Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 338 пеленоЧныЙ дерматит Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Пеле- ночный дерматит»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Прошутинская Диана Владиславовна — ведущий научный сотрудник отде- ления детской дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дер- матовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. определение Пеленочный дерматит — распространенное заболевание детей в возрасте до 2 лет, характеризующееся островоспалительными высыпаниями на коже в области ношения подгузника [1]. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L22 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Пеленочный дерматит развивается у 20% младенцев и детей в возрасте до 2 лет, чаще всего в возрастной период между 9 и 12 месяцами [2]. Заболевание с одинаковой частотой наблюдается у детей женского и мужского пола [3, 4]. Пеленочный дерматит — мультифакториальное заболевание. Основны- ми этиологическими факторами его развития являются трение, мацерация (размягчение верхних слоев эпидермиса в результате мокнутия), воздейст- вие на кожу мочи, ферментов кала, изменение рН кожи в щелочную сторо- ну, контакт кожи с очищающими гигиеническими средствами, присоедине- ние вторичной грибковой инфекции (C. albicans). Несоблюдение гигиенических процедур приводит к продолжительному контакту кожи ребенка в области подгузника с мочой и калом, что обуслов- ливает повышенную влажность кожи в этой зоне и проникновение щелоч- ных веществ через эпидермальный барьер. При сохранении указанных усло- вий более трех дней отмечается присоединение C. albicans. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. 339 Пеленочный дерматит клиниЧеСкаЯ картина В зависимости от преобладания тех или иных провоцирующих факторов выделяют три клинических типа пеленочного дерматита: пеленочный дер- матит в результате трения, контактный ирритантный пеленочный дерматит и пеленочный дерматит, осложненный кандидозом [5]. Пеленочный дерматит в результате трения является наиболее легкой и ча- сто встречающейся клинической формой пеленочного дерматита у детей в возрасте от 7 до 12 месяцев. Проявления заболевания обусловлены, в пер- вую очередь, контактом кожи с мочой. Высыпания локализуются в местах наибольшего сдавления и трения кожи подгузником: на животе в области талии, внутренних поверхностях бедер, ягодицах. Дерматит характеризуется умеренной эритемой кожи. Контактный ирритантный пеленочный дерматит чаще всего локализует- ся в области межъягодичной складки, на лобке, перианально. Могут быть также поражены нижняя часть живота и верхняя часть бедер. Клинические проявления могут варьировать от слабого покраснения и шелушения кожи до выраженных папулезных и пустулезных элементов на фоне яркой эрите- мы. Тяжелые формы заболевания характеризуются нарушением целостно- сти кожного покрова вплоть до появления эрозий. Основными провоциру- ющими факторами их развития являются диарея и щелочная рН кала. Пеленочный дерматит, осложненный кандидозом , характеризуется ярко- красными эрозивными очагами высыпаний с приподнятыми перифериче- скими краями и влажной поверхностью, точечными везикуло-пустулами и единичными сателлитными пустулами. Высыпания локализуются в гени- тальной области, нижней части живота, на ягодицах, внутренней поверхно- сти бедер и могут выходить за пределы зоны подгузника. диаГноСтика Диагноз пеленочного дерматита основывается на: ■ данных анамнеза (длительность существования высыпаний, особенности очищения и ухода за кожей, тип используемых подгузников, частота мо- чеиспусканий и дефекаций, особенности вскармливания, наличие сопут- ствующей гастроинтестинальной патологии); ■ клинической картине заболевания, характеризующейся островоспали- тельными высыпаниями на коже в области ношения подгузника. По показаниям могут назначаться лабораторные исследования: ■ клинический анализ мочи; ■ копрограмма; ■ микроскопическое исследование на Candida. Болезни кожи 340 дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика пеленочного дерматита проводится с себорейным дерматитом, псориазом, энтеропатическим акродерматитом, первичным кандидозом, импетиго, ягодичной гранулемой новорожденных, гистиоцитозом Х. леЧение цели лечения ■ клиническое выздоровление; ■ предотвращение рецидивов заболевания. общие замечания по терапии Ключевым моментом в терапии больных пеленочным дерматитом явля- ется комплекс мероприятий по уходу за кожей ребенка для предотвращения заболевания. показания к госпитализации Отсутствуют. немедикаментозное лечение и профилактика Для профилактики и лечения пеленочного дерматита применяется ком- плекс мероприятий ABCdE (от английских слов air — воздух, barrier — барьер, cleansing — очищение, diapering — смена подгузников, education — обучение ) [6]. 1. Воздушные ванны позволяют сократить контакт кожи с любыми раздра- жителями и уменьшить трение и раздражение кожи подгузником (d) [7, 8]. 2. Наружные средства в форме крема или пасты, содержащие оксид цинка и/или вазелин, создают барьер, позволяющий уменьшить контакт кожи с мо- чой и калом. В то же время они не создают препятствия для восстановле- ния поврежденной поверхности кожи и регресса высыпаний. Барьерные наружные средства должны наноситься толстым слоем после каждой смены подгузника на всю поверхность кожи, имеющую контакт с повреждающими и раздражающими факторами (А) [9]. Детские присыпки, особенно с содержанием крахмала, не рекомендуют- ся для ухода за кожей в зоне подгузника в связи с риском вдыхания порош- кообразных веществ [10]. 3. Очищение кожиявляется неотъемлемой частью профилактики и лече- ния пеленочного дерматита. Традиционное очищение водой с использова- нием хлопковой материи по своему влиянию на увлажненность кожи, рН, эритему, микробную колонизацию при пеленочном дерматите не отличает- ся от очищения при помощи специальных влажных салфеток. В то же время применение влажных салфеток позволяет быстрее очистить поверхность от остатков кала, тем самым уменьшая дополнительное трение кожи (А) [11, 12]. При выборе влажных салфеток необходимо избегать содержания в них 341 Пеленочный дерматит ароматизаторов и спирта, способных вызвать аллергический контактный дерматит (d) [13]. 4. Своевременная смена подгузника — один из основных и важнейших фак- торов в лечении пеленочного дерматита. Необходимо менять подгузник через каждые 1—3 часа в течение дня и как минимум один раз ночью, а также в слу- чае его выраженного загрязнения [14]. Доказательными исследованиями роль одноразовых подгузников в предупреждении возникновения пеленочного дерматита не подтверждена, но и не опровергнута (А) [15], при этом ряд науч- ных работ свидетельствует о важном значении этого фактора [16, 17]. 5. Обучение. Родители или ухаживающий персонал должны быть инфор- мированы об особенностях ухода за кожей в зоне подгузника и обязатель- ном соблюдении правил гигиены, ориентированы на максимально быструю смену загрязненного подгузника и по возможности частое пребывание ре- бенка без подгузника [14]. медикаментозная терапия При правильном уходе за кожей ребенка клинические проявления пеле- ночного дерматита регрессируют в течение 2—3 дней. При отсутствии по- ложительного эффекта от проводимого немедикаментозного лечения про- водят медикаментозную терапию. Чаще всего медикаментозное лечение требуется в случае пеленочного дерматита, осложненного вторичной гриб- ковой и/или бактериальной инфекциями. Схемы лечения При пеленочном дерматите, осложненном С. albicans: ■ клотримазол, 1% крем наружно 2 раза в сутки в течение 14 дней (А) [18] или ■ нистатин, мазь наружно 2 раза в сутки в течение 14 дней (А) [18]. При присоединении стафилококковой или стрептококковой инфекции: ■ мупироцин, 2% мазь наружно 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней (А) [19] или ■ фузидовая кислота, 2% крем 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней (А) [19]. При контактном ирритантном пеленочном дерматите на фоне диареи: ■ декспантенол, 5% крем в сочетании с цинковой мазью наружно в течение 7 дней (В) [20]. особые ситуации Топические кортикостероидные средства не показаны для лечения пеле- ночного дерматита. Однако в отдельных случаях при выраженном контакт- ном ирритантном пеленочном дерматите возможно применение наружных нефторированных кортикостероидов со слабой или средней противовоспа- лительной активностью коротким курсом (d) [7]. Болезни кожи 342 требования к результатам лечения Отсутствие воспалительных явлений на коже. профилактика Описана в разделе «Немедикаментозное лечение». литература 1. Merrill L. Prevention, treatment and parent education for diaper dermatitis. Nurs Womens Health 2015; 19 (4): 324—337. 2. Ward d. B., Fleischer A. B., Feldman S. Characterization of diaper dermatitis in the Unated States. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154 (9): 943—946. 3. Atherton d. J. The aetiology and management of irritant diaper dermatitis. J Eur Acad dermatol Venereol 2001; 15 (Suppl. 1): 1—4. 4. Gupta A. K., Skinner A. R. Management of diaper dermatitis. Int J dermatol 2004; 43 (11): 830—834. 5. Paller A. S., Mancini A. J., editors. Hurwit’z Clinical Pediatric dermato logy, 4th edition. London: Elsevier, 2011. 6. Boiko S. Treatment of diaper dermatitis. dermatol Clin 1999; 17 (1): 235—240. 7. Klunk C., domingues E., Wiss K. An update on diaper dermatitis. Clin der- matol 2014; 32 (4): 477—487. 8. Stamatas G. N., Tierney N. K. diaper dermatitis: etiology, manifestations, prevention, and management. Pediatr dermatol 2014; 31 (1): 1—7. 9. Heimall L. M., Storey B., Stellar J. J., davis K. F. Beginning at the bottom: Evidence-based care of diaper dermatitis. MCN Am J Matern Child Nurs 2012; 37 (1): 10—16. 10. Pairaudeau P. W., Wilson R. G., Hall M. A. et al. Inhalation of baby powder: an unappreciated hazard. BMJ 1991; 302 (6786): 1200—1201. 11. Lavender T., Furber C., Campbell M. et al. Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: Assess or blinded ran- domised controlled equivalence trial. BMC Pediatr 2012; 12, 59-2431-12-59. 12. Blume-Peytavi U., Hauser M., Lunnemann L. et al. Prevention of diaper dermatitis in infants — A literature review. Pediatr dermatol 2014; 31 (4): 413—429. 13. Fields K. S., Nelson T., Powell d. (). Contact dermatitis caused by baby wipes. J Am Acad dermatol 2006; 54 (5 Suppl.): S230—S232. 14. Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses(AWHONN). (2013). Neonatal skin care evidence-based clinical practice guideline (3rd ed.). Washington, dC: Author. 343 Пеленочный дерматит 15. Baer E. L., davies M. W., Easterbrook K. J. disposable nappies for prevent- ing napkin dermatitis in infants. Cochrane database Syst Rev 2006; 3 (3): Cd004262. 16. Atherton d. J. A review of the pathophysiology, prevention and treatment of irritant diaper dermatitis. Curr Med Res Opin 2004; 20 (5): 645—649. 17. Odio M., Thaman, L. diapering, diaper technology,and diaper area skin health. Pediatr dermatol 2014; 31 (Suppl.1): 9—14. 18. Hoeger P. H., Stark S., Jost G. Efficacy and safety of two different antifungal pastes in infants with diaper dermatitis: A randomized, controlled study. J Eur Acad dermatol Venereol 2010; 24 (9): 1094—1098. 19. Koning S., Verhagen A. P., van Suijlekom-Smit L. W. et al. Interventions for impetigo. Cochrane database Syst Rev. 2004; 2 (2): Cd003261. 20. Wananukul S., Limpongsanuruk W., Singalavanija S. et al. Comparison of dexpanthenol and zinc oxide ointment with ointment base in the treatment of irritant diaper dermatitis from diarrhea: a multicenter study. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1654—1658. Болезни кожи 344 периоралЬныЙ дерматит Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Пери- оральный дерматит»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Монахов Константин Николаевич — профессор кафедры дерматовенеро- логии с клиникой, ГБО ВПО Первый Санкт-Петербургский государствен- ный медицинский университет им. академика И. П. Павлова, доктор меди- цинских наук, г. Санкт-Петербург. Воронцова Анастасия Александровна — младший научный сотрудник отде- ла дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенероло- гии и косметологии» Минздрава России, г. Москва. определение Периоральный дерматит (син.: розацеаподобный дерматит, светочув- ствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувстви- тельный себороид) — это хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица, проявляющееся эритематозно-папулезными, папуло-везикулезными, реже папуло-пустулезными высыпаниями преимущественно в периораль- ной области [1, 2]. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L71.0 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Распространенность периорального дерматита среди населения составля- ет 0,5—1%, преимущественно им страдают женщины в возрасте 15—45 лет. Периоральный дерматит может наблюдаться в детском возрасте, пик забо- леваемости приходится на пубертатный период, заболевание чаще наблю- 345 Периоральный дерматит дается у мальчиков [3]. Около 2% пациентов, обратившихся к врачу-дерма- товенерологу, страдают пероральным дерматитом. Люди со светлой кожей болеют чаще [4]. Развитию периорального дерматита способствует наличие следующих факторов: ■ продолжительное использование глюкокортикостероидов (наружно или системно) и лекарственных препаратов, их содержащих [2,5—7]; ■ клещи рода Demodex [8, 9]; ■ инфекционные агенты: дрожжеподобные грибы рода Candida [6], обли- гатные анаэробные бактерии [2, 10, 11]; ■ использование косметических препаратов (увлажняющие, очищающие, солнцезащитные средства), обладающих окклюзивным эффектом [12—14]; ■ использование фторсодержащих зубных паст [15—18]; ■ ультрафиолетовое облучение [2, 19]. Фоном для развития периорального дерматита могут являться: прием контрацептивных препаратов, беременность, нарушение барьерной функ- ции кожи, в том числе у больных атопическим дерматитом, использующих топические глюкокортикостероиды [8, 15, 20, 21]. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести периорального дерматита. К тяжелому периоральному дерматиту относят гранулематозный пери- оральный дерматит [22]. Для определения степени тяжести периорального дерматита разработан индекс POdSI, основанный на оценке степени выраженности клинических проявлений, таких как эритема, папулы и шелушение. Значение индекса POdSI представляет собой сумму баллов оценки выра- женности эритемы, папул и шелушения согласно приведенным вариантам характеристики высыпаний для каждой из степеней тяжести, где «0» озна- чает «отсутствие признака», 1, 2, 3 балла — степень выраженности признака, а также могут использоваться промежуточные степени 0,5; 1,5 и 2,5. Легкая степень тяжести периорального дерматита соответствует значени- ям индекса POdSI — 0,5—2,5, средняя степень тяжести — 3,0—5,5 и тяжелая форма POdSI — 6,0—9,0 [18, 23]. Заболевание характеризуется эритемой разной степени выраженности с четкими границами, а также полусферическими нефолликулярными розо- вато-красными папулами, папуловезикулами, реже папулопустулами разме- ром 1—2 мм в диаметре, которые локализуются в периоральной, периорби- тальной областях, в носогубных складках, а также могут распространяться Болезни кожи 346 на кожу подбородка и щек. Характерным признаком периорального дерма- тита является свободная от высыпаний бледная кожа в виде узкого ободка вокруг красной каймы губ [22]. При гранулематозной форме периорального дерматита наблюдаются кра- сно-коричневые, реже цвета нормальной кожи папулы, которые могут лока- лизоваться не только на типичных для заболевания участках, но и на коже шеи, туловища и конечностей [24]. Типичными жалобами пациентов с периоральным дерматитом являются ощущения жжения, болезненности, а также стянутости и напряжения кожи в области поражения. Зуд возможен, но не характерен [25]. |