Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
273 Локализованная склеродермия 11. Рахманов В. А., Хмельницкий Р. Х. К механизму действия лидазы при ле- чении больных склеродермией. Вестн дерматол венерол 1959; 6: 3—7. 12. Данильянц Е. И. О лечении склеродермии лидазой. Мед журн Узбеки- стана 1965; 5: 22—25. 13. Диденко И. Г. Терапевтическая эффективность ультразвука и фонофо- реза лидазы при различных формах склеродермии. Вестн дерматол ве- нерол 1978; 6: 76—79. 14. Ананьева К. А., Вербенко Е. В. Новый метод лечения различных форм склеродермии электрофорезом с лидазой. Методики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершенст- вованные в МОНИКИ. М., 1970: 148—149. 15. Curley R. K., Macfarlane A. W., Evans S., Woodrow J. C. The treatment of linear morphoea with d-penicillamine. Clin Exp dermatol 1987; 12 (1): 56—57. 16. Falanga V., Medsger T. A. Jr. d-penicillamine in the treatment of localized scleroderma. Arch dermatol 1990; 126: 5: 661—664. 17. van Bergen B. H., van dooren-Greebe R. J., Fiselier T. J., Koopman R. J. [d-penicillamine in treatment of scleroderma “en coup de sabre”]. Hautarzt 1997; 48 (1): 42—44. 18. Kaur S., dhar S., Kanwar A. J. Treatment of childhood linear morphea with d-penicillamine. Pediatr dermatol 1993; 10 (2): 201—202. 19. Nagy E., Ladányi E. [Treatment of circumscribed scleroderma in childhood] Z Hautkr. 1987; 1: 62 (7): 547—549. 20. Valančienė G., Jasaitienė d., Valiukevičienė S. Pathogenesis and treatment mo- dalities of localized scleroderma. Medicina (Kaunas) 2010; 46 (10): 649—656. 21. Смирнов А. В., Главинская Т. А. Современные представления о патоге- незе и возможностях терапии ограниченной склеродермии. Нижегород мед журн 1997; 3: 73—82. 22. Гребенюк В. Н. Ограниченная склеродермия у детей. Рус мед журн 1998; 6 (6): 352—356. 23. Kroft E. B., Groeneveld T. J., Seyger M. M., de Jong E. M. Efficacy of topical tacrolimus 0.1% in active plaque morphea: randomized, double-blind, emol- lient-controlled pilot study. Am J Clin dermatol 2009; 10 (3): 181—187. 24. Сергеев В. П., Закиев Р. З. Лечение склеродермии диметилсульфокси- дом. Вестн дерматол венерол 1976; 3: 70—73. 25. Хамаганова И. В., Чулкова Е. В., Акулова С. Е. Применение актовегина в дерматологической практике. Вестн дерматол венерол 1995; 5: 47—49. 26. Kreuter A., Hyun J., Stücker M. et al. A randomized controlled study of low- dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad dermatol 2006; 54 (3): 440—447. Болезни кожи 274 27. Kroft E. B., Berkhof N. J., van de Kerkhof P. C., Gerritsen R. M, de Jong EM. Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases: a systematic review. J Am Acad dermatol 2008; 59 (6): 1017—1030. 28. Breuckmann F., Gambichler T., Altmeyer P., Kreuter A. UVA/UVA1 pho- totherapy and PUVA photochemotherapy in connective tissue diseases and related disorders: a research based review. BMC dermatol. 2004; 20; 4 (1): 11. 29. Brenner M., Herzinger T., Berking C. et al. Phototherapy and photochemo- therapy of sclerosing skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 157—165. 30. Волнухин В. А., Мурадян Н. Л., Выборнова О. В., Боровая О. В. Фото- химиотерапия склеродермии и склеродермоподобных заболеваний кожи. Вестн дерматол венерол 2008; 4: 39—48. 31. Zwischenberger B. A., Jacobe H. T. A systematic review of morphea treat- ments and therapeutic algorithm. J Am Acad dermatol 2011; 65 (5): 925—941. 32. Волнухин В. А., Харитонова Н. И., Знаменская Л. Ф. Опыт применения сочетанных методов низкоинтенсивной лазеротерапии при лечении за- болеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи. Лазерная меди- цина 1997; 1 (2): 12—15. 33. Saxton-daniels S., Jacobe H. T. An evaluation of long-term outcomes in adults with pediatric-onset morphea. Arch dermatol 2010; 146 (9): 1044— 1045. 34. Zulian F., Vallongo C., Woo P. et al. For the Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES). Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum 2005; 52 (9): 2873—2881. 35. Zulian F., Vallongo C., Patrizi A. et al. A long-term follow-up study of meth- otrexate in juvenile localized scleroderma (morphea). J Am Acad dermatol 2012; 67 (6): 1151—1156. 275 Микозы кистей, стоп и т уловища микозы киСтеЙ, Стоп и туловища Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Ми- козы кистей, стоп и туловища»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Новоселов Виктор Серафимович — доцент кафедры кожных и венериче- ских болезней им. В. А. Рахманова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Се- ченова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Дубенский Валерий Викторович — заведующий кафедрой дерматовенеро- логии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Мин- здрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Тверь. определение Микозы кистей, стоп и туловища — заболевания, вызываемые патоген- ными грибами, поражающими кожу и ее придатки. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В35, В37.2 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida [1, 2]. Заражение патогенными грибами может происходить при непосредст- венном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при по- сещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов. Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в меж- пальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливо- стью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством крово- обращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих за- болеваний — эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибакте- риальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов. В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, является наиболее распространенным грибковым заболеванием у взрослых лиц [3—11]. Болезни кожи 276 клаССификациЯ В35.1 Микоз ногтей В35.2 Микоз кистей В35.3 Микоз стоп В35.4 Микоз туловища В35.6 Эпидермофития паховая В37.2 Кандидоз кожи и ногтей клиниЧеСкаЯ картина руброфития В клинической картине руброфитии стоп различают пять основных форм: сквамозную, сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную, дис- гидротическую и онихомикоз стоп. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже меж- пальцевых складок, подошв, ладоней, иногда с наличием мелких повер- хностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса. Сквамозно-гиперкератотическаяформа проявляется диффузным или оча- говым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» — «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения. Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сход- на с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев — пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии и глубокие болезненные трещины. Субъектив- но отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения. Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний — свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возника- ют влажные эрозии розово-красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой. У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопла- стинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг паль- 277 Микозы кистей, стоп и т уловища цев, чаще в III и IV межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кож- ный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых лиц, возникают экссу- дативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях. Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется пора- жением всех ногтей. Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен. При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет под- ногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными. Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истонче- нием, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пу- стот или частичным ее разрушением. Также различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверх- ностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихо- микоз. Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихо- микозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогово- го слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возни- кающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате лимфогемато- генного распространения грибов и при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов. Руброфития гладкой кожи чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голе- нях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица. Различают эритематозно-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтра- тивно-нагноительную формы. Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очер- таний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присут- ствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к цен- тробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова. Болезни кожи 278 Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пуш- ковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачива- ют естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими. Инфильтративно-нагноительная форма руброфитии встречается доволь- но редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она напоминает инфильтративно-нагноительную трихофи- тию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после раз- решения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдель- ные атрофические рубчики. Эпидермофития Эпидермофития стоп представляет собой поражение стоп, вызываемое Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (межпальцевым трихофитоном). Данный грибковый процесс встречается намного реже и клинически незна- чительно отличается от руброфитии. Возбудительэпидермофитиистоп обладает выраженным аллергизиру- ющим действием, поэтому у больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания, сопровождающиеся вторичными высыпаниями (микидами). Возможно развитие эритемы, отечности, обиль- ной десквамации эпидермиса с образованием эрозий и язв, присоедине- нием вторичной инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями. Такой процесс сопровождается региональным (пахово-бедренным) лимфа- денитом, лимфангиитом и общеинфекционными симптомами: лихорадкой, недомоганием. В начале заболевания наблюдается поражение складки между III и IV пальцами стопы с переходом на верхнюю треть подошвы, свод, боковые по- верхности стопы и пальцев. Онихомикоз стоп , обусловленный Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale, характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп, при этом могут наблюдаться дистальный, дистально-латеральный и проксимальный тип измененных ногтей. Чаще выявляются поверхностные формы онихоми- коза, однако могут встречаться комбинированные формы ониходистрофий у одного больного (аналогичные таковым при руброфитии). Эпидермофития паховая характеризуется появлением на коже паховых об- ластей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже — в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся ро- зовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в ди- аметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явле- ния в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестонча- тые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гипереми- рованным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом. 279 Микозы кистей, стоп и т уловища кандидоз ногтей и ногтевых валиков Клиническая картинакандидозногоонихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже — дистальной. При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буро- ватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что при- водит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-лате- ральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспален- ного ногтевого валика. Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края. плесневые онихомикозы Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена ди- стальной формой, наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопа- тиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (черную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбу- дителя, вызвавшего данную патологию. Данные изменения зависят от пиг- ментообразовательной деятель ности грибов и частой их ассоциации с бак- териями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя — утолщается. Развивается выра женный онихоми- коз, ноготь деформируется, нередко изменя ется по типу онихогрифоза, наи- более часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп. Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без нее, вызывае- мая плесневыми грибами, встречается намного реже. диаГноСтика Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований — проведения микроскопического исследования пораженных ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже. Для определения вида возбудителя проводятся культуральное исследова- ние и исследование молекулярно-биологическими методами. При назначении системных антимикотических препаратов рекомендует- ся проведение биохимического исследования сыворотки крови для опреде- ления уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы. При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется про- ведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов [12—14]. Болезни кожи 280 дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз руброфитии проводят с псориазом, себо- рейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой, лимфомой кожи. Дифференциальный диагноз паховой эпидермофитии проводят с эрит- размой, рубромикозом, псориазом, кандидозом. Дифференциальная диагностика кандидозных поражений ногтей прово- дится с онихиями и паронихиями бактериальной природы, псориазом. леЧение цели лечения ■ клиническое излечение; ■ отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. показания для госпитализации Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространен- ных формах заболевания. |