Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
критерии эффективности лечения При СС используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) (см. главу «Грибовидный микоз»). Болезни кожи 248 CD30+ лимфопролиферативные заболевания кожи: лимфоматоидный папулез, первичная кожная анапластическая CD30+ крупноклеточная лимфома определение Группа первичных кожных Cd30+ лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) включает лимфоматоидный папулез (ЛиП) и первичную анапласти- ческую Cd30+ крупноклеточную лимфому кожи (АКЛК). Лимфоматоидный папулез (ЛиП) — хроническое, рецидивирующее лим- фопролиферативное заболевание кожи, которое характеризуется повторны- ми высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов с гистологическими признаками злокачественной лимфомы. Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (АКЛК) — Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся быстро расту- щими узлами и клональной пролиферацией в коже крупных анапластиче- ских лимфоидных клеток, экспрессирующих Cd30 антиген. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: нет (можно включить в С84.5) ЭпидемиолоГиЯ Группа первичных кожных Cd30+ ЛПЗ является второй по частоте ре- гистрации (после грибовидного микоза) и составляет 25% всех первичных лимфом кожи. Заболеваемость ЛиП и АКЛК в мире составляет 0,1—0,2 случая на 100 000 населения. ЛиП и АКЛК могут возникать во всех возрастных категориях, средний возраст дебюта заболевания для ЛиП 35—45 лет, для АКЛК 50— 60 лет. Соотношение заболевших ЛиП мужчин и женщин составляет 1,5:1, АКЛК — 2—3:1. клиниЧеСкаЯ картина ЛиП характеризуется повторными высыпаниями самопроизвольно раз- решающихся папулезных элементов. Количество высыпаний может варьи- ровать от единичных до нескольких десятков (иногда сотен), характерен эволюционный полиморфизм элементов. Наиболее частая локализация — кожа туловища и проксимальных отделов конечностей. Описаны случаи по- явления высыпаний на ладонях и подошвах, лице, волосистой части головы и в аногенитальной области. Клиническая картина обычно представлена быстрорастущими бессимп- томными папулами красного или синюшно-красного цвета до 2 см в диамет- 249 Лимфомы кожи ре, которые существуют от трех недель до нескольких месяцев, затем разре- шаются бесследно или изъязвляются, оставляя после себя гиперпигментные пятна или атрофические рубчики. Клиническая картина АКЛК обычно представлена солитарными, сгруп- пированными или множественными узлами (в том числе подкожными), имеющими тенденцию к изъязвлению. Наиболее частая локализация высы- паний — верхние и нижние конечности. В большинстве случаев ЛиП характеризуется хроническим доброкаче- ственным течением без влияния на выживаемость, однако пациенты с ЛиП имеют высокий риск развития вторичных кожных или нодальных лимфопро- лиферативных заболеваний, включая грибовидный микоз (ГМ), кожную или нодальную анапластическую крупноклеточную лимфому и лимфому Ходжки- на. Эти ЛиП-ассоциированные лимфомы развиваются в 4—25% случаев у па- циентов с ЛиП и могут предшествовать, возникать одновременно или после начала ЛиП, что необходимо учитывать в процессе установления диагноза. АКЛК также характеризуется благоприятным прогнозом с 5-летней вы- живаемостью между 76 и 96%. На настоящий момент остается неразрешенным вопрос, могут ли при ЛиП поражаться лимфатические узлы и висцеральные органы. Возникно- вение Cd30+ лимфопролиферативного процесса в лимфатических узлах и висцеральных органах рекомендовано расценивать как ассоциированную с ЛиП вторичную анапластическую крупноклеточную лимфому. диаГноСтика Диагноз Cd30+ ЛПЗ устанавливается на основании комплексной оценки характерной клинической картины заболевания, гистологического и имму- нофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи. диагностика лип Клиническое обследование пациента имеет большое значение в диагности- ке ЛиП, так как дает возможность не только заподозрить ЛиП, но и опре- делить оптимальный элемент кожной сыпи для получения биоптата кожи. Клинические критерии: ■ рецидивирующие высыпания самопроизвольно разрешающихся сгруп- пированных или диссеминированных папулезных элементов (под само- произвольным разрешением понимается спонтанная регрессия каждого индивидуального элемента в течение недель или месяцев, независимо от появления новых высыпаний); ■ в случае одновременного развития ЛиП и ГМ клиническая картина ЛиП будет сопровождаться появлением пятен, бляшек и узлов (в зависимости от стадии ГМ). Для гистологического исследования рекомендовано выполнять полное уда- ление наиболее выраженного узелкового элемента (при ЛиП) или инцизи- онную биопсию узла (при АКЛК). Болезни кожи 250 Гистологические признаки ЛиП вариабельны и зависят от стадии разви- тия элемента. Выделяют 4 гистологических подтипа ЛиП. Необходимо учи- тывать, что разные подтипы могут наблюдаться у одного и того же пациента одновременно в разных высыпаниях: ■ ЛиП типа А (наиболее часто встречающийся): дермальный очаговый «кли- нообразный» инфильтрат, состоящий из отдельных или сгруппированных Cd30+ опухолевых клеток с примесью многочисленных малых лимфоци- тов, гистиоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов; ■ ЛиП типа В: эпидермотропный инфильтрат, состоящий из атипичных Cd30+ или Cd30– лимфоидных клеток малых и средних размеров с це- ребриформными ядрами (гистологическая картина напоминает ГМ); ■ ЛиП типа С: сливающиеся поля Cd30+ крупных атипичных лимфоид- ных клеток, примесь воспалительного инфильтрата незначительна; ■ ЛиП типа d: эпидермотропный инфильтрат, состоящий из атипичных Cd8+ и Cd30+ лимфоидных клеток малых и средних размеров (гистоло- гическая картина напоминает первичную кожную агрессивную эпидер- мотропную Cd8+ цитотоксическую Т-клеточную лимфому). Иммуногистохимические критерии: ■ в большинстве случаев Cd30+ опухолевые клетки экспрессируют Cd4, реже может наблюдаться Cd8+ или Cd56+ фенотипы; ■ Т-клеточно-ассоциированные антигены (Cd45RO) экспрессируются с вариабельной потерей пан-Т-клеточных антигенов (Cd2, Cd3, Cd5). Необходимо учитывать, что крупные атипично выглядящие Cd30+ клет- ки могут встречаться при различных воспалительных и инфекционных за- болеваниях. диагностика аклк Клинические критерии: ■ солитарные, сгруппированные или множественные высыпания; ■ отсутствие клинических признаков ЛиП, ГМ или других Т-клеточных лимфом кожи; ■ отсутствие внекожных очагов поражения. Гистологические критерии: ■ плотный очаговый или диффузный инфильтрат, состоящий из крупных плео морфных, анапластических или клеток с иммунобластной морфоло- гией; ■ в инфильтрате могут обнаруживаться скопления малых реактивных лим- фоцитов и эозинофильных лейкоцитов. Иммуногистохимические критерии: ■ экспрессия Cd30 должна обнаруживаться не менее чем на 75% опухоле- вых клеток; ■ в большинстве случаев опухолевые клетки экспрессируют Cd4 или Cd8 антигены с вариабельной потерей пан-Т-клеточных антигенов (Cd2, Cd3, Cd5); 251 Лимфомы кожи ■ в отличие от нодальной формы при АКЛК экспрессируется CLA (HECA-452) и не экспрессируется EMA; ■ в отличие от нодальной формы экспрессия ALK-1 и транслокация t(2; 5) обычно отсутствуют при АКЛК. Стадирование и план обследования Стадирование Сd30+ ЛПЗ проводится согласно рекомендациям Меж- дународного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для лимфом кожи, отличных от ГМ/синдрома Се- зари (ISCL-EORTC staging system for cutaneous lymphomas other than MF/SS). Стадирование первичных лимфом кожи, отличных от ГМ/СС, согласно рекомендациям ISLEEORTC Кожа Т 1 Одиночный элемент кожной сыпи: Т 1а — кожный элемент < 5 см в диаметре Т 1b — кожный элемент > 5 см в диаметре Т 2 Очаговое поражение кожи: множественные высыпания, ограниченные 1 зоной или двумя рядом расположенными зонами* Т 2а — все высыпания располагаются в зоне < 15 см в диаметре Т 2b — все высыпания располагаются в зоне > 15 см и < 30 см в диаметре T 2c — все высыпания располагаются в зоне > 30 см в диаметре Т 3 Генерализованное поражение кожи: T 3a — множественные высыпания, занимающие не рядом расположенные зоны T 3b — множественные высыпания, занимающие ≥ 3 зоны Лимфатические узлы N 0 Нет увеличения периферических и центральных лимфатических узлов, их биопсия не требуется N 1 Поражение 1 группы периферических лимфатических узлов, дренирую- щих область настоящих или предшествующих кожных высыпаний N 2 Поражение 2 или более групп периферических лимфатических узлов или поражение любых периферических лимфатических узлов, не дренирующих область настоящих или предшествующих кожных высыпаний N 3 Поражение центральных лимфатических узлов Внутренние органы M 0 Нет вовлечения внутренних органов M 1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологиче- ским подтверждением) * Деление кожного покрова на зоны приведено на схеме. Болезни кожи 252 Зоны кожного покрова ГШ — голова и шея; ГрКл — грудная клетка; ВС — верхняя часть спины; НС+Я — нижняя часть спины и ягодицы; Ж+АГ — живот и аногенитальная область; ППл — правое плечо; ЛПр+К — левое предплечье и кисть; ППр+К — правое предплечье и кисть; ЛПл — левое плечо; ЛПр+К — левое предплечье и кисть; ПБ — правое бедро; ПГ+Ст — правая голень и стопа; ЛБ — левое бедро; ЛГ+Ст — левая голень и стопа. 253 Лимфомы кожи План обследования пациентов с Cd30+ ЛПЗ включает: 1. Сбор анамнеза: ■ рецидивирующие высыпания самопроизвольно разрешающихся сгруп- пированных или диссеминированных папулезных элементов (для ЛиП); ■ предшествующие или сопутствующие лимфопролиферативные заболе- вания (болезнь Ходжкина, нодальная анапластическая крупноклеточная лимфома, ГМ); ■ В-симптомы (повышение температуры > 38°, проливные ночные поты, потеря веса более 10% за последние 6 месяцев). 2. Физикальный осмотр: ■ количество и размер высыпаний (наличие пятен и бляшек указывает на возможную ассоциацию с ГМ); ■ идентификацию пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии. 3. Лабораторные исследования: ■ клинический и биохимический анализы крови (включая ЛДГ). 4. Радиологическое обследование: ■ ЛиП: рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза или компьютерную томографию (для пациентов с отсутст- вием увеличенных л/у, гепатоспленомегалии и В-симптомов); ■ АКЛК: компьютерную томографию с контрастированием (грудная клет- ка, брюшная полость, малый таз). 5. Биопсию кожи: ■ гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: Cd3, Cd4, Cd5, Cd7, Cd8, Cd20, Cd30, ALK-1, EMA, CLA, Cd56, TIA-1, granzim B, perforin). 6. Биопсию лимфатических узлов: при увеличении > 1,5 см в диаметре и/или с плотной неравномерной консистенцией 1 7. Трепанобиопсию костного мозга: ■ ЛиП: не выполняется; ■ АКЛК: выполняется у пациентов с множественными высыпаниями и по- ражением регионарных лимфатических узлов. 2 1 Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. 2 Выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепано- биоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специ- фического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Болезни кожи 254 дифференциальная диагностика ЛиП необходимо дифференцировать с папуло-некротическим васкули- том, острым и вариолиформным питириазом (болезнью Мухи — Габерма- на), узловатым пруриго. АКЛК необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, харак- теризующимися наличием кожных узлов (в случае подкожной локализа- ции — с заболеваниями из группы панникулитов кожи). леЧение цель лечения Достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем те- чения заболевания. общие замечания по терапии Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности забо- левания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, d. Проведенные исследования эффективности разных видов лечения ЛиП показали, что на настоящий момент не существует терапии, способной изменить течение заболевания или предотвратить возникновение ЛиП-ас- социированных вторичных лимфом, поэтому тактика воздержания от ак- тивных терапевтических воздействий является предпочтительной. Учитывая прекрасный прогноз ЛиП и высокую частоту рецидивов, пра- ктически после любого вида терапии большинству пациентов предлагается тактика «наблюдай и жди». Схемы лечения лип Для лечения пациентов с многочисленными и диссеминированными высыпаниями с наилучшими результатами применяются ПУВА-терапия (см. главу «Грибовидный микоз») и лечение низкими дозами метотрексата (5—30 мг в неделю с 1—4-недельными перерывами) (C, d) [29, 30]. Оба вида терапии вызывают снижение количества и быстрое разрешение высыпаний у большинства пациентов, но полная ремиссия достигается редко, после прекращения лечения (или снижения дозы) быстро возникают рецидивы. Из-за склонности ЛиП к рецидивированию может потребоваться поддер- живающая терапия для контроля течения заболевания. При этом необходи- мо учитывать, что длительное применение ПУВА-терапии может привести к повышенному риску возникновения рака кожи, метотрексата — к разви- тию фиброза печени. У пациентов с узелковыми высыпаниями > 2 см в диаметре, не разрешаю- щимися в течение нескольких месяцев, может выполняться хирургическое удаление элементов или локальная лучевая терапия как альтернативный под- ход вместо тактики «наблюдай и жди» (C, d) [29]. 255 Лимфомы кожи Длительное персистирование узелковых высыпаний > 2 см в диаметре при отсутствии их самостоятельного разрешения требует проведения по- вторной биопсии кожи для исключения вторичной анапластической круп- ноклеточной лимфомы [29]. Схемы лечения аклк Ведение пациентов с АКЛК зависит от размера, количества и степени распространения кожных высыпаний и наличия внекожного распростране- ния заболевания. 1. Для АКЛК с солитарными или сгруппированными высыпаниями хи- рургическое удаление или лучевая терапия являются предпочитаемым лечени- ем первой линии с достижением ПР в 95% случаев (C, d) [29, 31]. Рецидивы возникают у 40% пациентов с одинаковой частотой после обо- их видов лечения. При рецидивах, ограниченных кожей, не наблюдается ухудшения прогноза, и они не требуют других видов лечения. 2. Для АКЛК с множественными распространенными высыпаниями при- меняется метотрексат (5—25 мг в неделю), при отсутствии эффекта можно комбинировать лечение с интерфероном-α (C, d) [31, 32]. 3. Для АКЛК с внекожным распространением рекомендована полихимио- терапия , наиболее часто применяется режим CHOP (C, d) [29, 31]. критерии эффективности лечения ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) были предложены следующие критерии ответа на лечение при Cd30+ ЛПЗ: 1. Кожа А. ЛиП: Полная ремиссия (ПР): 100% разрешения высыпаний. Частичная ремиссия (ЧР) : 50—99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2 см в диаметре. Стабилизация заболевания: от менее 50% увеличения до менее 50% разре- шения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2 см в диаметре. Утрата ответа : увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР. Прогрессирование заболевания: появление новых более крупных и перси- стирующих узелковых высыпаний > 2 см в диаметре или внекожное распро- странение заболевания. Рецидив : появление кожных высыпаний у пациентов в полной ремиссии. В: АКЛК: ПР : 100% разрешения высыпаний. ЧР : 50—99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие по- явления новых узлов. Болезни кожи 256 Стабилизация заболевания: от менее 25% увеличения до менее 50% разре- шения высыпаний от исходного уровня. Прогрессирование заболевания: увеличение высыпаний более чем на 25% от исходного уровня или увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР. Рецидив : появление кожных высыпаний у пациентов в ПР. 2. лимфатические узлы ПР: все лимфатические узлы ≤1,5 см в наибольшем диаметре (длинная ось) или гистологически негативные, также лимфатические узлы, которые на момент постановки диагноза были менее 1,5 см в наибольшем диаметре и при этом гистологически позитивны, должны уменьшится до 1 см или быть гистологически негативными. ЧР : кумулятивное снижение 50% и более СПР (сумма произведений мак- симального продольного размера × максимальный поперечный размер каж- дого пораженного лимфатического узла) и отсутствие новых лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре по длинной оси или > 1 см по короткой оси. Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для ПР и ЧР и прогрес- сирования заболевания. Прогрессирование заболевания: повышение 50% и более СПР от исходных лимфатических узлов, или новый лимфатический узел > 1,5 см в диаметре по длинной оси или > 1 см по короткой оси, или отсутствие ответа: увеличе- ние СПР > 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР. Рецидив : появление новых гистологически доказанных лимфатических узлов > 1,5 см в наибольшем диаметре у пациентов в ПР. |