Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Схемы лечения Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций Наружная терапия 1. Антимикотические препараты для наружного применения [9, 11, 14, 15]: ■ изоконазол, крем (В) 1—2 раза в сутки наружно в течение 4 недель, или ■ кетоконазол, крем, мазь (В) 1—2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений, или ■ клотримазол, мазь, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разреше- ния клинических проявлений, или ■ тербинафин, спрей, дермгель (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений, или ■ тербинафин, раствор (B) однократно наружно на обе стопы на 24 часа, или ■ миконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений [16], или ■ нафтифин, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения кли- нических проявлений, или ■ оксиконазол, крем (В) 1—2 раза в сутки наружно в течение 4 недель, 281 Микозы кистей, стоп и т уловища или ■ сертаконазол, крем 2% (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клини- ческих проявлений [16], или ■ циклопирокс, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клиниче- ских проявлений, или ■ ундециленовая кислота + ундециленат цинка, мазь (С) 2 раза в сутки на- ружно до разрешения клинических проявлений, или ■ эконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений, или ■ бифоназол, крем (В) 1—2 раза в сутки наружно в течение 5 недель. 2. При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предвари- тельно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием: ■ бифоназола (В) 1 раз в сутки в течение 3—4 дней [9, 11, 14]. 3. На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки [9, 11, 14]: ■ ихтиол, раствор 5—10% (d) 2—3 раза в сутки наружно в течение 1—2 дней, или ■ бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% (d) 1—2 раза в сутки наруж- но в течение 1—2 дней, или ■ фукорцин, раствор (d) 1—2 раза в сутки наружно в течение 2—3 дней с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства: ■ миконазол + мазипредон (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней, или ■ изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней, или ■ клотримазол + бетаметазон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней. 4. При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторич- ной инфекции назначаютпротивовоспалительные растворы в качестве при- мочки и комбинированные антибактериальные препараты [9, 11, 14]: ■ ихтиол, раствор 5—10% (d) 2—3 раза в сутки наружно в течение 2—3 дней, или ■ натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем (B) 2 раза в сутки наруж- но в течение 3—5 дней, или ■ бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3—5 дней. Болезни кожи 282 Системная терапия 1. При неэффективности наружной терапии назначают антимикотиче- ские препараты системного действия [9, 11, 14, 15]: ■ итраконазол (A) 200 мг в сутки перорально после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки перорально после еды в течение 1—2 недель [17], или ■ тербинафин (A) 250 мг в сутки перорально после еды в течение 3—4 не- дель [15], или ■ флуконазол (B) 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3—4 недель [18]. 2. При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные препараты: ■ хлоропирамина гидрохлорид (d) 0,025 г 2—3 раза в сутки перорально в течение 10—15 дней, или ■ клемастин (d) 0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10—15 дней, или ■ мебгидролин (d) 0,1 г 2—3 раза в сутки перорально в течение 10—15 дней. Лечение онихомикозов стоп и кистей Наружная терапия [9, 11, 14, 15] При поражении единичных ногтевых пластинс дистального или боковых краев на 1/3—1/2 пластины можно применять только наружные противо- грибковые препараты и ногтевые чистки (с применением кератолитических средств или скалера). Кератолические средства: ■ бифоназол, мазь (С) 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфици- рованных участков ногтей. После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ног- тевое ложе применяют один из препаратов: ■ кетоконазол, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или ■ клотримазол, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здо- ровых ногтей, или ■ нафтифин, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здо- ровых ногтей, или ■ оксиконазол, крем (С) 1 раз в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или 283 Микозы кистей, стоп и т уловища ■ тербинафин, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или ■ циклопирокс, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или ■ бифоназол, раствор, крем 1% (С) 1 раз в сутки наружно в течение до отра- стания здоровых ногтей, или ■ аморолфин, лак для ногтей 5% (С) 1—2 раза в неделю наружно в течение 6—8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9—12 месяцев при поражении ногтей на стопах (A) [19], или ■ циклопироксоламин, лак для ногтей 8% (С) через день наружно в течение 1 месяца, 2 раза в неделю — в течение второго месяца, 1 раз в неделю — в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев). Системная терапия При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотиче- ские препараты [9, 11, 14, 15]: ■ итраконазол (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21], или ■ кетоконазол (С) 400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев) [22], или ■ тербинафин (А) 250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 ме- сяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп [23], или ■ флуконазол (В) 150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного от- растания здоровых ногтей (не более 4 месяцев). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. особые ситуации Лечение детей [9, 11, 14, 15] ■ тербинафин (С): детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды, детям с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2—3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3—4 месяцев при онихомикозе стоп. Болезни кожи 284 требования к результатам лечения ■ отсутствие патологических изменений на коже; ■ отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп — че- рез 12 недель после окончания терапии. тактика при отсутствии эффекта от лечения В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здо- ровой ногтевой пластинки рекомендована смена препаратов на антимико- тическое лекарственное средство другой фармакологической группы с при- соединением ангиопротекторов. профилактика Первичная профилактика : уход за кожей стоп с целью профилактики ми- кротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15% + децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5% + мочевина 10%), плоскостопия и др. [9, 11, 14]. Вторичная профилактика : дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения [9, 11, 14]: ■ ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей (d) или ■ хлоргексидина биглюконата раствор 1% (C). литература 1. Гарибова Л. В., Лекомцева С. Н. Основы микологии: морфология и си- стематика грибов и грибоподобных организмов: Учеб. пособие. М.: То- варищество научных изданий КМК, 2005. 220 с. 2. Елинов Н. П. Краткий микологический словарь (для врачей и биоло- гов). СПб.: International Clinic & Hospital MEdEM, 2004. 174 с. 3. Маянский А. Н., Заславская М. И., Салина Е. В. Введение в медицин- скую микологию. Н. Новгород: Издат. НГМА, 2003. 54 с. 4. Медицинская микология. Руководство для врачей / Под ред. проф. В. Б. Сбойчакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с. 5. Микология сегодня / Под ред. Ю. Т. Дьякова, Ю. В. Сергеева. Т. 1. М.: Национальная академия микологии, 2007. 370 с. 6. Мюллер Э., Леффлер В. Микология: Пер. с нем. М.: Мир, 1995. 343 с. 7. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. 184 с. 285 Микозы кистей, стоп и т уловища 8. Пестерев П. Н. Трихофития зооантропонозная. Томск: Изд-во Том. ун- та, 1988. 124 с. 9. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. 184 с. 10. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М.: Националь- ная академия микологии, 2007. 164 с. 11. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: БИНОМ, 2003. 440 с. 12. Аравийский Р. А., Климко Н. Н., Васильева Н. В. Диагностика микозов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 186 с. 13. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М., 2007. С. 124—178. 14. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение. М.: Миклош, 2011. 124 с. 15. Richardson M. d., Warnock d. W. Fungal infection. diagnosis and manage- ment. Oxford, 1997; 2nd ed. 250 p. 16. Alomar C., Bassas S., Casas M. et al. Multi-center double-blind trial on the efficacy and safety setoconazole 2% cream in comparison with miconasole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Artznem. Forsch. drug Res. 1992: 45 (5a): 767—773. 17. Katsambas A., Antoniou C., Frangouli E. et al. Itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cutis. Clin Exp dermatol 1993; 18: 322—325. 18. Montero J. F. Fluconazole in the treatment of tinea capitis. Int J dermatol 1998; 37: 870—873. 19. Baran R., Feuilhade M., darty A. et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with terbinafine alone in the treatment of der- matophyte toenail onychomycosis affecting the matrix region. Br J dermatol 2001; 42: 1177—1183. 20. Brautigam M., Nolting S., Schpf R. E. et al. Randomized double blind com- parison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection. BMJ 1995; 311: 919—922. 21. Gupta A. K., Lynde C. M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospec- tive study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with ter- binafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad derma- tol 2001; 44: 485—891. 22. de doncker P., decroix J., Pièrard G. E. et al. Antifungals pulse therapy for onychomycosys. Arch dermatol 1996; 132: 34—41. 23. Gupta A. K., Shear N. H. A risk-benefit assessment of the newer oral antifun- gal agents used to treat onychomycosis. drug Safety 2000; 22; 33—52. Болезни кожи 286 микроСпориЯ Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Микро- спория»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Минуллин Искандер Кагапович — главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Приволжского федерального округа, главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологиче- ский диспансер», г. Казань. Абдрахманов Расим Миндрахманович — заведующий кафедрой дерматове- нерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский универ- ситет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Казань. Юсупова Луиза Афгатовна — заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская ака- демия» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Казань. Бильдюк Евгения Владимировна — заместитель главного врача ГАУЗ «Рес- публиканский клинический кожно-венерологический диспансер» по меди- цинской части, г. Казань. Вафина Гузель Гакильевна — заместитель главного врача ГАУЗ «Республи- канский клинический кожно-венерологический диспансер» по поликлини- ческой работе, г. Казань. определение Микроспория — высококонтагиозная дерматофития, вызываемая гриба- ми рода microsporum. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В35.0 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Наиболее часто выделяемыми возбудителями микроспории являются грибы microsporum canis, которые относятся к повсеместно распространен- ным в мире зоофильным грибам, вызывающим дерматофиты у кошек (осо- бенно у котят), собак, кроликов, морских свинок, хомяков, в более редких случаях — у обезьян, тигров, львов, диких и домашних свиней, лошадей, овец, серебристо-черных лисиц, кроликов, крыс, мышей, хомяков, морских свинок и других мелких грызунов, а также домашних птиц. Заражение про- исходит в основном при контакте с больными животными или через предме- ты, инфицированные их шерстью. 287 Микроспория Заражение человека от человека наблюдается крайне редко, в среднем в 2% случаев. microsporum audouinii —распространенный антропофильный возбуди- тель, который может вызывать у человека преимущественно поражение во- лосистой части головы, реже — гладкой кожи. Чаще болеют дети. Возбуди- тель передается только от больного лица к здоровому непосредственно при контакте или опосредовано через зараженные предметы ухода и обихода. Для микроспории характерна сезонность. Пики выявляемости микро- спории наблюдаются в мае—июне и в сентябре—ноябре. Возникновению заболевания могут способствовать различные эндогенные факторы: химизм пота, состояние эндокринной и иммунной систем. Кроме того, у детей име- ются недостаточные плотность и компактность кератина клеток эпидер- миса и волос, что также способствует внедрению и развитию грибов рода microsporum Микроспория является заболеванием, обладающим наиболее высокой контагиозностью из всей группы дерматофитий. Болеют преимуществен- но дети, нередко новорожденные. Взрослые болеют реже, при этом часто заболевание регистрируется у молодых женщин. Редкость заболевания ми- кроспорией у взрослых лиц связана с наличием в коже и ее придатках фун- гистатических органических кислот (в частности, ундециленовой кислоты). В последние годы наблюдается увеличение числа больных с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системных поражений — красной вол- чанки, хронического гломерулонефрита, иммунодефицитных состояний, интоксикаций. клаССификациЯ ■ микроспория, обусловленная антропофильными грибами microsporum audouinii, m. ferrugineum ; ■ микроспория, обусловленная зоофильными грибами m. canis, m. distortum; ■ микроспория, обусловленная геофильными грибами m. gypseum, m. nanum. По глубине поражения выделяют: ■ поверхностную микроспорию волосистой части головы; ■ поверхностную микроспорию гладкой кожи (с поражением пушковых во- лос, без поражения пушковых волос); ■ глубокую нагноительную микроспорию. клиниЧеСкаЯ картина microsporum canis поражает волосы, гладкую кожу, очень редко — ногти; очаги заболевания могут располагаться как на открытых, так и на закрытых частях тела. Инкубационный период заболевания составляет 5—7 дней. На гладкой коже очаги поражения имеют вид отечных возвышающих- ся эритематозных пятен с четкими границами, округлыми или овальными очертаниями, покрытых сероватыми чешуйками. Постепенно пятна уве- Болезни кожи 288 личиваются в диаметре и по их периферии формируется возвышающийся валик, покрытый пузырьками и серозными корочками. У 80—85% больных в инфекционный процесс вовлекаются пушковые волосы. Могут поражать- ся брови, веки и ресницы. При микроспории гладкой кожи субъективные ощущения отсутствуют, иногда больных может беспокоить умеренный зуд. При микроспории волосистой части головы очаги поражения располага- ются чаще в затылочной, теменной и височной областях. В начальном пери- оде заболевания на месте внедрения патогенного гриба возникает очаг ше- лушения. В дальнейшем характерно образование одного или двух крупных очагов округлых или овальных очертаний с четкими границами размером от 3 до 5 см в диаметре и нескольких мелких очагов — отсевов размером от 0,3— 1,5 см. Волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4—5 мм. Наряду с типичной клинической симптоматикой зооантропонозной ми- кроспории в последние годы нередко наблюдаются атипичные ее варианты. К ним относят инфильтративую, нагноительную (глубокую), розацеаподоб- ную, псориазиформную и себороидную (протекающую по типу асбестовид- ного лишая), трихофитоидную, экссудативную формы, а также «трансфор- мированный» вариант микроспории (при видоизменении клинической картины в результате применения топических кортикостероидов). При инфильтративной форме микроспории очаг поражения на волоси- стой части головы несколько возвышается над окружающей кожей, гипере- мирован, волосы чаще обломаны на уровне 3—4 мм. Слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос. При инфильтративно-нагноительной форме микроспории очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи за счет резко вы- раженной инфильтрации и образования пустул. При надавливании на об- ласть поражения сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной. Разря- женные волосы склеены гнойными и гнойно-геморрагическими корками. Корки и расплавленные волосы легко удаляются, обнажая зияющие устья волосяных фолликулов, из которых, как из сот, выделяется светло-желтого цвета гной. Инфильтративно-нагноительная форма встречается чаще дру- гих атипичных форм, иногда протекает в виде кериона Цельса — воспаления волосяных фолликулов, нагноения и образования глубоких болезненных узлов. За счет всасывания продуктов распада грибов и присоединяющейся вто- ричной инфекции наблюдается интоксикация организма больных, что про- является недомоганием, головными болями, лихорадочным состоянием, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Формированию инфильтративной и нагноительной форм микроспории способствуют нерациональная (обычно местная) терапия, серьезные сопутст- вующие заболевания, а также позднее обращение за медицинской помощью. Экссудативная форма микроспории характеризуется выраженной гипере- мией и отечностью с располагающимися на этом фоне мелкими пузырька- ми. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом |