Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
леЧение цели лечения ■ остановить прогрессирование заболевания; ■ снизить активность патологического процесса; ■ уменьшить площадь поражения кожи и выраженность клинических сим- птомов заболевания; ■ предотвратить развитие осложнений; ■ улучшить качество жизни больных. 265 Локализованная склеродермия общие замечания по терапии Лечение необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту в за- висимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также лока- лизации очагов поражения. Больным бляшечной, генерализованной и линейной склеродермией, а также атрофодермией Пазини — Пьерини и экстрагенитальным склеро- атрофическим лихеном при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей рекомендуется проведение курсового медикаментозного лечения (с включением пенициллина, гиалуронидазы, вазоактивных и наружных средств) или фототерапии (УФА-1 терапии или ПУВА-терапии). Больным с активным, быстро прогрессирующим течением заболевания и выраженными воспалительными явлениями (главным образом при нали- чии линейных или множественных очагов склеродермии) показано включе- ние в комплексное лечение глюкокортикостероидных препаратов систем- ного действия. Больным тяжелыми формами локализованной склеродермии с формиро- ванием глубокого поражения кожи и подлежащих тканей (линейная, гене- рализованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая геми- атрофия лица Парри — Ромберга) назначают лечение метотрексатом в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия. При наличии эрозивно-язвенных дефектов и поверхностной атрофии кожи показано применение стимуляторов регенерации тканей, при сухости кожи — использование увлажняющих и смягчающих наружных средств. Иногда может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или пол- ное разрешение очагов поражения. показания к госпитализации Генерализованные формы склеродермии. Схемы лечения Медикаментозная терапия Системная терапия 1. Метотрексат (A) При тяжелых формах локализованной склеродермии (линейная, гене- рализованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая геми- атрофия лица Парри — Ромберга) эффективным методом лечения является применение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с глюко- кортикостероидными препаратами системного действия [3]. Согласно опубликованным данным, эффективны следующие схемы ле- чения метотрексатом [3—6]: ■ метотрексат: взрослым — 15—25 мг, детям — 0,3—1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в те- чение 6—12 месяцев и более, Болезни кожи 266 или ■ метотрексат: взрослым — 15—25 мг, детям — 0,3—1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в те- чение 6—12 месяцев и более + метилпреднизолон: взрослым — 1000 мг в сутки, детям — 30 мг на кг мас- сы тела в сутки (максимальная доза 500—1000 мг) — 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний), или ■ метотрексат: взрослым — 15—25 мг, детям — 0,3—1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в те- чение 6—12 месяцев и более + преднизолон 0,5—1 мг на кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2—4 недель с последующей постепенной отменой. Примечание. В инструкциях по медицинскому применению метотрексата, метилпреднизолона и преднизолона локализо- ванная склеродермия не включена в показания к применению препаратов. 2. Глюкокортикостероидные препараты (C) Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратовможет оказать положительный эффект при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов высока частота рецидивов [7—8]: ■ преднизолон 0,3—1 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3—12 месяцев. В отдельных случаях рекомендуется введение глюкокортикостероидных препаратов непосредственно в очаг склеродермии (d) [9]: ■ бетаметазон 0,2 мл/см 2 (но не более 1 мл) — введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. 3. Гиалуронидаза (С) Согласно опубликованным данным, применение гиалуронидазы может приводить к уменьшению индурации кожи в очагах склеродермии [10—12]: ■ гиалуронидаза 32—64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15—20 инъекций или 64 УЕ — введение в очаг склеро- дермии 1 раз в 3 дня, на курс 7—10 процедур. Гиалуронидазу можно также вводить в очаги поражения путем ультрафо- нофореза или электрофореза (d) [13, 14]: ■ фонофорез гиалуронидазы — 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, раститель- 267 Локализованная склеродермия ным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5—1,2 Вт/см 2 , экспозицией 3—10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме; ■ электрофорез гиалуронидазы — 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 30 мл ди- стиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4—6 ка- пель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродер- мии при силе тока не более 0,05 мА/см 2 , экспозиции 12—20 минут. Процедуры ультрафонофореза или электрофореза гиалуронидазы прово- дят ежедневно или через день, на курс назначают 8—12 процедур. Возможно проведение 2—3 повторных курсов с интервалом 3—4 месяца. 4. Пеницилламин (C) В нескольких исследованиях установлен положительный эффект при ле- чении больных локализованной склеродермией пеницилламином [15—17]. Однако имеются данные и об отсутствии какого-либо улучшения кожного процесса при использовании данного препарата [18]: ■ пеницилламин 125—500 мг перорально ежедневно или через день в тече- ние 6—12 месяцев и более. Учитывая довольно большое количество побочных эффектов и возмож- ность токсического действия даже при лечении низкими дозами, пеницил- ламин в последние годы назначают реже, в основном в случаях отсутствия эффекта от других терапевтических средств. 5. Пенициллин (С) В клинической практике пенициллин применяется для лечения локали- зованной склеродермии в течение нескольких десятилетий, хотя публика- ции по эффективности его применения немногочисленны [19, 20]: ■ бензилпенициллина натриевая соль 300 000—500 000 ЕД 3—4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15—40 млн — 4 месяца. Примечание. В инструкции по медицинскому применению пе- нициллина локализованная склеродермия не включена в пока- зания к медицинскому применению препарата. 6. Вазоактивные препараты (D) Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных локализованной склеродермией вазоактивных препаратов [21, 22]: ■ пентоксифиллин100—200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перо- рально 1—2 раза в сутки в течение 4—6 недель, или ■ ксантинола никотинат 75—150 мг перорально 2—3 раза в сутки в течение 4—6 недель, или ■ ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутри- мышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15—20 инъекций. Терапию вазоактивными препаратами рекомендуется проводить повтор- ными курсами с интервалом 3—4 месяца, всего 2—3 курса в год. Болезни кожи 268 Наружная терапия 1. Топические глюкокортикостероидные препараты (D) При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии опре- деленный эффект оказывает наружное применение глюкокортикостероид- ных средств [9]: ■ мометазона фуроат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или ■ алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или ■ метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде ап- пликаций или окклюзионных повязок, или ■ бетаметазон, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или ■ клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде апплика- ций или окклюзионных повязок. При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций курс лечения составляет 4—12 недель, при использовании их в виде окклюзионных повязок — 2—3 недели. 2. Топические ингибиторы кальциневрина (A) В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показана эффективность применения 0,1% мази такролимуса при локализованной склеродермии [23]: ■ такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или ок- клюзионных повязок в течение 3 месяцев. Примечание. В инструкции по медицинскому применению мази такролимуса локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата. 3. Диметилсульфоксид (С) Лечение диметилсульфоксидом в ряде случаев может приводить к умень- шению эритемы и индурации кожи в очагах склеродермии [24]: ■ диметилсульфоксид: препарат растворяют в воде, применяют в виде ап- пликаций 25—75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3—4 недели. Терапию диметил- сульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1—2 месяца. 4. Стимуляторы регенерации тканей (D) [25] ■ депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно 2—3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев или ■ депротеинизированный гемолизат из крови телят, 5% мазь наружно 2—3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев. 269 Локализованная склеродермия Немедикаментозная терапия Физиотерапевтическое лечение 1. Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340—400 нм) (А) УФА-1 терапия — один из эффективных методов лечения бляшечной, генерализованной и линейной склеродермии, а также экстрагенитального склероатрофического лихена при неглубоком поражении кожи и подлежа- щих тканей [26, 27]. ■ облучения УФА-1 светом начинают с дозы 5—20 Дж/см 2 , последующие разовые дозы повышают на 5—15 Дж/см 2 до максимальной разовой дозы 20—60 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 3—5 раз в неделю, курс составляет 20—60 процедур. 2. ПУВА-терапия (B) ПУВА-терапия, как с пероральным, так и с наружным применением фо- тосенсибилизатора, позволяет значительно улучшить состояние кожи в оча- гах склеродермии у больных бляшечной, линейной и генерализованной формами заболевания, а также экстрагенитальным склероатрофическим лихеном [28—31]. 2.1. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора ■ амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг на кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320—400 нм) или ■ метоксален 0,6 мг на кг массы тела перорально однократно за 1,5—2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320—400 нм). Облучения начинают с дозы 0,25—0,5 Дж/см 2 , последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2—3 сеанса на 0,25—0,5 Дж/см 2 до макси- мальной дозы 3—6 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2—4 раза в неделю, курс лечения составляет 20—60 процедур. Примечание. В инструкциях по медицинскому применению амми большой плодов фурокумаринов и метоксалена локали- зованная склеродермия не включена в показания к примене- нию препаратов. 2.2. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора ■ изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор на- ружно однократно на очаги поражения за 15—30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320—400 нм). Облучения начинают с дозы 0,1—0,3 Дж/см 2 , последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2—3 сеанса на 0,1—0,2 Дж/см 2 до максимального значения 3,5—5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2—4 раза в неделю, курс со- ставляет 20—60 процедур. Болезни кожи 270 Примечание. В инструкции по медицинскому применению раствора изопимпинеллина/бергаптена/ксантотоксина лока- лизованная склеродермия не включена в показания к приме- нению препарата. УФА-1 и ПУВА-терапию проводят как в виде монотерапии, так и в ком- плексе с медикаментозными средствами. 3. Ультразвуковая терапия (D) При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии приме- нение ультразвуковой терапии может способствовать уменьшению интен- сивности клинических симптомов заболевания [13]. Озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05—0,8 Вт/см 2 , экспозицией 5—10 мин на поле по ла- бильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс составляет 10—15 ежедневных процедур. Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с ин- тервалом 3—4 месяца. 4. Низкоинтенсивная лазерная терапия (C) Известно, что низкоинтенсивная лазерная терапия способна улучшать микроциркуляцию крови в коже. В отдельных работах показана эффектив- ность применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном ле- чении ограниченных форм локализованной склеродермии [32]: ■ терапию лазерным излучением красного диапазона (длина волны 0,63— 0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике расфокуси- рованным лучом с плотностью мощности 3—5 мВт/см 2 и экспозицией 5—8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4—5 полей при об- щей продолжительности воздействий не более 30 минут; ■ терапию лазерным излучением инфракрасного диапазона (длина вол- ны 0,89 мкм) проводят по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике в непрерывном или импульсном (80—150 Гц) режиме. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режи- ме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2—5 мин, продолжительность процедуры — не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5—7 Вт/имп, экспо- зиция 1—3 минуты на поле, общее время воздействия — не более 10 ми- нут. За процедуру облучают не более 4—6 полей. Курс лазерной терапии составляет 10—15 ежедневных процедур. Повтор- ные курсы проводят с интервалом 3—4 месяца. лечебная гимнастика и массаж Лечебную гимнастику и массаж рекомендуют больным линейной формой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании кон- трактур. 271 Локализованная склеродермия Хирургическое лечение Хирургическое лечение проводят в отдельных случаях при наличии сги- бательных контрактур или косметических дефектов (при локализованной склеродермии по типу «удар саблей», прогрессирующей гемиатрофии Пар- ри — Ромберга). Хирургические вмешательства осуществляют в неактивную стадию заболевания (при отсутствии признаков активности склеродермии в течение нескольких лет). особые ситуации Лечение беременных Лечение беременных проводится по строго обоснованным показаниям с учетом соотношения пользы и потенциального риска для матери и плода. Проведение ПУВА-терапии при беременности и лактации противопо- казано. Лечение детей Локализованная склеродермия, возникшая в детском возрасте, нередко протекает длительно на протяжении нескольких лет: у 30% пациентов ак- тивность заболевания сохраняется после достижения совершеннолетия [33]. Более чем у 20% больных ювенильной локализованной склеродермией мо- гут наблюдаться различные внекожные симптомы (суставные, неврологиче- ские, сосудистые, офтальмологические, респираторные и др.) [34]. При ювенильной склеродермии существует риск развития ряда осложне- ний, приводящих к инвалидизации больных: уменьшения длины и объема конечностей, формирования контрактур, деформаций лица. В связи с этим лечение локализованной склеродермии у детей необходимо начинать как можно раньше, проводя более активную терапию. Так, больным тяжелыми формами заболевания в качестве первой линии терапии рекомендуется на- значать метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с глюкокорти- костероидными препаратами системного действия. Такое лечение позволяет достичь длительной ремиссии заболевания (2 года и более) у 74% больных [35]. УФА-1 терапия назначается детям только при тяжелых формах заболева- ния (линейной, генерализованной, пансклеротической) в случаях отсутст- вия эффекта от применения других лечебных средств. Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано. требования к результатам лечения ■ уменьшение активности течения склеродермии; ■ предотвращение появления новых и увеличения существующих очагов поражения (прекращение прогрессирования заболевания); ■ регресс или уменьшение симптомов заболевания; ■ уменьшение площади поражения; ■ предотвращение развития осложнений; ■ повышение качества жизни больных. Болезни кожи 272 тактика при отсутствии эффекта от лечения При отсутствии эффекта от применения лекарственных средств рекомен- дуется назначение препаратов других фармакологических групп. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение УФА-1 терапии или ПУВА-терапии. профилактика Больным рекомендуется избегать травматизации кожи, переохлаждения и перегревания, стрессовых ситуаций. литература 1. Peterson L. S., Nelson A. M., Su W. P. et al. The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960—1993. J Rheumatol 1997; 24 (1): 73—80. 2. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Богданова Е. В. Дермато- венерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достиже- ния. Основные пути развития. Вестн дерматол венерол 2015; 4: 13—26. 3. Zulian F., Martini G., Vallongo C. et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2011; 63 (7): 1998—2006. 4. Seyger M. M., van den Hoogen F. H., de Boo T., de Jong E. M. Low-dose methotrexate in the treatment of widespread morphea. J Am Acad dermatol 1998; 39 (2 Pt 1): 220—225. 5. Kreuter A., Gambichler T., Breuckmann F. et al. Pulsed high-dose corticoste- roids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch dermatol 2005; 141 (7): 847—52. 6. Torok K. S., Arkachaisri T. Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study. J Rheumatol 2012; 39 (2): 286—294. 7. Joly P., Bamberger N., Crickx B. et al. Treatment of severe forms of localized scleroderma with oral corticosteroids: follow-up study on 17 patients. Arch dermatol 1994; 130: 5: 663—664. 8. Amy de la Bretèque M., Rybojad M., Cordoliani F. et al. Relapse of severe forms of adult morphea after oral corticosteroid treatment. J Eur Acad derma- tol Venereol 2013; 27 (9): 1190—1191. 9. Sapadin A. N., Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch dermatol 2002; 138 (1): 99—105. 10. Хмельницкий Р. Х. Опыт лечения склеродермии лидазой. Вестн дерма- тол венерол 1958; 4: 66—68. |