воздействие аллергена может привести к рецидиву дерматита. литература 1. Bouke J., Coulson I., English J. Guidelines for care of contact dermatitis. Br J dermatol 2001; 145: 877—885. 2. Ramsing d. W., Agnew T. Effect of gloves occlusion on human skin (II). Long-term experimental exposure. Contact dermatitis 1996; 91: 1140—1145. 3. Berndt U., Wigger-Alberti W., Gabard B., Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact der- matitis. Contact dermatitis 2000; 42: 77—80. 4. Halkier-Sorensen L., Thestrup-Pedersen K. The efficacy of a moisturizer (Locobase) among cleaners and kitchen assistants during everyday exposure to water and detergents Contact dermatitis 1993; 29: 266—271. 5. Ananthapadmanabhan K. P., Moore d. J., Subramanyan K. et al. Cleansing without compromise: the impact of cleansers on the skin barrier and the tech- nology of mild cleansing. dermatol Ther 2004; 17: 16—25. 6. Cohen d. E., Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact dermatitis. dermatol Ther2004; 17: 334—340. 7. Beltrani V. S., Bernstein I. L., Cohen d. E., Fonacier L. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: S1—S33. 8. Hachem J. P., de Paepe K., Vanpée E. et al. Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy. Clin Exp dermatol 2002; 27: 47—50. 9. Lе T. K., de Mon P., Schalkwijk J., van der Valk P. G. Effect of a topical corti- costeroid, a retinoid and a vitamin d3 derivative on sodium dodecyl sulphate- induced skin irritation. Contact dermatitis 1997; 37: 19—26 10. Hachem J. P., de Paepe K., Vanpee E. et al. Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy. Clin Exp dermatol 2002; 27: 47—50. Болезни кожи 192 11. Hachem J. P., de Paepe K., Vanpee E. et al. Combination therapy improves the recovery of the skin barrier function: an experimental model using a con- tact allergy patch test combined with TEWL measurements. dermatology 2001; 202: 314—319. 12. Kucharekova M., Hornix M., Ashikaga T. et al. The effect of the PdE-4 in- hibitor (cipamfylline) in two human models of irritant contact dermatitis. Arch dermatol Res 2003: 295: 29—32. 13. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K., Schou G. Long term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. Br J dermatol 1999; 140: 882—886. 14. Li L. Y., Cruz P. d. Jr. Allergic contact dermatitis: pathophysiology applied to future therapy. dermatol Ther 2004; 17: 219—223. 15. Jovanovic M., Mimica-dukie N., Poljacki M., Boza P. Erythema multiforme due to contact with weeds: a recurrence after patch testing. Contact dermatitis 2003; 48: 17—25. 16. Nasr I. S. Topical tacrolimus in dermatology. Clin Exp dermatol2000; 25: 250—254. 17. Gupta A. K., Chow M. Pinecrolimus: a review. J Eur Acad dermatol Venereol 2003; 17: 493—503. 18. Amrol d., Keitel d., Hagaman d., Murray J. Topical pimecrolimus in the treatment of human allergic contact dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 563—566. 19. Morley P. A., Munot L. d. A comparison of sodium fusidate ointment and mupirocin ointment in superficial skin sepsis. Curr Med Res Opin1988; 11: 142—148. 20. Sutton J. B. Efficacy and acceptability of fusidic acid cream and mupirocin ointment in facial impetigo. Curr Ther Res1992; 51: 673—678. 21. Jacob S. E., Castanedo-Tardan M. P. Pharmacotherapy for allergic contact dermatitis. Expert Opin. Pharmacother 2007; 8 (16): 2757—2774. 22. Murphy G. M., Maurice P. d., Norris P. G. et al. Azathioprine treatment in chronic actinic dermatitis: a double-blind controlled trial with monitoring of exposure to ultraviolet radiation. Br J dermatol 1989; 121: 639—646. 23. Granlund H., Erkko P., Eriksson E., Reitamo S. Comparison of the influence of cyclosporine and topical betamethasone-17,21-dipropionate treatment on quality of life in chronic hand eczema. Acta derm Venereol 1997; 77: 54—58. 24. Rosen K., Mobacken H., Swanbeck G. Chronic eczematous dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB treatment. Acta derm Venereol 1987; 67: 48—54. 193 Крапивница крапивница Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Кра- пивница»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Аравийская Елена Роальдовна — профессор кафедры дерматовенероло- гии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного меди- цинского университета им. акад. И. П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дермато- венерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Галлямова Юлия Альбертовна — профессор кафедры дерматовенероло- гии, микологии и косметологии Российской медицинской академии после- дипломного образования, доктор медицинских наук, г. Москва. определение Крапивница (лат. urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризую- щаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков. Ряд заболеваний и состояний, проявляющихся волдырями, в настоящее время не относят к крапивнице (уртикарии при кожных тестах, наследст- венный ангиоотек и др.). Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L50 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15—25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Про- должительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек. Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных ле- карственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспали- тельные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (ци- Болезни кожи 194 трусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хрони- ческой крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопут- ствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желу- дочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эн- докринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе лейкозы, ходжкинские и неходж- кинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически про- текающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей про- воцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ин- галяторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.). клаССификациЯ L50 Крапивница L50.0 — аллергическая L50.1 — идиопатическая L50.2 — вызванная воздействием низкой или высокой температуры L50.3 — дермографическая L50.4 — вибрационная L50.5 — холинергическая L50.6 — контактная L50.8 — другая L50.9 — неуточненная В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не ис- пользуется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов или подтипов крапивницы. Вместе с тем выявление причины заболевания необходимо, т. к. ее устранение в ряде случаев может привести к излечению заболевания. Крапивницу подразделяют по продолжительности существо- вания и с учетом этиологического фактора на типы и подтипы: 1. Спонтанная 1 : ■ острая (до 6 недель); ■ хроническая (свыше 6 недель). 2. Физическая: ■ крапивница, индуцируемая холодом (холодовая); ■ крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления); ■ крапивница, индуцируемая теплом (тепловая); ■ солнечная; ■ симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермо- графическая крапивница); 1 В России используется термин «идиопатическая крапивница». 195 Крапивница ■ вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница/ангиоотек). 3. Другие типы крапивницы: ■ аквагенная; ■ холинергическая; ■ контактная. Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к кра- пивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качест- ве одного из симптомов: ■ пигментная крапивница (мастоцитоз); ■ уртикарный васкулит; ■ семейная холодовая крапивница (васкулит); ■ негистаминэргический ангиоотек; ■ анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой; ■ криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): — семейный холодовой аутовоспалительный синдром; — синдром Muckle — Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); — неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMId); ■ синдром Schnitzler’s — моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепато- спленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже — ангиоотек; ■ синдром Gleich’s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) — IgM- гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек. клиниЧеСкаЯ картина Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встре- чающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявля- ется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровожда- ются зудом, реже — жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают пра- ктически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением темпе- ратуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно. Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки: ■ центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой; ■ зуд, иногда ощущение жжения; ■ обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1—24 часов). По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую. Болезни кожи 196 Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжитель- ностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов. Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежед- невно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых су- ществует не более 24 часов.По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий. Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единст- венным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рециди- вирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница) Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограничен- ным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диф- фузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдав- ление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кож- ного покрова, а в противном случае большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивни- цы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распи- рания, стягивания, реже — болезненности в очаге поражения. В процесс во- влекаются главным образом хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку, — область век, губ, щек, мошонка, край- няя плоть, реже — конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающий- ся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизи- стой оболочки носа могут быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области горта- ни возникают осиплость голоса вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляются кашель с большим ко- личеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нараста- ние отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта 197 Крапивница обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непро- ходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при пора- жении лабиринта — симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзоф- тальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек не- редко сопровождается проявлениями обычной крапивницы. Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже — до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются пол- ностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации. Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками: ■ быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя; ■ чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд; ■ возможное отсутствие эритемы; ■ разрешение в срок до 72 часов. Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависи- мости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указан- ные выше. Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факто- рами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отме- чают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1—3 мм в диаметре) уртикарии и уси- ленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы мо- жет наступить не ранее чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую пе- риодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы. Контактная крапивница развивается через 30—60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу |