Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 214 Характерным признаком красного плоского лишая является склонность к сгруппированному расположению высыпаний с образованием колец, гирлянд, линий. Реже узелки сливаются, образуя бляшки с шагреневой поверхностью. Вокруг бляшек могут возникать новые папулы, располага- ющиеся более или менее густо. В большинстве случаев сыпь локализуется симметрично на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, поло- вых органах, довольно часто — на слизистой оболочке полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы, лицо. Субъективно больных беспокоит зуд. В период обострения КПЛ наблюдается положительный феномен Кебне- ра — появление новых узелков на месте травматизации кожи. Гипертрофическая форма КПЛ характеризуется образованием бляшек округлых или овальных очертаний диаметром 4—7 см и более. Цвет бля- шек — ливидный с фиолетовым оттенком. Поверхность бляшек неровная, бугристая, испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений. По периферии основных очагов поражения могут обнаруживаться мелкие фиолетово-красноватые узелки, характерные для типичной формы КПЛ. Атрофическая форма КПЛ отличается исходом высыпных элементов в атрофию. Поражение кожи чаще наблюдается на голове, туловище, в под- мышечных впадинах и на половых органах. Высыпания немногочисленны, состоят из типичных узелков и атрофических пятен с лиловой и желтовато- бурой окраской. При их слиянии образуются синевато-буроватые атрофи- ческие бляшки размером от 1 до 2—3 см. Пигментная форма КПЛ возникает остро, поражает значительную поверх- ность кожного покрова (туловище, лицо, конечности) и характеризуется множественными бурыми пятнистыми высыпаниями, которые сливаются в диффузные очаги поражения. При этом можно обнаружить как узелки, ха- рактерные для типичной формы КПЛ, так и пигментированные элементы. Пигментация кожи может сочетаться с характерными высыпаниями КПЛ на слизистых оболочках полости рта. Буллезная форма КПЛ клинически характеризуется образованием пу- зырьков или пузырей на бляшках и папулах на эритематозных участках или на неповрежденной коже. Высыпания имеют различную величину, толс- тую напряженную покрышку, которая в дальнейшем становится дряблой, морщинистой. Содержимое пузырей прозрачное, слегка опалесцирующее с желтоватым оттенком, местами — с примесью крови. При эрозивно-язвенной форме КПЛ на коже и слизистых оболочках отме- чаются эрозии, чаще с фестончатыми краями, размером от 1 до 4—5 см и бо- лее. Язвенные поражения встречаются редко, локализуются на нижних ко- нечностях и сопровождаются болезненностью, усиливающейся при ходьбе. Края язв плотные, розовато-синюшной окраски, возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи. Дно язв покрыто вялыми зернистыми грану- ляциями с некротическим налетом. 215 Красный плоский лишай Фолликулярная форма КПЛ характеризуется появлением преимущест- венно на коже туловища и внутренних поверхностей конечностей фолли- кулярных остроконечных папул, покрытых плотными роговыми шипиками. Сочетание фолликулярной формы КПЛ, рубцовой алопеции на волосистой части головы, а также нерубцовой алопеции в области подмышечных впа- дин и лобка известно как синдром Грэма — Литтла — Лассюэра. Течение КПЛ с поражением кожи обычно благоприятное. Спонтанные ремиссии поражений кожи при КПЛ в течение 1 года после манифестации наблюдаются у 64—68% больных. поражение слизистой оболочки полости рта при кпл Изменения слизистой оболочки полости рта при КПЛ чаще всего лока- лизуются в области щек, языка, губ, реже — десен, нёба, дна полости рта. Типичная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта характеризуется мелкими папулами серовато-белого цвета до 2—3 мм в диаметре. Папулы могут сливаться между собой, образуя сетку, линии, дуги, причудливый рисунок кружева. Возможно появление бляшек с резкими границами, вы- ступающих над окружающей слизистой оболочкой и напоминающих лей- коплакию. Субъективные ощущения при типичной форме КПЛ слизистой оболочки полости рта обычно отсутствуют. Гиперкератотическая форма КПЛ отличается появлением на фоне типич- ных высыпаний сплошных очагов ороговения с резкими границами или по- явлением веррукозных разрастаний на поверхности бляшек. Больные могут отмечать сухость во рту и незначительную боль при приеме горячей пищи. Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ слизистой оболочки полости рта отличается расположением типичных серовато-белых папул на гипере- мированной и отечной слизистой оболочке. Прием пищи, особенно горячей и острой, сопровождается болезненностью. Эрозивно-язвенная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта харак- теризуется наличием мелких единичных или множественных, занимающих большую площадь эрозий, реже — язв, неправильных очертаний, покрытых фиброзным налетом, после удаления которого наблюдается кровотечение. Для эрозивно-язвенной формы КПЛ характерно длительное существование возникших эрозий и язв, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании могут располагаться типичные для КПЛ папулы. Буллезная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта характеризуется одновременным присутствием типичных папулезных высыпаний и белова- то-перламутровых пузырей размером до 1—2 см в диаметре. Пузыри имеют плотную покрышку и могут существовать от нескольких часов до 2 суток. После вскрытия пузырей образуются быстро эпителизирующиеся эрозии. Атипичная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта представляет со- бой поражение слизистой оболочки верхней губы в виде симметрично рас- Болезни кожи 216 положенных очагов ограниченной застойной гиперемии, выступающих над окружающей слизистой оболочкой. Верхняя губа отечна. КПЛ слизистой оболочки полости рта рассматривается как потенци- ально предраковое состояние с возможностью развития плоскоклеточного рака. Описаны случаи развития плоскоклеточного рака в хронических оча- гах КПЛ аногенитальной области, пищевода, при гипертрофическом КПЛ. Спонтанные ремиссии КПЛ слизистой оболочки полости рта отмечаются у 2,8—6,5% больных, что намного реже, чем при поражениях кожи. Сред- няя продолжительность существования высыпаний на слизистой оболочке полости рта при КПЛ составляет около 5 лет, однако эрозивная форма за- болевания не склонна к спонтанному разрешению. Типичная форма забо- левания с ретикулярным расположением высыпаний на слизистой оболочке полости рта имеет лучший прогноз, так как спонтанная ремиссия происхо- дит в 40% случаях. диаГноСтика В большинстве случаев диагноз КПЛ ставится на основании данных кли- нической картины. Однако в случае наличия у пациента гипертрофической, атрофической, пигментной, пузырной, эрозивно-язвенной и фоллику- лярной форм типичные элементы КПЛ, позволяющие установить диагноз клинически, могут отсутствовать. Для уточнения диагноза проводят гисто- логическое исследование биоптатов кожи с наиболее характерных очагов по- ражения. При гистологическом исследовании в биоптате кожи при КПЛ отмечают гиперкератоз с неравномерным гранулезом, акантозом, вакуольную дистро- фию клеток базального слоя эпидермиса, диффузный полосовидный инфиль- трат в верхнем отделе дермы, вплотную примыкающий к эпидермису, нижняя граница которого «размыта» клетками инфильтрата. Отмечается экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскуляр- ные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, среди кото- рых находятся гистиоциты, тканевые базофилы и меланофаги. В длительно существующих очагах инфильтраты более густые и состоят преимущественно из гистиоцитов. На границе между эпидермисом и дермой локализуются тель- ца Сиватта (коллоидные тельца) — переродившиеся кератиноциты. Реакция прямой иммунофлюоресценции может использоваться для диагно- стики при буллезной и эрозивно-язвенной формах КПЛ. При исследовании методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта — IgM, реже — IgA, IgG и компонент комплемента. В случае изолированного эрозивно-язвенного поражения слизистой обо- лочки полости рта может потребоваться проведение цитологического иссле- дования в целях дифференциальной диагностики с истинной акантолити- ческой пузырчаткой, при которой, в отличие от КПЛ, в очагах поражения обнаруживаются акантолитические клетки. 217 Красный плоский лишай Перед назначением системной медикаментозной терапии или при реше- нии вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо проведение лабора- торных исследований : ■ клинического анализа крови; ■ биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, триглице- риды, холестерин, общий белок); ■ клинического анализа мочи. По показаниям назначаются консультации других специалистов: ■ перед назначением ПУВА-терапии, узкополосной средневолновой фото- терапии — консультации окулиста, эндокринолога, терапевта, гинеколога для исключения противопоказаний; ■ перед назначением антималярийных препаратов для исключения про- тивопоказаний, а также в процессе терапии антималярийными препара- тами рекомендуется проводить консультации офтальмолога 1 раз в 1,5— 3 месяца для контроля функции органа зрения; ■ для определения характера изолированного поражения слизистой обо- лочки полости рта может быть рекомендована консультация стоматолога. дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз КПЛ проводится с вторичным сифилисом, атопическим дерматитом, красным отрубевидным волосяным лишаем, бо- лезнью Дарье, псориазом (табл. 1). При сифилисе папулезные элементы, овальные или округлые, шелушат- ся с образованием воротничка Биетта, редко сопровождаются зудом. При этом поверхность папул полушаровидная, а не уплощенная, и не имеет цен- трального вдавления. Учитывают также другие проявления сифилиса и ре- зультаты специфических серологических реакций. В отличие от папулезных сифилидов узелки при красном плоском лишае красновато-фиолетового цвета, расположены более поверхностно и менее инфильтрированы, имеют полигональные очертания. При атопическом дерматите не наблюдается поражения слизистых обо- лочек, как при КПЛ. Высыпания при атопическом дерматите обычно рас- полагаются в локтевых и подколенных сгибах, на лице. Для атопического дерматита также более характерна лихенизация очагов поражения. При красном отрубевидном волосяном лишае (болезни Девержи) высыпа- ния состоят из фолликулярных папул желтовато-красного цвета и локализу- ются чаще на разгибательной поверхности конечностей, особенно на тыль- ной поверхности пальцев (симптом Бенье). Отмечается тенденция к слиянию папул с образованием очагов с шероховатой поверхностью, напоминающей терку, иногда развивается эксфолиативная эритродермия, возникают керато- зы в области ладоней и подошв, что малохарактерно для КПЛ. Для фолликулярного дискератоза Дарье (болезни Дарье) в отличие от КПЛ характерны папулы диаметром 2—5 мм сероватого или буроватого цвета, покрытые твердыми ороговевшими корками, плотно прилегающи- ми к их поверхности. Высыпания располагаются обычно симметрично на Болезни кожи 218 Таблица 1 Дифференциальный диагно з красного плоск ого лиша я Но зо логия Признак КПЛ Вт оричный сифилис (папу ле зный сифилид) Ат опиче ский дерматит Бо ле знь Дарье П со риаз Бо ле знь Девер жи 1. Первичный элемент Папу ла Папу ла Пятно, папу ла, ве зику ла Папу ла Папу ла Папу ла 2. Цв ет К ра снов ато- фио летовый Ме дно- кр асный Ро зов ато- кр асный Сер ов атый или б ур ов атый Ро зов ато- кр асный или на сыщен - но-кр асный Ж елтов ато- кр асный 3. Ф орма Пло ска я Окр уг ла я или по лушар овид - на я К руг ла я, ов альна я К руг ла я, ов альна я К руг ла я, ов аль - на я Ф оллику ляр - на я кониче ска я 3. Лока лиз ация высыпаний Сгиб ате льные пов ер хно сти конечно стей, слизистые об оло чки Гр аница р ост а во ло с, шея, ла дони, стопы или генер али - зов анна я сыпь на т уловище Сгиб ате льна я пов ер хно сть конечно стей, пер едняя и б ок о- ва я пов ер хно сть шеи, лицо, тыль - на я пов ер хно сть кистей и стоп Во ло сист ая ча сть го ловы, лицо, об ла сть шеи, гр удины, ме жду лопатками, по дмышечные и пах ов о-б ед рен - ные скла дки Из лю бленна я лока лиз ация — локти, к олени, во ло сист ая ча сть г оловы, скла дки На р азги - бате льной пов ер хно сти конечно стей 4. Симптом Бень е — — — — — + 5. Пс ориатиче ска я триа да — — — — + — 6. Пор аж ение слизистых о бо ло чек + + — — — — 7. Сер ор еакции — + — — — — 8. Лих ениз ация — — + — — — 9. Зу д + — + — + — 219 Красный плоский лишай волосистой части головы, лице, в области шеи, грудины, между лопатками, в подмышечных и пахово-бедренных складках. При псориазе первичным морфологическим элементом являются папу- лы розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытые большим количеством рыхлых серебристо-беловатых чешуек, при поскабливании ко- торых обнаруживается положительная псориатическая триада симптомов: стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения. леЧение цели лечения ■ регресс высыпаний; ■ улучшение качества жизни пациентов. общие замечания по терапии Выбор метода лечения при КПЛ зависит от степени выраженности и ло- кализации клинических проявлений, формы и длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии. Не требуется проведения лечения при поражении слизистой оболочки полости рта, ограничивающемся ретикулярными высыпаниями типич- ной формы КПЛ, не сопровождающимися субъективными ощущениями. В остальных случаях больным КПЛ требуется проведение терапии. В период обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок. В пи- щевом режиме должны быть ограничены соленые, копченые, жареные про- дукты. У пациентов с поражением слизистой оболочки полости рта необхо- димо исключить раздражающую и грубую пищу. показания к госпитализации ■ неэффективность амбулаторного лечения; ■ распространенные и тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек, в том числе гиперкератотические, буллезные, эрозивно-язвенные. Схемы лечения Медикаментозное лечение Наружная терапия При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с назначения топических глюкокортикостероидных препаратов средней и высокой актив- ности (возможно их чередование): ■ бетаметазон, крем, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель [1], или ■ клобетазол, крем, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель [2, 3], или Болезни кожи 220 ■ флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель [4], или ■ гидрокортизона-17 бутират, крем, мазь (С) 2 раза в сутки наружно на оча- ги поражения в течение 4—8 недель [5], или ■ триамцинолон, мазь (d) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в те- чение 4—8 недель [6], или ■ мометазон, крем, мазь, лосьон (d) 1—2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель [6], или ■ бетаметазон + cалициловая кислота, мазь (d) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель [6], или ■ салициловая кислота + флуметазон, мазь (d) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4—8 недель [6]. Системная терапия 1. Глюкортикостероидные препараты системного действия: ■ преднизолон (С) 20—30 мг в сутки перорально в течение 1—2 месяцев с последующей постепенной отменой [5] или ■ бетаметазон (d) 1 мл 1 раз в 2—3 недели внутримышечно или внутриоча- гово, на курс 3—4 инъекции [2, 3, 7]. 2. В лечении больных красным плоским лишаем могут применяться ан- тималярийные препараты , которые используются в качестве системной те- рапии и могут назначаться с глюкокортикостероидными препаратами: ■ гидроксихлорохин (d) 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторяют в течение 1—2 месяцев [6] или ■ хлорохин (d) 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторяют в течение 1—2 месяцев [6]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению гидроксихлорохина и хлорохина красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата. 3. Для купирования зуда назначают один из антигистаминных препаратов 1 поколения, который используют как перорально, так и в инъекционных формах: ■ мебгидролин (d) 100 мг перорально 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней [8] или ■ клемастин (d) 1 мг перорально или внутримышечно 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней [8]. 221 Красный плоский лишай Также с целью уменьшения зуда может назначаться нейролептик, обла- дающий H 1 -блокирующей активностью: гидроксизин (d) 25—100 мг в сутки перорально в течение 28 дней [8]. Немедикаментозное лечение 1. При незначительной инфильтрации очагов поражения назначает- ся узкополосная средневолновая фототерапия с длиной волны 311 нм (C, d) 3—4 раза в неделю в течение 6—12 недель [9—12]. 2. Пациентам с более выраженной инфильтрацией в очагах поражения показана ПУВА-терапия с пероральным или наружным применением фо- тосенсибилизатора: ■ ПУВА-терапия с применением фотосенсибилизаторов перорально (d): метоксален 0,6 мг на кг массы тела [13—15] или ■ ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (C, d): метоксален 0,5—1 мг/л на курс от 8 до 23 процедур [16—18]. |