Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Примечание. В инструкции по медицинскому применению ме- токсалена красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата. Примечание. Красный плоский лишай не включен в показания для назначения ПУВА-терапии. Лечение КПЛ слизистой оболочки полости рта 1. Препаратами первой линии для лечения больных КПЛ слизистой обо- лочки полости рта являются топические глюкокортикостероидные препараты: ■ бетаметазон, крем, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель [19], или ■ триамцинолон, мазь (С) 3 раза в сутки наружно на очаги поражения в те- чение 12 недель [20], или ■ флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—12 недель [21, 22], или ■ клобетазол, крем, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель [23—24]. 2. В случае неэффективности топических кортикостероидных препаратов назначают ретиноиды для наружного применения: ■ изотретиноин, гель (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в те- чение 8 недель [25]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению изотретиноина красный плоский лишай не включен в показа- ния к применению препарата. Болезни кожи 222 3. Дополнительно применяют обезболивающие и ранозаживляющие средст- ва [26, 27]: ■ алоэ древовидного листья, линимент (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения; ■ лидокаин + ромашки аптечной экстракт цветов, гель (d): полоску длиной 0,5 см наносят на болезненные или воспаленные участки слизистой обо- лочки полости рта и втирают легкими массирующими движениями 3 раза в день; ■ холина салицилат + цеталкония хлорид, гель стоматологический (d) 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта 2—3 раза в день до или после еды и перед сном. 4. В случае тяжелого КПЛ слизистой оболочки полости рта, резистентно- го к проводимой терапии, используются системные глюкокортикостероид- ные препараты : ■ преднизолон (d) 0,5—1 мг на кг массы тела в течение 3 недель [3, 28]. особые ситуации Для лечения детей применяются топические глюкокортикостероидные препараты [29]. тактика при отсутствии эффекта от лечения В случае неэффективности проводимой терапии больным КПЛ могут быть назначены ацитретин или циклоспорин: ■ ацитретин (В, С) 30 мг в сутки перорально в течение 3—8 недель [30—32] или ■ циклоспорин (d) 5 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 3—8 недель [33—35]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению ацитретина и циклоспорина красный плоский лишай не вклю- чен в показания к применению препарата. В связи с возможностью развития в процессе терапии ретиноидами неже- лательных явлений (изменения уровня трансаминаз, гепатита, гипертригли- церидемии, гиперхолестеринемии, гипергликемии и др.) необходимо прово- дить контроль уровня липидов, глюкозы в крови, функции печени. В связи с тератогенными свойствами ретиноидов женщинам репродуктивного воз- раста необходимо применять надежные меры контрацепции за 4 недели до, во время и в течение 2 лет после окончания терапии ацитретином. В случае наступления беременности ее следует прервать по медицинским показаниям. Во время лечения циклоспорином необходим регулярный контроль кон- центрации креатинина плазмы — повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии препарата и требует снижения дозы: на 25% 223 Красный плоский лишай при возрастании креатинина более чем на 30% от исходного и на 50% — если уровень его повышается вдвое; когда уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению креатинина, циклоспорин отменяют. Рекоменду- ется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, моче- вой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля. В период ле- чения противопоказана иммунизация живыми ослабленными вакцинами. профилактика Методов профилактики не существует. литература 1. Teng C. T., Tan C. H., Goh S. L. et al. A randomized controlled trial to com- pare calcipotriol with betamethasone valerate for the treatment of cutaneous lichen planus. J dermatol Treat 2004; 15 (3): 141—145. 2. Oliver G. F., Winkelmann R. K. Treatment of lichen planus. drugs 1993; 45: 56—65. 3. Cribier B., Frances C., Chosidow O. Treatment of lichen planus. An evidence- based medicine analysis of efficacy. Arch dermatol 1998; 134: 1521—1530. 4. Marsden C. W. Fluocinonide acetonide 0,2% cream: a cooperative clinical trial. Br J dermatol 1968: 80; 614—617. 5. Kellett J. K., Ead R. d. Treatment of lichen planus with a short course of oral prednisolone. Br J dermatol 1990; 123: 550—551. 6. Бутов Ю. С., Васенова В. Ю., Анисимова Т. В. Лихены // Клиническая дерматовенерология / Под ред. Ю.К Скрипкина, Ю. С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II. С. 184—211. 7. Pitche P., Saka B., Kombate K., Tchangai-Walla K. Treatment of general- ized cutaneous lichen planus with dipropionate and betamethasone diso- dium phosphate: an open study of 73 cases. Ann dermatol Venereol 2007; 134 (3 Pt 1): 237—240. 8. Usatine R. P., Tinitigan M. diagnosis and treatment of lichen planus. 2011; 84 (1): 53—60. 9. Saricaoglu H., Karadogan S. K., Baskan E. B., Tunali S. Narrowband UVB therapy in the treatment of lichen planus. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19 (5): 265—267. 10. Habib F., Stoebner P. E., Picot E. et al. Narrow band UVB phototherapy in the treatment of widespread lichen planus. Ann dermatol Venereol 2005; 132 (1): 17—20. Болезни кожи 224 11. Pavlotsky F., Nathansohn N., Kriger G. et al. Ultraviolet-B treatment for cu- taneous lichen planus: our experience with 50 patients. Photodermatol Photo- immunol Photomed 2008; 24: 83—86. 12. Iraji F., Faghihi G., Asilian A. et al.Comparison of the narrow band UVB ver- sus systemic corticosteroids in the treatment of lichen planus: A randomized clinical trial. J Res Med Sci 2011; 16 (12): 1578—1582. 13. Gonzalez E., Momtaze-T. K., Freedman S. Bilateral comparison of general- ized li-chen planus treated with psoralens and ultraviolet A. J Am Acad der- matol 1984; 10: 958—961. 14. Ortonne J. P., Thivolet J., Sannwald C. Oral photochemotherapy in the treat- ment of lichen planus. Br J dermatol 1978; 99: 315—318. 15. Narwutsch M., Sladeczek M. PUVA-Therapie des Lichen ruber planus: eine histologische Studie. dermatol Monatschr 1986; 172: 133—144. 16. Helander I., Jansen C. T., Meurman L. Long-term efficacy of PUVA treat- ment in lichen planus: comparison of oral and external methoxsalen regimens. Photodermatology 1987; 4: 265—268. 17. Von Kobyletzki G., Gruss C., Altmeyer P., Kerscher M. Balneophotochemo- therapie des Lichen ruber: Einige Ergebnisse und Vergleich mit bisher ange- wandten Photochemotherapie-modalitatten. Hautarzt 1997; 48: 323—327. 18. Kerscher M., Volkenandt M., Lehman P. et al. PUVA-bath photochemother- apy of lichen planus. Arch dermatol 1995; 131: 1210—1211. 19. Tyldesley W. R., Harding S. M. Betamethasone valerate aerosol in the treat- ment of oral lichen planus. Br J dermatol 1977; 96: 659—662. 20. Malhotra A. K., Khaitan B. K., Sethuraman G., Sharma V. K. Betamethasone oral minipulse therapy compared with topical triamcinolone acetonide (0.1%) paste in oral lichen planus: a randomized comparative study. J Am Acad der- matol 2008; 58: 596—602. 21. Buajeeb W., Kraivaphan P., Pobrurksa C. Efficacy of topical retinoic acid compared with topical fluocinolone acetonide in the treatment of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 21—25. 22. Voûte A. B., Schulten E. A., Langendijk P. N. et al. Fluocinonide in an adhe- sive base for treatment of oral lichen planus. A double-blind, placebo-con- trolled clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75 (2): 181—185. 23. Corrocher G., di Lorenzo G., Martinelli N. et al. Compara tive effect of ta- crolimus 0.1% ointment and clobetasol 0.05% ointment in patients with oral lichen planus. J Clin Periodontol 2008; 35 (3): 244—249. 24. Carbone M., Arduino P. G., Carrozzo M. et al. Topical clobetasol in the treat- ment of atrophic-erosive oral lichen planus: a randomized controlled trial to compare two preparations with different concentrations. J Oral Pathol Med 2009; 38 (2): 227—233. 225 Красный плоский лишай 25. Giustina T. A., Stewart J. C., Ellis C. N. et al. Topical application of isotreti- noin gel improves oral lichen planus: a doubleblind study. Arch dermatol 1986; 122: 534—536. 26. Choonhakarn C., Busaracome P., Sripanidkulchai B., Sara karn P. The effi- cacy of aloe vera gel in the treatment of oral lichen planus: a randomized con- trolled trial. Br J dermatol 2008; 158 (3): 573—577. 27. Salazar-Sanchez N., Lopez-Jornet P., Camacho-Alonso F. et al. Efficacy of topical aloe vera in patients with oral lichen planus: a randomized double- blind study. J Oral Pathol Med 2010; 39: 735—740. 28. Lodi G., Scully C., Carrozzo M. et al. Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 2. Clinical man- agement and malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 164—178. 29. Brice S. L., Barr R. J., Rattet J. P. Childhood lichen planus: a question of ther- apy. J Am Acad dermatol 1980: 3: 370—376. 30. Laurberg G., Geiger J. M., Hjorth N. et al. Treatment of lichen planus with acitretin: a double blind, placebo-controlled study in 65 patients. J Am Acad dermatol 1991; 24: 434—437. 31. Viglioglia P. A., Villanueva C. R., Martorano A. d. et al. Efficacy of acitretin in severe cutaneous lichen planus. J Am Acad dermatol 1990; 22: 852—853. 32. Brockow K., Abek d., Haupt G., Ring J. Exanthemous lichen planus in a child: response to acitretin. Br J dermatol 1997; 136: 287—289. 33. Higgins E. M., Munro C. S., Friedmann P. S., Marks J. M. Cyclosporin A in the treatment of lichen planus. Arch dermatol 1989; 125: 1436. 34. Hо V. C., Gupta A. K., Ellis C. N. et al. Treatment of severe lichen planus with cyclosporine. J Am Acad dermatol 1990; 22: 64—68. 35. Pigatto P. d., Chiapino G., Bigardi A. et al. Cyclosporin A for treatment of severe lichen planus. Br J dermatol 1990; 122 (1): 121—123. Болезни кожи 226 лимфомы кожи Разработано совместно с Российским профессиональным обществом онкогематологов и Национальным гематологическим обществом Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Лим- фомы кожи»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Белоусова Ирена Эдуардовна — доцент кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор меди- цинских наук, г. Санкт-Петербург. Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венери- ческих болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Экспертыпатоморфологи: Байков В. В., Ковригина А. М., Криволапов Ю. А., Мационис А. Э., Петров С. В. Экспертырадиологи: Ильин Н. В., Сотников В. М., Трофимова О. П. определение Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную груп- пу заболеваний, включающую кожные Т- и В-клеточные лимфомы, кото- рые возникают в коже без обнаружения внекожных мест локализации на момент постановки диагноза. Первичные ЛК занимают второе по частоте встречаемости место среди экстранодальных неходжкинских лимфом (по- сле лимфом желудочно-кишечного тракта) и представляют собой отдельный клинический и гистопатологический подтип экстранодальных лимфом, ча- сто отличаясь от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и по наличию специфических хромосомных транслокаций и экспрессии различных онкогенов. клаССификациЯ В 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Евро- пейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer — EORTC) создали ВОЗ-EORTC клас- 227 Лимфомы кожи сификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, ги- стологическую, иммунофенотипическую, молекулярно-биологическую и генетическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи. воз-EORTC-классификация кожных лимфом Т и NKклеточные лимфомы кожи Грибовидный микоз Подтипы грибовидного микоза: фолликулотропный грибовидный микоз педжетоидный ретикулез синдром гранулематозной вялой кожи Синдром Сезари Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых Первичные кожные Cd30+ лимфопролиферативные заболевания: первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи лимфоматоидный папулез Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип: первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная первичная кожная агрессивная эпидермотропная Cd8+ Т-клеточная лимфома кожная g/d + Т-клеточная лимфома первичная кожная Cd4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров Вклеточные лимфомы кожи Первичная кожная В-клеточная лимфома маргинальной зоны Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, тип нижних конечностей Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, другая Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома Гемодермии из клетокпредшественников Cd4+/Cd56+ гемодермия (бластная NK-клеточная лимфома) Болезни кожи 228 Грибовидный микоз определение Грибовидный микоз (ГМ) — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами. Термин «ГМ» в настоящее вре- мя принято использовать только для классического варианта течения Али- бера — Базена, характеризующегося поэтапной эволюцией пятен, бляшек и узлов, или для вариантов со сходным клиническим течением. Если забо- левание проявляется только наличием узлов (опухолей) без предшествую- щих или сопутствующих им пятен и бляшек, диагноз ГМ маловероятен. ГМ обычно течет благоприятно, медленно прогрессируя в течение нескольких лет или даже десятилетий. На поздних стадиях могут вовлекаться лимфати- ческие узлы и внутренние органы. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: С84.0 ЭпидемиолоГиЯ ГМ является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточ- ной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом, 50% первич- ных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 6—7 случаев/10 6 с регулярным повышением в последние десятилетия. Этот показатель значительно варьирует в различных геогра- фических регионах: в США заболеваемость ГМ составляет 0,46 случаев на 100 000 человек, в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев ГМ наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболе- вания составляет 55—60 лет. ГМ может также поражать детей и подростков (1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1 с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1). клиниЧеСкаЯ картина При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно и де- лится на 3 клинические фазы: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опу- холевая. Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения, — молочных же- лезах, нижних отделах живота, в подмышечных и паховых складках, на вну- тренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-кра- 229 Лимфомы кожи сного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицирован- ной, в случае появления телеангиэктазий и участков пигментации разви- вается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псо- риазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями. Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифи- цированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопрово- ждается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму. В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пя- тен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существую- щих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и коли- чество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы. диаГноСтика Диагноз ГМ устанавливается на основании комплексной оценки кли- нической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипиче- ского исследования биоптатов из очагов поражения кожи, определения пе- рестройки гена Т-клеточного рецептора. В настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев ГМ, а клинические ру- ководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза ГМ. Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося ГМ, так как дает возможность не только за- подозрить ГМ, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При кли- ническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Кли- ническими симптомами, характерными для ранних стадий ГМ, являются: ■ вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний; ■ феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдель- ных высыпаний; ■ пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиэктазии, атрофия кожи); ■ множественные высыпания, несколько зон вовлечения; ■ характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергаю- щихся солнечному облучению; ■ зуд, сопровождающий высыпания. |