Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
369 Пиодермии 7. Антибактериальные сульфаниламидные препараты: ■ сульфаметоксазол + триметоприм (А): детям в возрасте от 3 до 5 лет — 240 мг перорально 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет — 480 мг перорально 2 раза в сутки; взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — 960 мг перорально 2 раза в сутки. Курс лечения от 5 до 14 дней [7, 10]. 8. Глюкокортикостероидные препараты для системного применения (при яз- венной, язвенно-вегетирующей пиодермии) (С) [1]: ■ преднизолон 25—30 мг в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней с по- степенным снижением дозы вплоть до отмены, или ■ дексаметазона фосфат 4 мг (1 мл) 4—6 мг в сутки внутримышечно в тече- ние 5—7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены, или ■ бетаметазона динатрия фосфат + бетаметазона дипропионат 1—2 мл вну- тримышечно однократно, при необходимости повторить введение через 10 дней. 9. Системные ретиноиды: ■ изотретиноин (d) 0,5—1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в тече- ние 3—4 месяцев [1]. 10. Иммунобиологические средства: ■ анатоксин стафилококковый очищенный жидкий в 1 мл 12 ± 2 ЕС ста- филококкового анатоксина (d): в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2 и 1,5 мл подкожно с интервалом 2 суток; на курс лечения — 7 инъекций. Препарат не применяют одновременно с лечением сыво- роточными антистафилококковыми препаратами (иммуноглобулином и плазмой) [1], или ■ вакцина стафилококковая лечебная жидкая (антифагин стафилококко- вый), 1 мл (d): детям в возрасте от 6 месяцев до 7 лет — 0,1 мл подкожно ежедневно; детям в возрасте старше 7 лет начальная доза — 0,2 мл под- кожно, затем ежедневно увеличивать дозу на 0,1 мл в течение 8 дней. По- вторный курс лечения через 10—15 суток в случае обширных поражениях кожи с рецидивами [1], или ■ иммуноглобулин антистафилококковый человека жидкий, 100 МЕ (d): при легких формах пиодермий 100 МЕ в сутки внутримышечно, при гене- рализованной инфекции 5 МЕ на кг массы тела в сутки внутримышечно, курс лечения — 3—5 инъекций ежедневно или через день [1]. При лечении заболеваний стафилококковой этиологии, сопровождаю- щихся бактериемией и сепсисом, применяют: ■ иммуноглобулин антистафилококковый человека для внутривенного вве- дения, 10, 25 и 50 мл во флаконах, в 1 мл не менее 20 МЕ (С): детям — 5—7 МЕ на кг массы тела, не более 25 МЕ (однократная доза) внутривенно Болезни кожи 370 капельно со скоростью 8—10 капель в 1 мин. На курс 10 инфузий, которые проводят через 24—72 часа. Взрослым — 5—7 МЕ на кг массы тела (од- нократная доза) внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в 1 мин. На курс 10 инфузий, которые проводят через 24—72 часа. Препа- рат совместим с другими лекарственными средствами [1] или ■ иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения, 10, 25 и 50 мл во флаконах (С). Детям: 3—4 мл на кг массы тела, не более 25 МЕ (однократная доза) внутривенно капельно со скоростью 8—10 ка- пель в 1 мин в течение 3—5 дней. Взрослым: 25—50 мл внутривенно ка- пельно со скоростью не более 40 капель в 1 мин через 1—3 суток, курс ле- чения — 3—10 инфузий. Препарат совместим с другими лекарственными средствами [1]. немедикаментозная терапия УВЧ-терапия — применяется при глубоких формах пиодермии (d). Курс лечения 5—10 процедур [1]. требования к результатам лечения ■ разрешение патологических кожных элементов; ■ эпителизация, рубцевание язв; ■ уменьшение частоты рецидивов заболевания при хронических формах пиодермий. профилактика Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисеп- тической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пище- варительного тракта, дыхательной системы и др.). Вторичная профилактика пиодермий включает периодические медицин- ские осмотры, при необходимости проведение противорецидивной терапии (общие УФ-облучения, уход за кожей, санация фокальной инфекции). литература 1. Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю. К. Скрип кина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1024 с. 2. Европейское руководство по лечению дерматологических заболева- ний / Под ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 736 с. 371 Пиодермии 3. Родионов А. Н. Дерматовенерология. Полное руководство для врачей. СПб.: Наука и техника, 2012. 1200 с. 4. Белькова Ю. А. Пиодермии в амбулаторной практике. Клиническая ми- кробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. Т. 7. № 3. С. 255— 270. 5. Interventions for impetigo. Cochrane database Syst Rev. 2012 Jan 18; 1: Cd003261. 6. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane database Syst Rev 16 JUN 2010. Cd004299. 7. Stevens d. L. et al. Practice Guidelines for the diagnosis and Management of Skin and Soft_Tissue Infections. Clin Inf dis 2005; 41(15 November): 1373— 406. 8. Clinical Practice Guidelines by the Infectious diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Pract Guid d CId 2011: 52. 9. Williams d. J., Cooper W. O., Kaltenbach L. A. Comparative Effectiveness of Antibiotic Treatment Strategies for Pediatric Skin and Soft-Tissue Infections. Pediatrics 2011 Aug 15. 10. dellit T. N., duchin J. Guidelines for Evaluation & Management of Commu- nity-Associated MRSA SSTI in Outpatient Settings. december, 2007. 11. Clinical Practice Guidelines by the Infectious diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Pract Guid d CId 2011:52. 12. Garau J. et al. Management of methicillin_resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Microbiol Infect. February 2009; 15 (2): 125—126. 13. Gosbell I. B. Epidemiology, clinical features and management of infections due to community methicillin resistant Staphylococcus aureus. Int Medic J 2005; 35: S120—S135. 14. Cunha B. A. Methicillin_resistant Staphylococcus aureus: clinical manifesta- tions and antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 4): 33—42. 15. Bryan L. Love, Pharm d., BCPS. Management of Complicated Skin and Soft Tissue Infections in Hospitalized Patients // US Pharm. 2007. № 32 (4). Р. 5—12. 16. Guidelines on the management of cellulites in adults, 2005. Clinical Resorce Efficiency Support Team (CREST). 17. Graham d. R., Talan d. A. et al. Once-daily, high-dose levofloxacin versus ticarcillin-clavulanate alone or followed by amoxicillin-clavulanate for com- plicated skin and skin-structure infections: a randomized, open-label trial. Clin Infect dis 2002 Aug 15; 35 (4): 381—389. Болезни кожи 372 питириаз краСныЙ волоСЯноЙ отруБевидныЙ Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Пи- тириаз красный волосяной отрубевидный»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Карамова Арфеня Эдуардовна — заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Питириаз красный волосяной отрубевидный (лишай красный волосяной отрубевидный , болезнь Девержи) — воспалительное заболевание кожи, об- условленное нарушением ороговения и проявляющееся фолликуллярными гиперкератотическими папулами, ладонно-подошвенным гиперкератозом и эритематозными шелушащимися бляшками с оранжевым оттенком. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L44.0 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Питириаз красный волосяной отрубевидный (ПКВО) — редкое забо- левание. Оценивается, что примерно 1 пациент из 5000, обращающихся впервые к дерматовенерологу в связи с заболеванием кожи, — это больной ПКВО [ 1 ]. Заболеванием в равной степени страдают мужчины и женщины всех рас. Имеется 2 возрастных пика заболеваемости ПКВО — первое и пя- тое десятилетия жизни. Этиология и патогенез ПКВО неизвестны. В качестве возможного эти- ологического фактора болезни рассматриваются нарушения метаболиз- ма витамина А и связь с аутоиммунными заболеваниями. Предполагается развитие патологического иммунного ответа на неизвестные антигены, нарушающего передачу сигнала ретиноидов в эпидермисе и в итоге — тер- минальную дифференцировку кератиноцитов [2]. Полагают, что в основе 373 Питириаз красный волосяной отрубевидный развития болезни лежит дефект синтеза ретинол-связывающего белка — специфического белка-переносчика витамина А [3]. Описаны семейные случаи ПКВО с аутосомно-доминантным и аутосом- но-рецессивным наследованием заболевания [4—6]. В ряде случаев развитие ПКВО ассоциировано с инфекциями и злокаче- ственными новообразованиями внутренних органов [7]. К вероятным триг- герным факторам заболевания относят стрептококковую инфекцию, ци- томегаловирус, вирус Varicella zoster, ВИЧ. Имеются данные об ассоциации ПКВО с раком почки, раком из клеток Меркеля, плоскоклеточным раком, аденокарциномой, раком печени, раком гортани. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина С учетом возраста начала заболевания, его клинического течения и про- гноза выделяют следующие типы ПКВО [ 8 ]: Тип заболевания Возраст начала болезни (% всех случаев) Клинические проявления Прогноз I (классический взрослый) Взрослый (55%) Красновато-оранжевые бляшки, сливающиеся, с островками видимо здоровой кожи, появ- ляющиеся сначала на голове и шее и затем распространяющиеся вниз, перифолликуляр- ные папулы с керато- тическими пробками. Диффузная восковид- ная кератодермия Спонтанная ремиссия у 80% больных в течение 3 лет II (атипичный взрослый) Взрослый (5%) Ихтиозиформное шелу- шение, участки эрите- мы, участки алопеции. Ладонно-подошвенная кератодермия с пла- стинчатыми чешуйками Хроническое течение III (классический ювенильный) 5—10 лет (10%) Подобен типу I Часто — ремис- сия через 1 год после начала болезни Болезни кожи 374 Тип заболевания Возраст начала болезни (% всех случаев) Клинические проявления Прогноз IV (ограниченный ювенильный) 3—10 лет (25%) Четко очерченные участки фолликулярно- го гиперкератоза, эри- тема коленей и локтей Неопределенный V (атипичный ювенильный) 0—4 года (5%) Главным образом фолликулярный гипер- кератоз; начинается в первые годы жизни. Семейный Хроническое течение VI (ВИЧ-ассоции- рованный) Вариабельно Подобен типу I. Вы- ступающие фоллику- лярные пробки с фор- мированием шипиков. Ассоциирован с конгло- батными акне, гидра- денитом и шиповатым лишаем Вариабелен Классический ПКВО взрослых (тип I) обычно начинается с появления на коже лица, волосистой части головы и верхней половины тела эритематоз- ных пятен. Затем в течение нескольких недель или месяцев высыпания рас- пространяются на нижнюю часть тела. Появляются фолликулярные папулы и эритематозные бляшки с желтовато-оранжевым оттенком, которые сли- ваются на многих участках кожи туловища. В пределах распространенной эритемы обычно располагаются островки видимо здоровой кожи. В тяжелых случаях развивается эритродермия. Ладонно-подошвенная кератодермия от- личается заметным желтовато-оранжевым оттенком, развивается в течение нескольких недель и сопровождается поражением ногтей. На высоте разви- тия ПКВО I типа часто сопровождается возникновением эктропиона. Этот тип заболевания характеризуется хорошим прогнозом. Несмотря на тяжесть заболевания, которая может сопровождаться нарушением трудоспособности, более чем у 80% больных в течение 3 лет наступает полная ремиссия. Атипичный ПКВО взрослых (тип II) характеризуется длительным (до 20 и более лет) течением. Клинические проявления напоминают вульгарный ихтиоз. У пациентов может наблюдаться разрежение волос на волосистой части головы. Выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз, который про- является пластинчатым шелушением. Классический ювенильный ПКВО (тип III) сходен по клиническим про- явлениям с классическим ПКВО взрослых, от которого отличается только возрастом начала болезни и особенностями течения заболевания. Начина- 375 Питириаз красный волосяной отрубевидный ется этот тип болезни обычно в возрасте от 5 до 10 лет. Первые высыпания у детей, как правило, локализуются на нижней части тела и затем распростра- няются вверх. Течение заболевания у детей более благоприятно, чем у взро- слых, так как спонтанное разрешение высыпаний наблюдается в течение 1 года после начала заболевания. Описаны семейные случаи III типа ПКВО. Ограниченный ювенильный ПКВО (тип IV) наблюдается у детей препубер- татного возраста и лиц молодого возраста. Этот тип заболевания характери- зуется четко ограниченными участками эритемы и фолликулярного гипер- кератоза, которые преимущественно располагаются на коленях и локтях. На других участках тела высыпания менее выражены. Для этого типа заболе- вания характерно поражение ладоней и подошв, однако оно может и отсут- ствовать. Высыпания остаются ограниченными, заболевание не переходит в классический тип ПКВО с распространенным поражением кожи. Насту- пление ремиссии в течение 3 лет от начала болезни отмечается у 30—32% больных этим типом ПКВО, что значительно меньше по сравнению с клас- сическим типом ПКВО взрослых. Заболевание может иметь минимальные проявления, но возможно также течение болезни с выраженными обостре- ниями и ремиссиями. Атипичный ювенильный ПКВО (тип V) характеризуется ранним возрастом начала и хроническим течением заболевания. Он проявляется преимуще- ственно гиперкератотическими фолликулярными высыпаниями и ихтио- зиформным поражением кожи. У части пациентов развиваются склеродер- моподобные изменения на ладонях и подошвах. Большинство семейных случаев ПКВО относятся к V типу заболевания. ВИЧассоциированный ПКВО (тип VI) отличается разнообразием кли- нических проявлений и более неблагоприятным прогнозом по сравнению с ПКВО I типа. ПКВО может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. Обычно он начинается с появления симметрично располагающихся на раз- гибательных поверхностях конечностей эритематозных шелушащихся фол- ликулярных папул. У больных ВИЧ-ассоциированным типом ПКВО типич- ным проявлением являются выраженные фолликулярные роговые пробки с формированием шипиков, которые реже встречаются при классическом I типе. Выраженность поражения ладоней, подошв и ногтей варьирует в ши- роких пределах, но может отсутствовать. Частым проявлением заболевания является эритродермия, но на ее фоне также встречаются островки непора- женной кожи. В отличие от классического I типа заболевания роговые проб- ки и шипики не склонны к регрессу. ВИЧ-ассоциированный ПКВО может протекать на фоне конглобатных угрей, гидраденита и шиповатого лишая. Такие клинические проявления называют ВИЧ-ассоциированным фолли- кулярным синдромом [9—11]. Возможно существование промежуточных типов ПКВО, в связи с чем тип заболевания может быть определен не всегда. Болезни кожи 376 диаГноСтика Диагноз ПКВО основывается на клинических проявлениях заболевания и результатах гистологического исследования биоптата пораженной кожи больного. Основными клиническими проявлениями, характеризующими ПКВО, являются фолликулярные папулы с кератотическими пробками, оранжевый или лососевый оттенок эритематозных бляшек, наличие островков видимо непораженной кожи в их пределах, ладонно-подошвенный гиперкератоз, поражение ногтей. Гистологическими признаками ПКВО являются акантоз с ортокератозом и паракератозом при сохраненном зернистом слое. Волосяные фолликулы рас- ширены, присутствуют роговые пробки. В подлежащей дерме часто присутст- вует поверхностный периваскулярный и перифолликулярный инфильтрат. дифференциальная диагностика Клиническими отличиями ПКВО от псориаза обыкновенного являются оранжевый оттенок поражения кожи, наличие островков видимо здоро- вой кожи, наличие фолликулярных папул на тыльной поверхности пальцев кистей. Гистологически ПКВО и обыкновенный псориаз характеризуются гиперплазией эпидермиса и гиперкератозом, однако у больных ПКВО зер- нистый слой эпидермиса несколько утолщен и почти всегда присутствует, в отличие от псориаза. И при ПКВО, и при псориазе наблюдается расши- рение капилляров сосочков дермы, однако при псориазе выраженность расширения сосудов значительно выше. Воспалительный инфильтрат в дер- ме при ПКВО состоит исключительно из лимфоцитов и моноцитов, тогда как при псориазе могут присутствовать полиморфно-ядерные нейтрофилы и микроабсцессы Мунро. Эритродермия при ПКВО может напоминать эритродермию при ток- сидермии , однако для токсидермии характерны быстрое развитие процесса и регресс в более короткие сроки. Лекарственная токсидермия часто сопро- вождается выраженным зудом. Врожденная ихтиозиформная эритродермия отличается от ПКВО выра- женным гиперкератозом в области складок, иногда с явлениями папиллома- тоза, наличием гипергидроза, ускоренного роста волос и ногтей и врожден- ным характером заболевания. Эритродермии при экземе и атопическом дерматите отличаются от ПКВО частым развитием на фоне длительного торпидного течения патоло- гического процесса под влиянием раздражающей терапии, также при них могут быть обнаружены клинические проявления, характерные для этих за- болеваний. |