Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 198 может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализован- ную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы. Неиммунная контактная крапивница . Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случа- ев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница . Представляет собой реакцию гипер- чувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек горта- ни и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы. Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой тем- пературы. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, на- блюдающимися при холинергической крапивнице. диаГноСтика Диагностикаразличных разновидностей крапивницыосновывается на характерной клинической картине и данных анамнеза. Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо прове- сти лабораторные исследования. острая крапивница — лабораторные исследования При острой крапивнице нет необходимости проведения лабораторных анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоци- рующего фактора. В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н 1 -гистаминобло- каторами, а при тяжелом течении — глюкокортикостероидными препаратами. Хроническая крапивница — лабораторные исследования Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания: 1. Обязательное диагностическое обследование: клинический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. 2. Расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела). 199 Крапивница Таблица 1 Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы Тип Подтип Обязательное диагностическое обследование Расширенное диагностическое обследование Физическая крапивница Холодовая Холодовой провокационный тест и определение порога чувствитель- ности* (кубик льда, холод, холодный ветер) Клинический анализ кро ви и СОЭ/С-реак- тивный белок, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных Замедленная крапивница от давления Тест с давлением и определение поро- га чувствительности Нет Тепловая Тепловой провока- ционый тест и опре- деление порога чувствительности* (теплая вода) Нет Солнечная крапивница УФ и видимый свет разной длины волны и определение поро- га чувствительности Исключить другие фотодерматозы Симптоматиче- ский дермографизм Вызывание дермографизма и определение поро- га чувствительности Клинический анализ крови, СОЭ, С-реак- тивный белок Вибрационная крапивница Провокационный тест, например с лабораторным вибратором Нет Другие типы Аквагенная крапивница Влажная одежда или водный компресс (температура 35 °С) на 20 мин Нет Холинергиче- ская крапивница Физическая нагруз- ка и горячая ванна Нет Контактная крапивница Скарификационные и аппликационные тесты Нет Примечание. Необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до про- ведения тестов. Болезни кожи 200 При подозрении на индуцируемую крапивницу проводится ряд диагно- стических тестов, а в ряде случаев — расширенное диагностическое обсле- дование (табл. 1). Показана консультация аллерголога с последующим проведением специ- альных аллергологических исследований. При подозрении на мастоцитоз проводят исследование для определения триптазы. Для исключения диффузных болезней соединительной ткани ис- следуют антинуклеарные антитела и другие показатели. Биопсия кожи про- водится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкули- том, мастоцитозом и другими заболеваниями. оценка активности крапиницы Шкала тяжести активности крапивницы UAS7 (Urticarial Activity Score) позволяет пациенту произвести суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда). Оценка актив- ности заболевания проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней (табл. 2). Указанная шкала позволяет объективизировать оценку тяже- сти заболевания и динамики его течения, а также проводить мониторинг ле- чения. Показатели UAS7 могут быть значимым критерием для обоснования смены терапии. Таблица 2 Оценка активности крапивницы Шкала Волдыри Зуд 0 Нет Нет 1 Легкая (< 20 волдырей/24 ч) Легкий (есть, но не раздражает и не беспо- коит) 2 Умеренная (20—50 волдырей/24 ч) Умеренный (беспокоит, но не мешает обычной повседневной деятельности или сну) 3 Сильная (> 50 волдырей/24 ч и большая область распространения) Сильный (тяжелый зуд, со значительным беспокойством и влиянием на нормальную ежедневную активность или сон) Оценка показателей: 0 — отсутствие зуда и высыпаний 0—6 баллов — хорошо контролируемая крапивница 7—15 баллов — легкая степень тяжести крапивницы 16—27 баллов — средняя степень тяжести крапивницы 28—42 балла — тяжелое течение крапивницы 201 Крапивница Для оценки качества жизни пациентов с крапивницей используется также тест для оценки качества жизни dLQI (dermatological Life Quality Index) — валидизированный опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем пациентов, имеющих дерматологические заболевания. дифференциальная диагностика Волдыри, наряду с другими высыпаниями, могут возникать при разных дерматозах (токсикодермии, васкулите, герпетиформном дерматите, стро- фулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.) как одно из проявлений истинного полиморфизма. Наличие полостных элементов, наряду с уртикарными, может быть характерным клиническим признаком для герпетиформного дерматита. Красновато-коричневые пятна и папулы, превращающиеся в волдыри после механического раздражения, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях и вторичная гиперпигментация часто сопровождают васкулит. Отечные па- пулы при синдроме Wells могут напоминать уртикарные элементы. леЧение цели лечения ■ регресс высыпаний; ■ отсутствие рецидивов. общие замечания по терапии Диета . В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания (A). Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24—48 часов. У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомен- дуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследова- ния (A). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоал- лергенной диеты наступает через 3 недели. Фармакологические препараты. Неседативные H 1 -гистаминоблокаторы 2-го поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице. Назначение H 1 -гистаминоблокаторов 1-го поколения в настоящее время ограничено из-за их низкой эффективности и риска побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев. Не рекомендуется лечение острой крапивницы глюкокортикостероид- ными препаратами. Показаниями к применению глюкокортикостероидных средств системного действияявляются: отсутствие эффекта при терапии блокаторами Н 1 -рецепторов, замедленная крапивница вследствие давле- ния, ангионевротический отек. Болезни кожи 202 Не рекомендуется использовать ввиду очень низкой доказанности эф- фективности: блокаторы Н 2 -рецепторов (как в монотерапии, так и в ком- бинации с H 1 -гистаминоблокаторами), монтелукаст, зафирлукаст, тра- нексамовую кислоту, кромогликат натрия, топические ГКС, колхицин, индометацин, нифедипин. лечение отдельных форм крапивницы Острая крапивница 1. Исключить воздействие триггерных факторов. 2. Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания: ■ лечение блокаторами Н 1 -гистаминовых рецепторов; ■ при отсутствии эффекта — лечение системными глюкокортикостероид- ными препаратами; ■ неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека. Хроническая крапивница 1. Исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболе- вания (по возможности). 2. Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена со- стояние улучшается через 1—2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной дие- ты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пище- выми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты. 3. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение симптомов заболевания (табл. 3). Н 1 -гистаминоблокаторы 2-го поколения эффективны у 40—60% пациен- тов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. При отсут- ствии эффекта от лечения ими в течение 2 недель возможно 4-кратное уве- личение дозы препаратов. Увеличение дозы блокаторов Н 1 -гистаминовых рецепторов позволяет ограничить назначение глюкокортикостероидных препаратов и таким образом избежать побочных эффектов терапии и стеро- идорезистентности [1, 3]. Холодовая крапивница. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2-го поколения (рупатадин) [16]. Системные глюкокортикостероидные препара- ты неэффективны. Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на ко- роткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов обычно неэффективны. 203 Крапивница Солнечная крапивница . Эффективны антигистаминные средства и облуче- ние ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA + UVB). Уртикарный дермографизм . Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эф- фективны блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В неко- торых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначе- ние постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения. Холинергическая крапивница . Больным следует избегать интенсивной фи- зической нагрузки. Применяются блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин и ра- добелин + фенобарбитал + эрготамин. Контактная крапивница . Избегать контакта с провоцирующими фак- торами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. Допустимо превентивное назначение H 1 -гистаминоблокаторов 2-го поколения в случаях возможного контакта с триггерными факторами (например, укусы насекомых). Могут назначаться топические глюкокорти- костероидные препараты. При тяжелых проявлениях заболевания исполь- зуются системные глюкокортикостероидные препараты. Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средст- ва не всегда эффективны. При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпи- нефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н 1 -гистаминовых рецеп- Таблица 3 Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей Первая линия терапии: Н 1 -гистаминоблокаторы 2-го поколения Симптомы сохраняются в течение 2 недель Вторая линия терапии: Повышение дозыН 1 -гистамино блокаторов 2-го поколения в 4 раза* Симптомы сохраняются в течение 1—4 недель Третья линия терапии: Омализумаб Короткий (максимум 10—14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание — тяжесть обострения * Требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструк- циях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его закон- ному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и ри- ски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией. Болезни кожи 204 торов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нару- шением общего состояния используют системные глюкокортикостероид- ные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин. показания к госпитализации В дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопрово- ждающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии. В отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции. Схемы лечения 1. Блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов 2-го поколения (А) [1—14]: ■ лоратадин10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний, или ■ дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний, или ■ фексофенадин180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпа- ний и 4 недели после исчезновения высыпаний, или ■ цетиризин10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения вы- сыпаний, или ■ левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний, или ■ эбастин10—20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выражен- ности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после ис- чезновения высыпаний, или ■ рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний. 2. Блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов 1-го поколения (С) [5, 7, 18, 45]: ■ дифенгидрамин 25—50 мг перорально 4—6 раз в сутки или 20—50 мг вну- тримышечно 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней, или ■ клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, 205 Крапивница или ■ хлоропирамин 25 мг перорально 1—2 раза в сутки или 20—40 мг внутри- мышечно 1—3 раза в сутки в течение 7—10 дней, или ■ ципрогептадин 2—4 мг перорально 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней. 3. Глюкокортикостероидные препараты(С) [1—6]: ■ бетаметазон 1—2 мл внутримышечно с интервалом 7—10 суток, 1—2 введения, или ■ дексаметазон 4—16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до на- ступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим перехо- дом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека), или ■ дексаметазон 1,5—4,5 мг в сутки перорально до наступления выражен- ного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125—0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены, или ■ преднизолон 30—100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим пе- реходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротиче- ского отека), или ■ преднизолон 10—30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5—5 мг 1 раз в неделю до полной отмены. 4. Адреномиметики При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек горта- ни, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодо- вая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10— 20 минут до 3 раз (d) [1—6]. 5. Омализумаб (А) [1—4, 30—33]: Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивни- цы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше. Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической кра- пивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется пе- риодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки с последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клиниче- ских исследований и реальной клинической практики, эффективность ома- лизумаба достигает 90%. Болезни кожи 206 6. Лечение ангиоотека (отека Квинке): ■ эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1—0,5 мл внутривенно, или внутримышечно, или подкожно однократно; ■ хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин 1—2 мл внутривенно или внутримышечно однократно; ■ преднизолон 60—100 мг внутривенно или внутримышечно или дексаме- тазон 8—16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клини- ческого улучшения; ■ аминофиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно однократно (d) [1—4]. |