Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
377 Питириаз красный волосяной отрубевидный леЧение цели лечения ■ достижение ремиссии; ■ повышение качества жизни больных. общие замечания по терапии Проводится системная и наружная терапия больных ПКВО. Заболевание часто резистентно к проводимой терапии, однако возможно развитие спон- танных ремиссий. показания к госпитализации ■ тяжелое течение ПКВО; ■ отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Схемы лечения Системная терапия взрослых ■ изотретиноин 1 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 12— 26 недель (d) [12—16] Примечание. В инструкции по медицинскому применению изотретиноина питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. или ■ метотрексат 5—30 мг в неделю (d) [13,16]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению метотрексата питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. При непереносимости изотретиноина и метотрексата: ■ ацитретин 25—50 мг в сутки перорально (d) [17], длительность терапии определяется характером патологического процесса, или ■ ацитретин 25 мг в сутки перорально + UVA1-фототерапия, в перво- начальной дозе 30 Дж/см 2 с повышением до 60 Дж/см 2 на 2-й день, до 90 Дж/см 2 на 3—7-й дни и до 100 Дж/см 2 на 8—15-й дни. 15 процедур 5 раз в неделю (d) [18], или ■ ацитретин 50 мг в сутки перорально с постепенным снижением до 25 в сутки + ПУВА-терапия в начальной дозе УФА 0,5 Дж/см 2 с последу- ющим ее повышением на 0,3 Дж/см 2 каждый 3-й день до максимальной дозы 1,8 Дж/см 2 с внутренним применением фотосенсибилизаторов — метоксалена перорально 0,5 мг/кг массы тела (Ре-ПУВА) (d) [19], Болезни кожи 378 или ■ циклоспорин первоначально 5 мг/кг массы тела в сутки перорально в тече- ние 2—4 недель с последующим постепенным снижением дозы до 2—3 мг/кг массы тела в день, продолжая терапию в течение 12—20 недель (d) [20, 21], Примечание. В инструкции по медицинскому применению циклоспорина питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. или ■ азатиоприн 150—200 мг в сутки перорально в течение не менее 2 месяцев (d) [22]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению азатиоприна питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. Системная терапия детей ■ ацитретин 0,5 мг на кг массы тела в сутки перорально в сочетании с уль- трафиолетовой узкополосной средневолновой терапией с длиной волны 311 нм — 25 процедур (d) [23] или ■ изотретиноин 0,5—1 мг на кг массы тела в сутки перорально (только детям старше 12 лет) (d) [24, 25]. В тяжелых случаях, резистентных к терапии ■ циклоспорин 3,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 5 не- дель, затем проводится постепенно снижение дозы препарата до его пол- ной отмены в течение 18 недель (d) [26]. наружная терапия Топическая терапия ПКВО проводится в сочетании с системной тера- пией для уменьшения частоты развития и выраженности нежелательных явлений последней. На очаги поражения наносятся: ■ эмоленты 2 раза в день (d) [7, 17, 27, 28]; ■ 2% салициловая мазь 2 раза в день (d) [7]. При ограниченных высыпаниях: ■ пимекролимус 1% крем 1 раз 20 г в день (при массе тела менее 45 кг — 10 г в день) (d) [28] или ■ кальципотриол 50 мкг/г 2 раза в день в течение 2—10 месяцев (d) [29]. При распространенных высыпаниях: ■ топические глюкокортикостероидные препараты (d) [14, 24]. 379 Питириаз красный волосяной отрубевидный особые ситуации Больные ВИЧ-ассоциированным ПКВО (VI типа) направляются к врачу-ин- фекционисту для проведения антиретровирусной терапии. требования к результатам лечения ■ прекращение прогрессирования заболевания; ■ регресс высыпаний. тактика при отсутствии эффекта от лечения При тяжелом течении, резистентном к терапии, для лечения взрослых больных используют биологические препараты: ■ инфликсимаб 5 мг на кг массы тела внутривенно. Инфузии проводятся в 0-ю и 2-ю недели, после чего при улучшении состояния больного в виде регресса высыпаний на 75% и более проводятся инфузии инфликсимаба через 6 недель после первой инфузии и далее 1 раз в 8 недель (d) [30—33], или ■ инфликсимаб 5 мг на кг массы тела внутривенно по схеме: 0-я, 2-я, 6-я недели, затем 1 раз в 8 недель в комбинации с метотрексатом 10—30 мг в неделю (d) [30, 37], или ■ инфликсимаб 5 мг на кг массы тела внутривенно по схеме: 0-я, 2-я, 6-я недели, затем 1 раз в 8 недель в комбинации с ацитретином 50 мг в сутки (d) [38, 39], Примечание. В инструкции по медицинскому применению инфликсимаба питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. или ■ этанерцепт 25—50 мг подкожно 2 раза в неделю на протяжении до 9 меся- цев (d) [34, 35], или ■ этанерцепт 50 мг подкожно 2 раза в неделю в сочетании с ацитретином 0,2 мг/кг массы тела в сутки в течение 12—48 недель (d) [36], Примечание. В инструкции по медицинскому применению этанерцепта питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. или ■ адалимумаб в первоначальной дозе 80 мг подкожно, через 1 неделю — 40 мг, затем по 40 мг 1 раз в 2 недели в течение 32 недель. Эффект от- мечается на 3—6-й неделе терапии, выраженный эффект — после 4—8-й недели терапии (d) [40, 41]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению адалимумаба питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. Болезни кожи 380 контроль безопасности терапии Для выявления заболеваний и состояний, являющихся противопоказа- ниями к проведению системной терапии ПКВО, перед началом лечения и для выявления нежелательных явлений, ассоциированных с проводимой терапией, во время лечения проводится обследование больных. Изотретиноин При приеме внутрь необходим регулярный контроль функции печени и уровня липидов в плазме крови до лечения, через 1 месяц после начала терапии, а затем каждые 3 месяца. При сахарном диабете, ожирении, алкоголизме или нарушениях липид- ного обмена рекомендуется более частый контроль лабораторных показа- телей. При сахарном диабете или подозрении на него необходимо строго контролировать уровень глюкозы в плазме. Рекомендуется контролировать функцию печени и уровень печеночных ферментов в крови до лечения, через 1 месяц после начала терапии, а затем каждые 3 месяца или по показаниям. Если уровень печеночных трансаминаз превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Следует определять уровень липидов в сыворотке натощак до лечения, че- рез 1 месяц после начала терапии, а затем каждые 3 месяца или по показани- ям. Необходимо контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, поскольку клинически значимое повышение их уровня выше 800 мг/дл или 9 ммоль/л может сопровождаться развитием острого панкреатита, возмож- но с летальным исходом. При стойкой гиперлипидемии или симптомах пан- креатита изотретиноин следует отменить. В связи с тем что на фоне приема изотретиноина возможны снижение остроты зрения, развитие кератита, сухости конъюнктивы, больных, предъ- являющих жалобы на зрение, следует направлять к офтальмологу и рассмо- треть вопрос об отмене препарата. У женщин должен быть получен отрицательный результат достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата. Тест на беременность рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания лечения. Рекомендуется использовать противозачаточные средства. Ацитретин Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитре- тином, каждые 1—2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем — через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяже- нии по крайней мере 3 месяцев. 381 Питириаз красный волосяной отрубевидный Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сы- воротки натощак. У больных сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в кро- ви следует проверять чаще обычного. У детей нужно следить за параметрами роста и развития костей. Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг нарушений зрения. В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозача- точные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Циклоспорин Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы — повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и по- требовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креа- тинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, транс- аминаз, липидного профиля. Азатиоприн В период лечения женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции. В течение первых 8 недель лечения должны еженедельно проводиться кли- нический анализ крови, включая определение тромбоцитов (в последующем — 1—2 раза в месяц), а также периодический контроль активности сывороточных печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина. В дальнейшем анализы крови можно контролировать реже, но клиниче- ский анализ крови с определением тромбоцитов нужно проводить ежеме- сячно или по крайней мере с интервалом не более 3 месяцев. Пациенты, получающие азатиоприн, должны быть проинструктированы о необходимости немедленно сообщать обо всех случаях инфекций, появ- ления неожиданных кровоподтеков, кровотечения или других признаков угнетения костного мозга. Метотрексат Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение ме- тотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кисло- ты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 1—3 дня после приема метотрексата. Болезни кожи 382 С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Необходимо контролировать активность печеночных транс- аминаз, функцию почек, по необходимости проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекра- щают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5 × 10 9 /л, коли- чество нейтрофилов — менее 0,2 × 10 9 /л, количество тромбоцитов — менее 75 × 10 9 /л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом не- обходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом рекоменду- ется прекратить. Появление признаков угнетения функции костного моз- га, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения ме- тотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять наде жные методы контрацепции. Биологическая терапия препаратами инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб Перед началом биологической терапии препаратами инфликсимаб, эта- нерцепт, адалимумаб необходимо проведение следующих исследований: ■ клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной форму- лы и количества тромбоцитов; ■ биохимический анализ крови, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотранс- феразы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и ще- лочной фосфатазы; ■ общий анализ мочи; ■ рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, туберкулиновые пробы, консультация фтизиатра для исключения туберкулезной инфек- ции; ■ обследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С; ■ тест на беременность. Биологическая терапия не рекомендуется во время беременности. В свя- зи с этим перед началом биологической терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беремен- ность. При проведении биологической терапии и по меньшей мере 6 меся- цев после ее окончания женщины детородного возраста должны использо- вать надежные методы контрацепции. 383 Питириаз красный волосяной отрубевидный В процессе биологической терапии проводятся мониторинг нежелатель- ных явлений и контроль лабораторных показателей: ■ клиническая оценка состояния больного каждые 3—6 месяцев; ■ осмотр невролога каждые 3—6 месяцев для выявления проявлений не- врологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний; ■ консультация кардиолога каждые 3—6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности; ■ консультация фтизиатра 2 раза в год для исключения развития туберкулеза; ■ клинический анализ крови 1 раз в 3—6 месяцев (для инфликсимаба — пе- ред каждым внутривенным введением); ■ биохимический анализ крови (исследование уровня креатинина, моче- вины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансфера- зы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3—6 месяцев (для инфликсимаба — перед ка- ждым внутривенным введением); ■ общий анализ мочи 1 раз в 3—6 месяцев (для инфликсимаба — перед ка- ждым внутривенным введением); ■ анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ-инфекцию — через каждые 6 месяцев; ■ тест на беременность (для инфликсимаба — перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности; ■ рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год; ■ ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза, предстательной железы по показаниям. профилактика Отсутствует. литература 1. Griffiths W. A. Pityriasis rubra pilaris. Clin Exp dermatol 1980; 5: 105—112. 2. Magro C. M., Crowson A. N. The clinical and histomorphological features of pityriasis rubra pilaris. J Cutan Pathol 1997; 24: 416 — 424. 3. Finzi A. F., Altomare G., Bergamaschini L. et al. Pityriasis rubra pilaris and retinol-binding protein. Br J dermatol 1981; 104: 253 — 256. 4. Vanderhooft S. L., Francis J. Familial pityriasis rubra pilaris. Arch dermatol 1995; 131: 448 —4 53. 5. Thomson M. A., Moss C. Pityriasis rubra pilaris in a mother and two daugh- ters. Br J dermatol 2007; 157: 202 —20 4. 6. Sehgal V. N., Srivastava G., dogra S. Adult onset pityriasis rubra pilaris. In- dian J dermatol Venereol Leprol 2008; 74: 311 —3 21. 7. Klein A., Landthaler M., Karrer S. Pytiriasis rubra pilaris. A review of diagno- sis and treatment. Am J Clin dermatol 2010; 11 (3): 157 —170. Болезни кожи 384 8. Griffiths W. A., Ozluer S. Pityriasis rubra pilaire. Ann dermatol Venereol 2001; 128: 931 — 934. 9. González-L ó pez A., Velasco E., Pozo T. et al. HIV-associated pityriasis rubra pi- laris responsive to triple antiretroviral therapy. Br J dermatol 1999; 140: 931 — 934. 10. Auffret N., Quint L., domart P. et al. Pityriasis rubra pilaris in a patient with hu- man immunodeficiency virus infection. J Am Acad dermatol 1992; 27: 260 — 261. 11. Resnick S. d., Murrell d. F., Woosley J. T. Pityriasis rubra pilaris, acne con- globata, and elongated follicular spines: an HIV-associated syndrome? J Am Acad dermatol 1993; 29: 283. 12. Goldsmith L. A., Weinrich A. E., Shupack J. Pityriasis rubra pilaris response to 13-cis-retinoic acid (isotretinoin). J Am Acad dermatol 1982; 6: 710 — 715. 13. dicken C. H. Treatment of classic pityriasis rubra pilaris. J Am Acad dermatol 1994; 31: 997 —99 9. 14. Selvaag E., Haedersdal M., Thomsen K. Pityriasis rubra pilaris: a retrospec- tive study of 12 patients. J Eur Acad dermatol Venereol 2000; 14: 514 — 515. 15. Borok M., Lowe N. J. Pityriasis rubra pilaris: further observations of systemic retinoid therapy. J Am Acad dermatol 1990; 22: 792 — 795. 16. Clayton B. d., Jorizzo J. L., Hichcock M. G. et al. Adult pityriasis rubra pila- ris: a 10-year case series. J Am Acad dermatol 1997; 36: 959 — 964. 17. Бутарева М. М., Знаменская Л. Ф., Безяева Ю. С., Каппушева И. А. Пи- тириаз красный волосяной отрубевидный, сочетанный с синдромом Лезера — Трела. Вестн дерматол и венерол 2013; (5): 64—71. 18. Herbst R. A., Vogelbruch A. E., Kiehl P. et al. Combined ultraviolet A1 ra- diation and acitretin therapy as a treatment option for pityriasis rubra pilaris. Br J dermatol 2000; 142: 574 —57 5. 19. Neess C. M., Hinrichs R., dissemond J. et al. Treatment of pruritus by capsa- icin in a patient with pityriasis rubra pilaris receiving RE-PUVA therapy. Clin Exp dermatol 2000; 25: 209 —2 11. 20. Rosenbach A., Lowe N. J. Pityriasis rubra pilaris and cyclosporine. Arch der- matol 1993; 129: 1346 —134 8. 21. Usuki K., Sekiyama M., Shimada T. et al. Three cases of pityriasis rubra pilaris successfully treated with cyclosporin A. dermatology 2000; 200: 324 —32 7. 22. Hunter G. A., Forbes I. J. Treatment of pityriasis rubra pilaris with azathio- prine. Br J dermatol1972; 87: 42—45. 23. Kirby B., Watson R. Pityriasis rubra pilaris treated with acitretin and narrow- band ultraviolet B (Re-TL-01). Br J dermatol 2000; 142: 376. 24. Allison d. S., el-Azhary R., Calobrisi S. d. et al. Pityriasis rubra pilaris in chil- dren. J Am Acad dermatol 2002; 47: 386 —38 9. 25. van dooren-Greebe R. J, van de Kerkhof P. C. Extensive extraspinal hyperos- tosis after long-term oral retinoid treatment in a patient with pityriasis rubra pilaris. J Am Acad dermatol 1995; 32: 322 —32 5. |