Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
диаГноСтика Диагностика периорального дерматита основывается на анализе анамне- за и клинических проявлений. Для верификации гранулематозной формы заболевания проводят гистологическое исследование. Гистологическая картина заболевания соответствует картине слабовыра- женного неспецифического подострого воспаления с явлениями перифол- ликулярного или периваскулярного лимфогистиоцитарного инфильтрата. При гранулематозной форме периорального дерматита в гистологической картине обнаруживаются перифолликулярные гранулемы [22]. дифференциальная диагностика Периоральный дерматит следует дифференцировать с розацеа, атопиче- ским дерматитом, акне, себорейным дерматитом, контактным дерматитом, саркоидозом. Расчет индекса PODSI Балльная оценка высыпаний на коже (PODSI) Признаки I степень (1 балл) II степень (2 балла) III степень (3 балла) Эритема Бледно-розовая, едва заметная Умеренная, красно- ватая, пятнистая Выраженная, темно- красная, диффуз- ная, сливающаяся Папулы Единичные, мелкие, цвета неизмененной кожи Немногочисленные, умеренно выражен- ные, диссеминиро- ванные Многочисленные, выраженные, эрите- матозные, склонные к слиянию Шелушение Слабое, едва заметное Умеренное Выраженное 347 Периоральный дерматит В отличие от розацеа, характеризующейся постепенным развитием бо- лезни, стадийностью процесса (папулы, пустулы, узлы, ринофима), пери- оральный дерматит развивается быстро и не имеет стадийности. Характер- ное проявление розацеа — это наличие телеангиэктазий в местах поражения, при периоральном дерматите телеангиэктазии не наблюдаются. У больных розацеа также могут наблюдаться конъюнктивит, иридоциклит, кератит и блефарит как проявления офтальморозацеа. Поражение кожи периорбитальной области при периоральном дерма- тите следует дифференцировать с атопическим дерматитом. При атопиче- ском дерматите имеются выраженный зуд, а также характерный анамнез заболевания (начало заболевания в раннем детском возрасте, характерная локализация высыпаний на коже лица, шеи, сгибательной поверхности ко- нечностей). Наличие папул в периорбитальной области более характерно для периорального дерматита. Дифференциальную диагностику затрудняет развитие периорального дерматита у больных атопическим дерматитом на фоне использования наружных препаратов, содержащих глюкокортикосте- роиды [26]. Себорейным дерматитом в отличие от периорального дерматита болеют чаще мужчины. Высыпания при себорейном дерматите локализуются в об- ласти волосистой части головы, границы роста волос, бровей, ресниц, обла- сти усов и бороды, носогубных складок, кожи наружных слуховых проходов и заушных областей, где наблюдается шелушение в виде блестящих жирных чешуек желтоватого цвета. Для акне характерны развитие заболевания в более молодом возрасте, наличие комедонов, конических папул и отсутствие эритематозных пятен. Высыпания часто распространяются на кожу спины, груди и плеч. Гранулематозную форму периорального дерматита следует дифференци- ровать с саркоидозом, характеризующимся образованием гранулем в дерме. Характер кожных проявлений может варьировать в широких пределах, чаще наблюдаются безболезненные возвышающиеся участки уплотнения кожи багрово-синюшной окраски по периферии и атрофичные, более бледные — в центре, которые локализуются симметрично на коже лица, туловища, конечностей. Заживление нередко сопровождается образованием рубцов. При гранулематозной форме периорального дерматита не характерна сим- метричность высыпаний, а цвет их может варьировать от нормального цве- та кожи до красно-коричневого, заживление происходит без образования рубцов. Для верификации диагноза требуется проведение гистологического исследования. леЧение цели лечения ■ достижение клинической ремиссии заболевания; ■ улучшение качества жизни больных. Болезни кожи 348 общие замечания по терапии Выбор препарата и метода лечения периорального дерматита зависит от степени тяжести и стадии заболевания. На период лечения, независимо от выбранного метода терапии, прекращают использование очищающих и ув- лажняющих косметических средств, декоративной косметики, фторирован- ных зубных паст, а также наружных и системных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды (при отмене системных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды, необходимо учитывать показания, по которым препараты были назначены, пациенту следует рекомендовать консультацию врача, их назначившего, по вопросу возможной отмены препарата) [1, 11, 14, 27, 28]. Выделяют «нулевую», наружную и системную терапию периорального дерматита. При легкой степени тяжести периорального дерматита бывает достаточно «нулевой» терапии, которая заключается в отмене всех наруж- ных, в том числе косметических средств, в особенности препаратов, содер- жащих глюкокортикостероиды. Улучшение наступает в среднем в течение 2 недель (В) [1, 11, 26, 29—31]. В случае ее неэффективности назначают ле- карственную терапию. показания к госпитализации Отсутствуют. наружная терапия Назначается при легкой и средней степени тяжести заболевания, исполь- зуется в качестве монотерапии, а при тяжелом периоральном дерматите мо- жет назначаться в комбинации с системной терапией: ■ метронидазол, 1% крем 2 раза в день наружно в течение 8 недель (В) [32], или ■ азелаиновая кислота, 20% крем 2 раза в день наружно в течение 2—6 не- дель (d) [33, 34], или ■ пимекролимус, 1% крем 2 раза в день наружно в течение 4 недель (А) [18, 23, 35]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению азе- лаиновой кислоты и пимекролимуса периоральный дерматит не включен в показания к применению препарата. Системная терапия Назначается при тяжелых формах заболевания, а также при неэффектив- ности наружной терапии: ■ тетрациклин 250—500 мг 2 раза в день перорально в течение 4—8 недель. Назначается пациентам старше 8 лет (А) [29, 32, 33, 36, 37]. 349 Периоральный дерматит При непереносимости тетрациклина беременным, детям в возрасте млад- ше 8 лет и при гранулематозной форме периорального дерматита у детей: ■ эритромицин 250 мг 2 раза в день перорально в течение от 1 до 3—4 меся- цев (С) [38—40]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению те- трациклина и эритромицина периоральный дерматит не вклю- чен в показания к применению препарата. требования к результатам лечения Регресс высыпаний. тактика при отсутствии эффекта от лечения При неэффективности антибактериальной терапии назначается изо- третиноин 0,1—0,7 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 6—20 недель (d) [41—43]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению изотретиоина периоральный дерматит не включен в показания к применению препарата. профилактика ■ ограничение использования препаратов, содержащих глюкокортикосте- роиды; ■ ограничение использования косметических средств. литература 1. Адаскевич В. П. Акне вульгарные и розовые. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 2. Потекаев Н. Н., Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. и др. Акне и роза- цеа. М.; СПб.: БИНОМ, 2007. 3. Zeba H. H. Perioral dermatitis: an update. Int J dermatol 2003; 42: 515—517. 4. dirschka T. Periorale dermatitis. Ruhr- Universität. Bochum, 2004. 5. Lipozencic J., Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin dermatol 2011; 29 (2): 157—161. 6. Bradford L. G., Montes L. F. Perioral dermatitis and Candida albicans. Arch dermatol 1972;105 (6): 892—895. 7. Takiwaki H., Tsuda H., Arase S., Takeichi H. differences between intrafol- licular microorganism profiles in perioral and seborrhoeic dermatitis. Clin Exp dermatol 2003; 28 (5): 531—534. 8. Hafeez Z. H. Perioral dermatitis: an update. Int J dermatol 2003; 42: 514—517. 9. Hsu C. K., Hsu M. M., Lee J. Y. demodicosis: a clinicopathological study. J Am Acad dermatol 2009; 60 (3): 453—462. Болезни кожи 350 10. Berardi P., Benvenuti S., Genga A., Cecchini F. demonstration of fusobac- teria in eruptions of perioral dermatitis using the tape stripping toluidine blue (TSTB) method. J Eur Acad dermatol Venereol 1994; 3: 495—499. 11. Олисова О. Ю., Громова С. А. Периорбитальный дерматит. Рус мед журн 2003; 11 (17): 972—975. 12. Clementson B., Smidt A. C. Periorificial dermatitis due to systemic corticoste- roids in children: report of two cases. Pediatr dermatol 2012; 29 (3): 331—332. 13. Abele d. C. ‘Moisturizers’ and perioral dermatitis. Arch dermatol 1977; 113 (1): 110. 14. Malik R., Quirk C. J. Topical applications and perioral dermatitis. Australas J dermatol 2000; 41 (1): 34—38. 15. dirschka T., Szliska C., Jackowski J., Tronnier H. Impaired skin barrier and atopic diathesis in perioral dermatitis. J dtsch dermatol Ges 2003; 1 (3): 199—203. 16. Guarneri F., Marini H. An unusual case of perioral dermatitis: possible patho- genic role of neurogenic inflammation. J Eur Acad dermatol Venereol 2007; 21 (3): 410—412. 17. Wollenberg A., Oppel T. Scoring of skin lesions with the Perioral dermatitis Severity Index (POdSI). Acta derm Venereol 2006; 86: 254—255. 18. Oppel T., Pavicic T., Kamann S. et al. Pimecrolimus cream (1 %) efficacy in perioral dermatitis — results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad dermatol Venereol 2007; 21: 1175—1180. 19. Fritsch P., Pichler E., Linser I. Periorale dermatitis Hauterzt 1989; 40: 475— 479. 20. Карелин О. Ю., Громова С. А. Периоральный дерматит: лечение азела и- но вой кислотой. Клин дерматол венерол 2006; 3 (86): 251—252. 21. Jansen T. Perioral dermatitis successfully treated with topical adapalene. J Eur Acad dermatol Venereol 2002; 16 (2): 175—177. 22. Lebmann P. Periorale dermatitis. In: Plewig G., Kaudewitz P., Sander C. A. (Hrsg) Fortscbritte der praktiscben dermatologie und Venerologie. Bd 19. Berlin: Springer, 2005; 515—517. 23. Schwarz T., Kreiselmaier I., Bieber T. et al. A randomized, double-blind, ve- hicle-controlled study of 1 % pimecrolimus cream in adult patients with peri- oral dermatitis. J Am Acad dermatol 2008; 59: 34—40. 24. Tarm K., Creel N. B., Krivda S. J., Turiansky G. W. Granulomatous periorifi- cial dermatitis. Cutis 2004; 73 (6): 399—402. 25. Plewig G. Periorale dermatitis. In: Braun-Falco O., Wolff H. H., Burg- dorf W. H., Landthaler M. eds. dermatologie und Venerologie. Heidelberg: Springer, 2005: 907—909. 351 Периоральный дерматит 26. Weber K., Thurmayr R. Critical appraisal of reports on the treatment of peri- oral dermatitis. dermatology 2005; 210: 300—307. 27. Mellette J. R., Aeling J. L., Nuss d. d. Letter: Fluoride tooth paste: a cause of perioral dermatitis. Arch dermatol 1976; 112 (5): 730—731. 28. Ferlito T. A. Tartar-control toothpaste and perioral dermatitis. J Clin Orthod 1992; 26 (1): 43—44. 29. Weber K., Thurmayr R., Meisinger A. A topical erythromycin preparation and oral tetracycline for the treatment of perioral dermatitis: A placebocontrolled trial. J dermatol Treat 1993; 4: 57—59. 30. Röckl H., Schubert E. Zur Therapie der sogenannten perioralen dermatitis. Hautarzt 1971; 22: 527—531. 31. Schubert E., Beetz H. M., Röckl H. Über den Wert der Tetrazyklin-Therapie bei der perioralen dermatitis. Hautarzt 1973; 24: 253. 32. Veien N. K., Munkvad J. M., Nielsen A. O. et al. Topical metronidazole in the treatment of perioral dermatitis. J Am Acad dermatol 1991; 24: 258—260. 33. Jansen T. Azelaic acid as a new treatment for perioral dermatitis: results from an open study. Br J dermatol 2004; 151: 933—934. 34. Jansen T., Grabbe S. Perioral dermatitis in childhood — Clinical features, etiopathogenesis and treatment with special reference to own experiences with the use of 20% azelaic acid cream. Aktuelle dermatologie 2007; 33: 180—183. 35. Rodriguez-Martin M., Saez-Rodriguez M., Carnerero-Rodriguez A. et al. Treatment of perioral dermatitis with topical pimecrolimus. J Am Acad der- matol 2007; 56: 529—530. 36. Macdonald A., Feiwel M. Perioral dermatitis: aetiology and treatment with tetracycline. Br J dermatol 1972; 87: 315—319. 37. Adams S. J., davison A. M., Cunliffe W. J., Giles G. R. Perioral dermatitis in renal transplant recipients maintained on corticosteroids and immunosup- pressive therapy. Br J dermatol 1982; 106: 589—592. 38. Choi Y. L., Lee K. J., Cho H. J. et al. Case of childhood granulomatous peri- orificial dermatitis in a Korean boy treated by oral erythromycin. J dermatol 2006; 33: 806—808. 39. Vincenzi C., Parente G., Tosti A. Perioral granulomatous dermatitis: Two cas- es treated with clarithromycin. J dermatol Treat 2000; 11 57—61. 40. Weston W. L., Morelli J. G. Identical twins with perioral dermatitis. Pediatr dermatol 1998; 15: 144. 41. Brunner M., Megahed M., Hölzle E., Ruzicka T. Granulomatous perioral der- matitis in childhood. Treatment with isotretinoin. Akt dermatol 1995; 21: 60—62. 42. Nikkels A. F., Pierard G. E. Control of perimenstrual flares of perioral derma- titis by isotretinoin. J dermatol Treat 2000; 11: 97—99. 43. Smith K. W. Perioral dermatitis with histopathologic features of granuloma- tous rosacea: successful treatment with isotretinoin. Cutis 1990; 46: 413—415. Болезни кожи 352 пиодермии Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Пиодермии»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венериче- ских болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Ки- рова», доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Го- сударственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Мин- здрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Пиодермии — группа дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспа- ление кожи, ее придатков, а также подкожной жировой клетчатки. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: A46, A48.3, L00, L01, L02, L08.0, L73.8, L74.8, L98.4, P39.4 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Возбудителями заболевания чаще всего являются представители семей- ства micrococcaceae: стафилококки (грамположительные факультативно- ан аэробные бактерии)и стрептококки (грамположительные аэробные и фа- культативно-анаэробные бактерии), наиболее часто — Staphylococcus aureus, S. haemolyticus , S. еpidermidis, β-гемолитический стрептококк. Патогенные свойства микроорганизмов определяются их способностью в процессе жиз- недеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества. Токсические поражения кожи, сопровождающиеся экс- фолиацией, вызывают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами 3А, 3В, 3С, 55, 71. 353 Пиодермии Этиологическими агентами пиодермий могут являться и другие микро- организмы — вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка и др., выступающие, как правило, в ассоциациях со стафилококками и стрепто- кокками. В эпидемиологии стафилококковой инфекции большое значение придается стафилококконосительству. К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и их ре- цидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, ма- церации кожи), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение рН кожи в щелочную сторону, действие высоких и низких температур. К эндогенным факторам риска развития заболевания относятся различные эндокринопатии и прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых со- матических заболеваний, гиповитаминоз, хронические интоксикации, нали- чие очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях. клаССификациЯ В зависимости от возбудителя и глубины поражения пиодермии подра- зделяют на следующие виды: I. Стафилодермии 1. Поверхностные 1.1. остиофолликулит 1.2. фолликулит 1.3. сикоз 1.4. везикулопустулез 1.5. эпидемическая пузырчатка новорожденных 1.6. дерматит эксфолиативный (болезнь Риттера) 1.7. синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS) 1.8. синдром стафилококкового токсического шока (TSS) 2. Глубокие 2.1. фурункул 2.2. фурункулез 2.3. карбункул 2.4. абсцесс 2.5. псевдофурункулез 2.6. гидраденит II. Стрептодермии 1. Поверхностные 1.1. импетиго стрептококковое 1.2. щелевое импетиго 1.3. паронихия 1.4. папуло-эрозивная стрептодермия 1.5. интертригинозная стрептодермия 1.6. рожа 1.7. синдром стрептококкового токсического шока (STSS) 1.8. стрептодермия острая диффузная Болезни кожи 354 2. Глубокие 2.1. целлюлит 2.2. эктима вульгарная III. Стрептостафилодермии Поверхностное импетиго вульгарное клиниЧеСкаЯ картина Стафилодермии Остиофолликулит (импетиго Бокхарта). Возбудителем является S. aureus, реже — S. epidermidis. Характеризуется появлением остроконечной желтова- то-белой пустулы размером с булавочную головку, пронизанной волосом. Возникает в результате воспаления устья волосяного фолликула. Наиболее часто высыпания локализуются на лице в области бороды, усов, груди, на конечностях в местах волосяного покрова. На 3—4-е сутки пустула ссыхает- ся с образованием желтоватой корки, после которой остается розовое пятно. Фолликулит |