Главная страница
Навигация по странице:

  • Болезни кожи 378

  • Примечание. В инструкции по медицинскому применению азатиоприна питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. Системная терапия детей

  • В тяжелых случаях, резистентных к терапии

  • Примечание. В инструкции по медицинскому применению адалимумаба питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата. Болезни кожи

  • Болезни кожи 382

  • Биологическая терапия препаратами инфликсимаб

  • Болезни кожи 384

  • Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями


    Скачать 3.48 Mb.
    НазваниеПо ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
    АнкорИнфляция в РФ
    Дата14.02.2020
    Размер3.48 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файла2335_maket_30.pdf
    ТипДокументы
    #108495
    страница47 из 96
    1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   ...   96
    377
    Питириаз красный волосяной отрубевидный
    леЧение
    цели лечения

    достижение ремиссии;

    повышение качества жизни больных.
    общие замечания по терапии
    Проводится системная и наружная терапия больных ПКВО. Заболевание часто резистентно к проводимой терапии, однако возможно развитие спон- танных ремиссий.
    показания к госпитализации

    тяжелое течение ПКВО;

    отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях.
    Схемы лечения
    Системная терапия взрослых

    изотретиноин 1 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 12—
    26 недель (d) [12—16]
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению изотретиноина питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.
    или

    метотрексат 5—30 мг в неделю (d) [13,16].
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению метотрексата питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.
    При непереносимости изотретиноина и метотрексата:

    ацитретин 25—50 мг в сутки перорально (d) [17], длительность терапии определяется характером патологического процесса,
    или

    ацитретин 25 мг в сутки перорально + UVA1-фототерапия, в перво- начальной дозе 30 Дж/см
    2
    с повышением до 60 Дж/см
    2
    на 2-й день, до
    90 Дж/см
    2
    на 3—7-й дни и до 100 Дж/см
    2
    на 8—15-й дни. 15 процедур 5 раз в неделю (d) [18],
    или

    ацитретин 50 мг в сутки перорально с постепенным снижением до
    25 в сутки + ПУВА-терапия в начальной дозе УФА 0,5 Дж/см
    2
    с последу- ющим ее повышением на 0,3 Дж/см
    2
    каждый 3-й день до максимальной дозы 1,8 Дж/см
    2
    с внутренним применением фотосенсибилизаторов — метоксалена перорально 0,5 мг/кг массы тела (Ре-ПУВА) (d) [19],

    Болезни кожи
    378
    или

    циклоспорин первоначально 5 мг/кг массы тела в сутки перорально в тече- ние 2—4 недель с последующим постепенным снижением дозы до 2—3 мг/кг массы тела в день, продолжая терапию в течение 12—20 недель (d) [20, 21],
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению циклоспорина питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.
    или

    азатиоприн 150—200 мг в сутки перорально в течение не менее 2 месяцев
    (d) [22].
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению азатиоприна питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.
    Системная терапия детей

    ацитретин 0,5 мг на кг массы тела в сутки перорально в сочетании с уль- трафиолетовой узкополосной средневолновой терапией с длиной волны
    311 нм — 25 процедур (d) [23]
    или

    изотретиноин 0,5—1 мг на кг массы тела в сутки перорально (только детям старше 12 лет) (d) [24, 25].
    В тяжелых случаях, резистентных к терапии

    циклоспорин 3,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 5 не- дель, затем проводится постепенно снижение дозы препарата до его пол- ной отмены в течение 18 недель (d) [26].
    наружная терапия
    Топическая терапия ПКВО проводится в сочетании с системной тера- пией для уменьшения частоты развития и выраженности нежелательных явлений последней.
    На очаги поражения наносятся:

    эмоленты 2 раза в день (d) [7, 17, 27, 28];

    2% салициловая мазь 2 раза в день (d) [7].
    При ограниченных высыпаниях:

    пимекролимус 1% крем 1 раз 20 г в день (при массе тела менее 45 кг — 10 г в день) (d) [28]
    или

    кальципотриол 50 мкг/г 2 раза в день в течение 2—10 месяцев (d) [29].
    При распространенных высыпаниях:

    топические глюкокортикостероидные препараты (d) [14, 24].

    379
    Питириаз красный волосяной отрубевидный
    особые ситуации
    Больные ВИЧ-ассоциированным ПКВО
    (VI типа) направляются к врачу-ин- фекционисту для проведения антиретровирусной терапии.
    требования к результатам лечения

    прекращение прогрессирования заболевания;

    регресс высыпаний.
    тактика при отсутствии эффекта от лечения
    При тяжелом течении, резистентном к терапии, для лечения взрослых больных используют биологические препараты:

    инфликсимаб 5 мг на кг массы тела внутривенно. Инфузии проводятся в 0-ю и 2-ю недели, после чего при улучшении состояния больного в виде регресса высыпаний на 75% и более проводятся инфузии инфликсимаба через 6 недель после первой инфузии и далее 1 раз в 8 недель (d) [30—33],
    или

    инфликсимаб 5 мг на кг массы тела внутривенно по схеме: 0-я, 2-я, 6-я недели, затем 1 раз в 8 недель в комбинации с метотрексатом 10—30 мг в неделю (d) [30, 37],
    или

    инфликсимаб 5 мг на кг массы тела внутривенно по схеме: 0-я, 2-я, 6-я недели, затем 1 раз в 8 недель в комбинации с ацитретином 50 мг в сутки (d) [38, 39],
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению инфликсимаба питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.
    или

    этанерцепт 25—50 мг подкожно 2 раза в неделю на протяжении до 9 меся- цев (d) [34, 35],
    или

    этанерцепт 50 мг подкожно 2 раза в неделю в сочетании с ацитретином
    0,2 мг/кг массы тела в сутки в течение 12—48 недель (d) [36],
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению этанерцепта питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.
    или

    адалимумаб в первоначальной дозе 80 мг подкожно, через 1 неделю —
    40 мг, затем по 40 мг 1 раз в 2 недели в течение 32 недель. Эффект от- мечается на 3—6-й неделе терапии, выраженный эффект — после 4—8-й недели терапии (d) [40, 41].
    Примечание.
    В инструкции по медицинскому применению адалимумаба питириаз красный волосяной отрубевидный не включен в показания к применению препарата.

    Болезни кожи
    380
    контроль безопасности терапии
    Для выявления заболеваний и состояний, являющихся противопоказа- ниями к проведению системной терапии ПКВО, перед началом лечения и для выявления нежелательных явлений, ассоциированных с проводимой терапией, во время лечения проводится обследование больных.
    Изотретиноин
    При приеме внутрь необходим регулярный контроль функции печени и уровня липидов в плазме крови до лечения, через 1 месяц после начала терапии, а затем каждые 3 месяца.
    При сахарном диабете, ожирении, алкоголизме или нарушениях липид- ного обмена рекомендуется более частый контроль лабораторных показа- телей. При сахарном диабете или подозрении на него необходимо строго контролировать уровень глюкозы в плазме.
    Рекомендуется контролировать функцию печени и уровень печеночных ферментов в крови до лечения, через 1 месяц после начала терапии, а затем каждые 3 месяца или по показаниям. Если уровень печеночных трансаминаз превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его.
    Следует определять уровень липидов в сыворотке натощак до лечения, че- рез 1 месяц после начала терапии, а затем каждые 3 месяца или по показани- ям. Необходимо контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, поскольку клинически значимое повышение их уровня выше 800 мг/дл или
    9 ммоль/л может сопровождаться развитием острого панкреатита, возмож- но с летальным исходом. При стойкой гиперлипидемии или симптомах пан- креатита изотретиноин следует отменить.
    В связи с тем что на фоне приема изотретиноина возможны снижение остроты зрения, развитие кератита, сухости конъюнктивы, больных, предъ- являющих жалобы на зрение, следует направлять к офтальмологу и рассмо- треть вопрос об отмене препарата.
    У женщин должен быть получен отрицательный результат достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата. Тест на беременность рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания лечения. Рекомендуется использовать противозачаточные средства.
    Ацитретин
    Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитре- тином, каждые 1—2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем — через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяже- нии по крайней мере 3 месяцев.

    381
    Питириаз красный волосяной отрубевидный
    Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сы- воротки натощак.
    У больных сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в кро- ви следует проверять чаще обычного.
    У детей нужно следить за параметрами роста и развития костей.
    Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг нарушений зрения.
    В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность.
    Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозача- точные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином.
    Циклоспорин
    Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы — повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и по- требовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креа- тинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, транс- аминаз, липидного профиля.
    Азатиоприн
    В период лечения женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.
    В течение первых 8 недель лечения должны еженедельно проводиться кли- нический анализ крови, включая определение тромбоцитов (в последующем —
    1—2 раза в месяц), а также периодический контроль активности сывороточных печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина.
    В дальнейшем анализы крови можно контролировать реже, но клиниче- ский анализ крови с определением тромбоцитов нужно проводить ежеме- сячно или по крайней мере с интервалом не более 3 месяцев.
    Пациенты, получающие азатиоприн, должны быть проинструктированы о необходимости немедленно сообщать обо всех случаях инфекций, появ- ления неожиданных кровоподтеков, кровотечения или других признаков угнетения костного мозга.
    Метотрексат
    Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение ме- тотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кисло- ты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 1—3 дня после приема метотрексата.

    Болезни кожи
    382
    С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Необходимо контролировать активность печеночных транс- аминаз, функцию почек, по необходимости проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекра- щают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5 × 10 9
    /л, коли- чество нейтрофилов — менее 0,2 × 10 9
    /л, количество тромбоцитов — менее
    75 × 10 9
    /л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии.
    При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом не- обходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности
    (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом рекоменду- ется прекратить. Появление признаков угнетения функции костного моз- га, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача.
    Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения ме- тотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять наде жные методы контрацепции.
    Биологическая терапия препаратами инфликсимаб,
    этанерцепт, адалимумаб
    Перед началом биологической терапии препаратами инфликсимаб, эта- нерцепт, адалимумаб необходимо проведение следующих исследований:

    клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной форму- лы и количества тромбоцитов;

    биохимический анализ крови, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотранс- феразы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и ще- лочной фосфатазы;

    общий анализ мочи;

    рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, туберкулиновые пробы, консультация фтизиатра для исключения туберкулезной инфек- ции;

    обследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С;

    тест на беременность.
    Биологическая терапия не рекомендуется во время беременности. В свя- зи с этим перед началом биологической терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беремен- ность. При проведении биологической терапии и по меньшей мере 6 меся- цев после ее окончания женщины детородного возраста должны использо- вать надежные методы контрацепции.

    383
    Питириаз красный волосяной отрубевидный
    В процессе биологической терапии проводятся мониторинг нежелатель- ных явлений и контроль лабораторных показателей:

    клиническая оценка состояния больного каждые 3—6 месяцев;

    осмотр невролога каждые 3—6 месяцев для выявления проявлений не- врологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний;

    консультация кардиолога каждые 3—6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности;

    консультация фтизиатра 2 раза в год для исключения развития туберкулеза;

    клинический анализ крови 1 раз в 3—6 месяцев (для инфликсимаба — пе- ред каждым внутривенным введением);

    биохимический анализ крови (исследование уровня креатинина, моче- вины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансфера- зы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3—6 месяцев (для инфликсимаба — перед ка- ждым внутривенным введением);

    общий анализ мочи 1 раз в 3—6 месяцев (для инфликсимаба — перед ка- ждым внутривенным введением);

    анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ-инфекцию — через каждые 6 месяцев;

    тест на беременность (для инфликсимаба — перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности;

    рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год;

    ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза, предстательной железы по показаниям.
    профилактика
    Отсутствует.
    литература
    1. Griffiths W. A. Pityriasis rubra pilaris. Clin Exp dermatol 1980; 5: 105—112.
    2. Magro C. M., Crowson A. N. The clinical and histomorphological features of pityriasis rubra pilaris. J Cutan Pathol 1997; 24: 416

    424.
    3. Finzi A. F., Altomare G., Bergamaschini L. et al. Pityriasis rubra pilaris and retinol-binding protein. Br J dermatol 1981; 104: 253

    256.
    4. Vanderhooft S. L., Francis J. Familial pityriasis rubra pilaris. Arch dermatol
    1995; 131: 448
    —4 53.
    5. Thomson M. A., Moss C. Pityriasis rubra pilaris in a mother and two daugh- ters. Br J dermatol 2007; 157: 202
    —20 4.
    6. Sehgal V. N., Srivastava G., dogra S. Adult onset pityriasis rubra pilaris. In- dian J dermatol Venereol Leprol 2008; 74: 311
    —3 21.
    7. Klein A., Landthaler M., Karrer S. Pytiriasis rubra pilaris. A review of diagno- sis and treatment. Am J Clin dermatol 2010; 11 (3): 157
    —170.

    Болезни кожи
    384
    8. Griffiths W. A., Ozluer S. Pityriasis rubra pilaire. Ann dermatol Venereol
    2001; 128: 931

    934.
    9. González-L
    ó
    pez A., Velasco E., Pozo T. et al. HIV-associated pityriasis rubra pi- laris responsive to triple antiretroviral therapy. Br J dermatol 1999; 140: 931

    934.
    10. Auffret N., Quint L., domart P. et al. Pityriasis rubra pilaris in a patient with hu- man immunodeficiency virus infection. J Am Acad dermatol 1992; 27: 260

    261.
    11. Resnick S. d., Murrell d. F., Woosley J. T. Pityriasis rubra pilaris, acne con- globata, and elongated follicular spines: an HIV-associated syndrome? J Am
    Acad dermatol 1993; 29: 283.
    12. Goldsmith L. A., Weinrich A. E., Shupack J. Pityriasis rubra pilaris response to 13-cis-retinoic acid (isotretinoin). J Am Acad dermatol 1982; 6: 710

    715.
    13. dicken C. H. Treatment of classic pityriasis rubra pilaris. J Am Acad dermatol
    1994; 31: 997
    —99 9.
    14. Selvaag E., Haedersdal M., Thomsen K. Pityriasis rubra pilaris: a retrospec- tive study of 12 patients. J Eur Acad dermatol Venereol 2000; 14: 514

    515.
    15. Borok M., Lowe N. J. Pityriasis rubra pilaris: further observations of systemic retinoid therapy. J Am Acad dermatol 1990; 22: 792

    795.
    16. Clayton B. d., Jorizzo J. L., Hichcock M. G. et al. Adult pityriasis rubra pila- ris: a 10-year case series. J Am Acad dermatol 1997; 36: 959

    964.
    17. Бутарева М. М., Знаменская Л. Ф., Безяева Ю. С., Каппушева И. А. Пи- тириаз красный волосяной отрубевидный, сочетанный с синдромом
    Лезера — Трела. Вестн дерматол и венерол 2013; (5): 64—71.
    18. Herbst R. A., Vogelbruch A. E., Kiehl P. et al. Combined ultraviolet A1 ra- diation and acitretin therapy as a treatment option for pityriasis rubra pilaris.
    Br J dermatol 2000; 142: 574
    —57 5.
    19. Neess C. M., Hinrichs R., dissemond J. et al. Treatment of pruritus by capsa- icin in a patient with pityriasis rubra pilaris receiving RE-PUVA therapy. Clin
    Exp dermatol 2000; 25: 209
    —2 11.
    20. Rosenbach A., Lowe N. J. Pityriasis rubra pilaris and cyclosporine. Arch der- matol 1993; 129: 1346
    —134 8.
    21. Usuki K., Sekiyama M., Shimada T. et al. Three cases of pityriasis rubra pilaris successfully treated with cyclosporin A. dermatology 2000; 200: 324
    —32 7.
    22. Hunter G. A., Forbes I. J. Treatment of pityriasis rubra pilaris with azathio- prine. Br J dermatol1972; 87: 42—45.
    23. Kirby B., Watson R. Pityriasis rubra pilaris treated with acitretin and narrow- band ultraviolet B (Re-TL-01). Br J dermatol 2000; 142: 376.
    24. Allison d. S., el-Azhary R., Calobrisi S. d. et al. Pityriasis rubra pilaris in chil- dren. J Am Acad dermatol 2002; 47: 386
    —38 9.
    25. van dooren-Greebe R. J, van de Kerkhof P. C. Extensive extraspinal hyperos- tosis after long-term oral retinoid treatment in a patient with pityriasis rubra pilaris. J Am Acad dermatol 1995; 32: 322
    —32 5.

    1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   ...   96


    написать администратору сайта