Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
361 Пиодермии Пиодермии Дифференциальная диагностика Токсический эпидермальный некролиз Лайелла обусловлен главным образом лекарственными препаратами. Первые признаки заболевания появляются через несколько часов или через 2—3 дня после приема лекарственного средства. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожные высыпания аналогичны таковым при многоформной эритеме. На вос- паленном фоне и на видимо здоровой коже появляются при- знаки отслойки эпидермиса (симптом «смоченного белья»), в дальнейшем появляются пузыри с дряблой покрышкой, эпидермис отторгается с образованием обширных болезнен- ных эрозий (чаще в виде перчаток и носков), кожа приобре- тает вид ошпаренной кипятком. Симптом Никольского резко положительный. Периоральная десквамация эпидермиса отсутствует. Летальный исход отмечается в 20—30% случаев Болезнь Кавасаки — острый слизисто-кожный синдром с поражением лимфатических узлов и коронарных артерий. Болеют чаще всего новорожденные и дети в возрасте до 5 лет. Заболевание характеризуется наличием лихорадки, продол- жающейся 5 дней и более, гиперемией конъюнктивы, эрите- мой, сухостью, трещинами, корками на губах, покраснением слизистой оболочки полости рта и глотки, острым воспале- нием шейных лимфоузлов. Полиморфная сыпь — кореподоб- ная, по типу многоформной эритемы, пятнисто-папулезная, уртикарная — наблюдается у 85—90% больных, локализуется на туловище и конечностях. Спустя 2—5 дней после начала заболевания появляются эритема и отечность на ладонях и подошвах с последующей десквамацией эпидермиса конце- вых фаланг. Характерны сосудистые аневризмы, тромбоци- тоз, повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ Скарлатина — инфекционное заболевание, вызванное Streptococcus pyogenes. Чаще всего встречается у детей в возра- сте от 4 до 8 лет. Сыпь возникает на 1—4-е сутки после начала лихорадки и симптомов фарингита. На коже лица, затем на шее и туловище появляются красные пятнистые высыпания, носогубный треугольник бледный, ладони и стопы не по- ражаются. В кожных складках — петехии. Через неделю от начала заболевания появляется мелкопластинчатое шелуше- ние кожных покровов Болезни кожи 362 Пиодермии Дифференциальная диагностика Импетиго Простой герпес характеризуется сгруппированными пузырь- ками с прозрачным, затем мутным содержимым на отечном эритематозном фоне. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии с полициклическими краями, сопрово- ждающиеся зудом и жжением. Преимущественная локализа- ция — губы, генитальная область. Молекулярно-биологиче- скими методами выявляют вирус герпеса Дисгидроз — высыпания на ладонях и стопах в виде пузырь- ков с плотной покрышкой, напоминающих саговые зерна, существуют длительно Панариций Шанкр-панариций — проявление первичного сифилиса, чаще в результате профессионального заражения у акушеров- гинекологов, хирургов. Палец имеет булавовидную форму, синюшно-красную окраску. В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат. Положительные специфические серо- логические реакции на сифилис Кандидоз ногтевых валиков чаще наблюдается у женщин и детей. Отмечается гиперемия ногтевых валиков и подушко- образное набухание, гной из-под ногтевого валика не выде- ляется, ногтевая пластинка буровато-коричневого цвета с по- перечной полосатой исчерченностью. В отделяемом из-под ногтевых валиков обнаруживают дрожжеподобные грибы Эктима Эритема индуративная Базена — одна из форм туберкулеза кожи. Характеризуется образованием плотного, спаянного с кожей малоболезненного узла синюшно-красного цвета. Впоследствии узел регрессирует с образованием рубцовой атрофии. Иногда узлы изъязвляются в центральной части (форма Гетчинсона) и заживают с образованием рубца. Диагноз ставят по данным анамнеза, результатам туберкули- новых проб, гистологического исследования (гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, наличие гигантских клеток Лангханса и казеозного некроза в центре бугорка) Сифилитическая гумма — глубокий узловатый сифилид ве- личиной с грецкий орех, плотноэластической консистенции, с резкими границами, багрово-красного цвета, ограниченно подвижный. Впоследствии отмечаются размягчение и рас- пад гуммы с образованием глубокой язвы с характерными валикообразными толстыми плотноэластическими синюш- но-красными краями. Язва заживает с образованием депиг- ментированного рубца. Течение гуммозной язвы длительное. Положительные специфические серологические реакции на сифилис 363 Пиодермии Пиодермии Дифференциальная диагностика Хронические пиодермии Туберкулез кожи колликвативный характеризуется наличием плотных безболезненных узелков, которые увеличиваются в размерах и превращаются в узел синюшного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями. В дальнейшем узел вскры- вается с выделением гнойного содержимого. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и гра- нуляциями на дне. После ее заживления остаются рваные рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи. Преимущественная локализация — область шеи, реже конечности. Туберкулиновые реакции положительные Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболез- ненными узелками красного цвета с синюшным оттенком, которые сливаются в инфильтративные элементы, на их поверхности появляются бородавчатые разрастания, покры- тые роговыми массами, периферическая зона свободна от разрастаний и имеет вид красноватого ободка. Высыпания чаще располагаются на пальцах рук, тыльной и ладонной поверхностях кистей, подошвах. Туберкулиновые реакции положительные Паракокцидиоидоз— глубокий, часто системный хрони- ческий микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и внутренних органов с образованием гранулем и язв. Возбудитель — диморфный гриб Paracoccidioidis braziliensis. Отмечается поражение слизистых оболочек рта, носа, носоглотки, анальной области. Клинически воспаление представлено гранулематозно-язвенными очагами, легко изъязвляющимися подкожными инфильтратами. Характерны островоспалительные лимфангиты и лимфадениты в обла- сти носа, рта, шеи с последующим образованием свищей. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения возбудителя в патологическом материале Споротрихоз — глубокий микоз подострого и хрониче- ского течения с поражением кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатической системы, редко — ко- стей и висцеральных органов. Возбудитель — Sporotrichum schenckii , аэроб, относится к гифомицетам. На месте вне- дрения гриба, чаще на коже верхних и нижних конечностей, возникают плотные красно-коричневые бугорки, которые спаиваются с окружающими тканями, изъязвляются и фор- мируют споротрихозные шанкры — поверхностные язвы с неровным или папилломатозным дном и подрытыми края- ми. Бугорки и гуммозные узлы также располагаются по ходу лимфатических сосудов Болезни кожи 364 Пиодермии Дифференциальная диагностика Актиномикоз характеризуется появлением на шее, щеках или под нижней челюстью глубоких узлов деревянистой плот- ности и образованием длительно незаживающих свищей. В гнойно-кровянистом отделяемом обнаруживают друзы актиномицет Пузырчатка вегетирующая — разновидность вульгарной пу- зырчатки, отличается преобладанием вегетирующих элементов и доброкачественным течением. Пузыри локализуются на слизистой оболочке полости рта, в области кожных складок и вокруг естественных отверстий. При вскрытии пузырей на поверхности эрозий формируются сочные вегетации розо- во-красного цвета, мягкой консистенции, покрытые серым налетом с гнойным отделяемым, зловонным запахом. В даль- нейшем вегетирующие эрозии сливаются в обширные очаги, поверхность становится сухой, гиперкератотической, покры- той трещинами. Субъективно отмечаются болезненность и зуд кожи. Симптом Никольского положительный вблизи очагов леЧение цели лечения ■ разрешение элементов; ■ эпителизация эрозий; ■ уменьшение частоты рецидивов заболевания при хронических формах пиодермий. общие замечания по терапии При поверхностных формах пиодермий рекомендуется применение то- пических антисептиков, анилиновых красителей, антибактериальных пре- паратов наружного действия. Антибактериальные средства системного действия назначают при рас- пространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихо- радка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфанги- ит), локализации глубоких пиодермий на лице. Глюкокортикостероидные средства для системного примененияназна- чают при высокой активности патологического процесса, при хронической язвенно-вегетирующей и гангренозной пиодермиях. Системные ретиноиды назначаютв случаекелоидных акне, абсцедирую- щего фолликулита и перифолликулита головы. Иммунобиологические средства назначают в случаях рецидивирующих, упорно протекающих форм пиодермий. 365 Пиодермии Режим больного пиодермией предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его. При диссеминированном процес- се не рекомендуются частые водные процедуры и удаление волос путем их сбривания. Волосы в области расположения пиодермических элементов ре- комендуется состригать. При длительно текущих инфекционно-воспалительных процессах, а так- же при множественных высыпаниях определенное внимание должно быть уделено диете: питание должно быть полноценным, богатым витаминами, резко ограничивают количество соли и углеводов, полностью исключается алкоголь. показания к госпитализации ■ заболевания, связанные с действием токсин-продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка; ■ распространенные высыпания, сопровождающиеся нарушением общего состояния. Схемы лечения Медикаментозная терапия Наружная терапия 1. Антисептические препараты для наружного применения (D) [1—3]: ■ раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1% наружно на область вы- сыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней, или ■ фукорцин, спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней, или ■ метиленовый синий, водный раствор 1% наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней, или ■ калия перманганат, водный раствор 0,01—0,1% наружно на область высы- паний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней, или ■ раствор перекиси водорода 1—3% наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней, или ■ хлоргексидин, спиртовой раствор 0,5%, водный раствор 0,05—1% наруж- но на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней, или ■ повидон-йод, раствор 10% наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней. Болезни кожи 366 2. Антибактериальные препараты для наружного применения: ■ неомицина сульфат (5000 МЕ/5 мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) (А) на- ружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней [5], или ■ гентамицина сульфат, мазь или крем 0,1% (d) наружно на область высы- паний 3—4 раза в сутки в течение 7—14 дней [5], или ■ фузидовая кислота, крем или мазь 2% (А) наружно на область высыпаний 3—4 раза в сутки в течение 7—14 дней [4, 5, 7, 14], или ■ мупироцин, мазь 2% (А) наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней [4, 5, 7, 8, 14], или ■ эритромицин, мазь (10 000 ЕД/г) (d) наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней [5], или ■ линкомицина гидрохлорид, мазь 2% (d) наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней [1], или ■ сульфатиазол серебра, 1% крем (С) наружно на область высыпаний 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней в течение 7—14 дней [1]. 3. Глюкокортикостероидные топические средства, комбинированные с ан- тибактериальными препаратами: Назначают в случае острого воспалительного процесса, сопровождающе- гося эритемой, отечностью, зудом, и чаще при наличии зудящих дерматозов, осложненных вторичной пиодермией: ■ тетрациклина гидрохлорид + триамцинолона ацетонид, аэрозоль (В) на- ружно на область высыпаний 2—4 раза в сутки в течение 5—10 дней [5], или ■ гидрокортизона ацетат + окситетрациклина гидрохлорид, мазь, аэрозоль (В) наружно на область высыпаний 1—3 раза в сутки в течение 5—10 дней [5], или ■ фузидовая кислота + бетаметазон, крем (В) наружно на область высыпа- ний 2—3 раза в сутки в течение 7—14 дней [5], или ■ фузидовая кислота + гидрокортизон, крем (В) наружно на область высы- паний 3 раза в сутки в течение 7—14 дней [5], или ■ бетаметазона валерат + гентамицина сульфат, крем, мазь (В) наружно на область высыпаний 1—2 раза в сутки в течение 7—14 дней [5]; ■ бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат, крем, мазь (В) наруж- но на область высыпаний 2 раза в сутки в течение 7—14 дней [5]. 367 Пиодермии Системная терапия 1. Антибактериальные препараты группы пенициллина: ■ бензилпенициллина натриевая соль (А): детям — 25 000—50 000 ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно, взрослым — 2 000 000—12 000 000 ЕД в сутки внутримышечно. Препарат вводят каждые 4—6 часов в течение 7—10 дней [6, 8], или ■ амоксициллина тригидрат (А): детям в возрасте до 2 лет — 20 мг на кг мас- сы тела в сутки перорально, детям в возрасте от 2 до 5 лет — 125 мг 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 5 до 10 лет — 250 мг 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 500 мг 3 раза в сутки перорально. Курс лечения 7—10 дней [5, 7, 8], или ■ амоксициллин (А): детям в возрасте до 3 лет — 30 мг на кг массы тела в сутки в 2—3 приема перорально, детям в возрасте от 3 до 10 лет — 375 мг 2 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 500—750 мг 2 раза в сутки перорально. Курс лечения 7—10 дней [5, 7], или ■ амоксициллин тригидрат + клавулановая кислота (А): детям в возрасте от 3 месяцев до 1 года — 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 1 года до 7 лет — 5 мл суспензии 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 7 до 14 лет — 10 мл суспензии или 5 мл суспензии фор- те 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым — по 1 таблетке (250 + 125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке (500 + 125 мг) 2 раза в сутки перорально. Курс лечения 7—10 дней [5, 7]. 2. Антибактериальные препараты группы цефалоспоринов: ■ цефалексин (А): детям с массой тела менее 40 кг — 25—50 мг на кг массы тела в сутки перорально, взрослым и детям в возрасте старше 10 лет — 250 — 500 мг перорально 4 раза в сутки. Курс лечения 7—14 дней [5, 6, 8], или ■ цефазолин (А): детям — 20—40 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно или внутривенно, взрослым — 1 г в сутки внутримышечно или внутривен- но. Частота введения 2—4 раза в сутки. Курс лечения 7—10 дней [5, 6, 8], или ■ цефаклор (А): детям в возрасте до 6 лет — 30 мг на кг массы тела в сутки перорально в 3 приема, детям в возрасте от 6 до 10 лет — 250 мг перораль- но 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым — 500 мг перорально 3 раза в сутки. Курс лечения 7—10 дней [5, 6, 8], или ■ цефуроксим (А): детям — 125—250 мг 2 раза в сутки перорально, взро- слым — 250—500 мг перорально 2 раза в сутки. При парентеральном вве- дении: детям в возрасте до 3 месяцев — 30 мг на кг массы тела (суточная доза) 2—3 раза в сутки, детям в возрасте старше 3 месяцев — 60 мг на кг массы тела (суточная доза) 3—4 раза в сутки, взрослым — 750 мг—1,5 г 3 раза в сутки. Курс лечения 7—10 дней [5, 6, 8], Болезни кожи 368 или ■ цефотаксим (В): детям с массой тела менее 50 кг — 50—100 мг на кг мас- сы тела в сутки внутривенно или внутримышечно с интервалом введения 6—8 часов, детям с массой тела более 50 кг и взрослым — 2,0—6,0 г в сут- ки внутривенно или внутримышечно с интервалом введения 8—12 часов. Курс лечения 5—10 дней [5, 6, 8], или ■ цефтриаксон (В): детям в возрасте до 12 лет — 50—75 мг на кг массы тела 1 раз в сутки внутримышечно, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 1,0—2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно. Курс лечения 7—10 дней [6, 8]. 3. Антибактериальные препараты группы макролидов: ■ эритромицин (А): детям в возрасте до 3 месяцев — 20—40 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 3 месяцев до 18 лет — 30—50 мг на кг массы тела в сутки, взрослым — 1,0—4,0 г перорально в сутки в 4 приема. Курс лечения — 5—14 дней [5, 8], или ■ азитромицин (А): детям — 10 мг на кг массы тела 1 раз в сутки перорально в течение 3 дней, взрослым — 500 мг перорально 1 раз в сутки течение 3 дней [5], или ■ кларитромицин (А): детям — 7,5 мг на кг массы тела в сутки перорально, взрослым — 500—1000 мг в сутки перорально. Кратность приема 2 раза в сутки. Курс лечения — 7—10 дней [5]. 4. Антибактериальные препараты группы тетрациклина: ■ доксициклин (А): детям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела ме- нее 50 кг — 4 мг на кг массы тела 1 раз в сутки в 1-й день, 2 мг на кг мас- сы тела 1 раз в сутки в последующие дни; детям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела более 50 кг и взрослым — 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—14 дней [7, 10]. 5. Антибактериальные препараты группыфторхинолонов: ■ ципрофлоксацин (В) 250—500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5—15 дней [17], или ■ левофлоксацин (А): 250—500 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—14 дней [17], или ■ офлоксацин (В): 200—400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней [17]. 6. Антибактериальные препараты группы линкозамидов: ■ клиндамицин (А): детям — 3—6 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки, взрослым 150—450 мг перорально 4 раза в сутки; при паренте- ральном введении детям 15—40 мг на кг массы тела в сутки, взрослым — 600 мг—2,7 г в сутки, кратность введения 3—4 раза в сутки. Курс лече- ния — 10 дней [5, 7, 9, 10]. |