Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику ХЛП необходимо проводить с каплевид- ным псориазом, отрубевидным лишаем, токсикодермией, актиническим по- рокератозом, папулезными сифилидами, красным плоским лишаем; ОЛВП дифференцируют с токсикодермией, геморрагическим васкулитом, лимфо- матоидным папулезом. леЧение цель лечения Достижение ремиссии заболевания. показания к госпитализации ■ распространенные высыпания; ■ отсутствие эффекта от амбулаторного лечения. Схемы терапии Медикаментозная терапия Наружная терапия 1. Эмоленты Назначаются с целью восстановления водно-липидного баланса кожи, удержания влаги, обогащения кожи липидами и, как следствие, уменьшения субъективных ощущений. 2. Глюкокортикостероидные препараты Рекомендуется использовать топические глюкокортикостероидные пре- параты умеренной и высокой степени активности повторными курсами че- рез 2—3 месяца: ■ алклометазона дипропионат, крем 2 раза в сутки наружно на очаги пора- жения в течение 1—2 недель, или ■ бетаметазон, крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в те- чение 1—2 недель, или 323 Парапсориазы ■ мометазона фуроат, крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги пораже- ния в течение 1—2 недель, или ■ метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 1—2 недель. Системная терапия Хронический лихеноидный питириаз В случаях торпидного течения назначают ретиноиды: ■ ацитретин 25—50 мг в сутки перорально в течение 6—8 недель. Острый лихеноидный вариолиформный питириаз 1. Антибактериальные препараты: ■ кларитромицин 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 10—14 дней или ■ доксициклин 0,1 г перорально 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. 2. Глюкокортикостероидные препараты ■ преднизолон 20—60 мг в сутки перорально (2/3 суточной дозы после зав- трака, 1/3 — после обеда) с постепенным снижением до полной отмены в течение 6—8 недель. 3. Метотрексат 10—25 мг в неделю перорально в течение 6—8 недель. 4. Циклоспорин А 2,5—4,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 6—8 недель. 5. Дапсон 50—100 мг в сутки перорально в течение 4—6 недель. 6. Ретиноиды: ■ ацитретин 25—50 мг в сутки в течение 6—8 недель. физиотерапия При хронической и острой форме лихеноидного питириаза эффективны неселективная УФ-терапия (УФА + УФБ), селективная УФ-терапия (УФБ), узкополосная УФБ (311 нм). профилактика Методов профилактики не существует. литература 1. Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С., Хамаганова И. В. и др. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани // Клиническая дерматовенеро- логия / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II. С. 234—277. Болезни кожи 324 2. Самцов А. В., Белоусова Н. Э. Об отношении бляшечного парапсориаза к грибовидному микозу. Вносят ли ясность новые данные? // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 6. С. 14—18. 3. Vakeva L., Sarna S.,Vaalasti A. et al. A retrospective study of the probability of the evolution of parapsoriasis en plaques into mycosis fungoides. Acta derm Venereol 2005; 85: 318—323. 4. Yamada K., Motegi S., Matsushima Y. Febrile ulceronecrotic Mucha — Habermann disease in a young boy: a case report and review of the literature. Acta derm Venereol 2014 Sep; 94 (5): 603—4. 5. Goldberg I. Parapsoriasis — to be or not be (mycosis fungoides). Harefuah 2012 Oct; 151 (10): 581—4, 604. 6. Fernandes N. F., Rozdeba P. J., Schwartz R. A. et al. Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta: a disease spectrum. Int J dermatol 2010 Mar; 49 (3): 257—61. 7. Khachemoune A., Blyumin M.L. Pityriasis lichenoides: pathophysiology, classification, and treatment. Am J Clin dermatol 2007; 8 (1): 29—36. 8. Bowers S., Warshaw E. M. Pityriasis lichenoides and its subtypes. J Am Acad dermatol 2006 Oct; 55 (4): 557—72; quiz 573—6. 9. Farnaghi F., Seirafi H., Ehsani A. H. et al. Comparison of the therapeutic ef- fects of narrow band UVB vs. PUVA in patients with pityriasis lichenoides. J Eur Acad dermatol Venereol 2011 Aug; 25 (8): 913—6. 10. duarte I. A., Korkes K. L., Amorim V. A. et al. An evaluation of the treatment of parapsoriasis with phototherapy. An Bras dermatol 2013 Mar—Apr; 88 (2): 306—8. 11. Lewin J., Latkowski J. A. digitate dermatosis (small-plaque parapsoriasis). dermatol Online J 2012 dec 15; 18 (12): 3. 325 Педику лез педикулез Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Педи- кулез»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Лопатина Юлия Владимировна — старший научный сотрудник кафедры энтомологии биологического факультета ФГБОУ ВПО «Московский госу- дарственный университет им. М. В. Ломоносова», ведущий научный сотруд- ник ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспо- требнадзора, кандидат биологических наук, г. Москва. Соколова Татьяна Вениаминовна — профессор кафедры кожных и вене- рических болезней с курсом косметологии ФГБОУ ВПО МГУПП «Меди- цинский институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, г. Москва. Гладько Виктор Владимирович — директор ФГБОУ ВПО МГУПП «Ме- дицинский институт усовершенствования врачей», заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсом косметологии, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Москва. Малярчук Александр Петрович — доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии ФГБОУ ВПО МГУПП «Медицинский ин- ститут усовершенствования врачей», кандидат медицинских наук, г. Москва. Онипченко Виктория Викторовна — главный врач ГБУЗ НСО «Новосибир- ский областной кожно-венерологический диспансер», г. Новосибирск. определение Педикулез — распространенное паразитарное заболевание человека, воз- будителем которого являются специфические паразиты — вши, мелкие кро- вососущие бескрылые насекомые. Головная вошь Pediculus humanus capitis De Geer вызывает головной педикулез, платяная вошь Pediculus humanus humanus L. — платяной педикулез, лобковая вошь Phthirus pubis L. — лобковый педи- кулез (фтириаз). Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В85 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Головная вошь P. h. capitis. Длина тела самки 2,0—3,5 мм, самца 2,0—3,0 мм. Живет и размножается на волосистой части головы, преимущественно на висках, затылке и темени, где и откладывает яйца (гниды), прикрепляя их Болезни кожи 326 к волосу. Размер яиц 0,7—0,8 мм. Гнида покрыта слабо или умеренно вы- пуклой крышечкой, на которой хорошо заметна площадка с камерами хо- риона. Эмбриональное развитие до 9 дней. Взрослые самки головной вши питаются только кровью человека, часто небольшими порциями и не спо- собны длительно голодать (до суток). Плодовитость сравнительно невелика: суточная — 4 яйца, общая — до 140 яиц. Продолжительность жизни самки — в пределах месяца (в среднем — 27 суток, максимально — 38 суток). Головная вошь очень чувствительна к изменению температуры — при +20 °С самка перестает откладывать яйца, а развитие личинок приостанавливается. Го- ловная вошь в отличие от платяной не покидает лихорадящих больных. Платяная вошь P. h. humanus крупнее головной. Длина тела самки 3,8— 5,0 мм, самца — 3,3—3,5 мм. Живет в складках белья и одежды, приклеивая гниды к ворсинкам ткани или, реже, к пушковым волосам на теле человека. Размер яйца — 0,9—1,0 мм. Гнида покрыта плоской крышечкой. Продолжи- тельность жизни вшей в среднем составляет 30—40 дней (максимально — до 60 дней). При температуре тела выше +38,5 °С платяные вши покидают больных, что увеличивает их эпидемиологическое значение как переносчи- ков сыпного, возвратного тифов и волынской лихорадки. Лобковая вошь, или площица, Ph. pubis мельче других видов вшей челове- ка. Тело короткое, широкое, овальной формы. Крупные изогнутые коготки на лапках позволяют удерживаться на коротких волосах хозяина. Лобковая вошь малоподвижна. Гниды мелкие — 0,6—0,7 мм, грушевидной формы, с относительно высокой куполовидной крышечкой. Нижний температур- ный порог развития составляет +20—22 °С, верхний — +40—45 °С. При по- вышении температуры до +50 °С вши гибнут через 30 мин. Как правило, лобковые вши концентрируются на лобке, ресницах, в подмышечных впа- динах. Зарегистрированы единичные случаи локализации лобковых вшей на волосистой части головы. У детей лобковых вшей обнаруживают, как правило, на ресницах, веках, волосистой части головы, в отдельных случа- ях — на шее и плечах. Поражение ресниц и век часто приводит к развитию блефароконъюнктивита. Наибольшая численность головных вшей обычно наблюдается в теплое (летнее) время года, платяных — в холодное (зимнее) время года, что связы- вают с благоприятными условиями для развития вшей и их передачи. При кровососании вши выделяют слюну, которая способствует возник- новению местной токсико-аллергической реакции (аллергический дерма- тит от действия биологического фактора). При педикулезе, осложненном вторичной пиодермией, вши могут способствовать диссеминации бактери- альной микрофлоры (стафилококки, стрептококки и др.) на другие участки кожного покрова. В случае массового заражения головными или платяными вшами возможно развитие железодефицитной анемии. В структуре паразитарных дерматозов педикулез занимает одно из лиди- рующих мест. Интенсивный показатель заболеваемости в России на протя- жении ряда лет составляет 177,6—224,2 случая на 100 000 населения (около 300 000 новых случаев заболевания ежегодно). Фактический уровень забо- 327 Педику лез леваемости, оцененный по количеству проданных педикулицидных средств, выше как минимум в 3—4 раза. Встречаемость головных вшей выше, чем платяных. Головной педикулез — преимущественно болезнь детей дошкольного, младшего и среднего школьного возрастов. Наиболее часто головными вша- ми заражаются дети в возрасте от 3 до 12 лет. Платяной и смешанный педи- кулез регистрируют, как правило, у социально неадаптированного контин- гента населения. Заражение людей головным педикулезом происходит при контакте с чело- веком, зараженным вшами, преимущественно при соприкосновении волос (прямой путь) или при использовании предметов (непрямой путь), которыми пользовался больной педикулезом (расчески, головные уборы, постельные принадлежности и т. п.). Заражение платяными вшами происхо дит при кон- такте или при использовании одежды больного платяным педикулезом. Лобковый педикулез передается главным образом при половых контактах. Вши служат переносчиками возбудителей ряда заболеваний: эпидемиче- ского сыпного тифа, возвратного тифа, волынской лихорадки. Основным переносчиком служит платяная вошь. Как самостоятельные нозологические формы головной и платяной пе- дикулез подлежат обязательной регистрации в России с 1987 года согласно Приказу МЗ РФ от 26.11.1998 № 342 «Об усилении мероприятий по профи- лактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом». клаССификациЯ B85.0 Педикулез, вызванный Pediculus humanus capitis Инфестация головными вшами B85.1 Педикулез, вызванный Pediculus humanus corporis Инфестация платяными вшами B85.3 Фтириаз Инфестация, вызванная плошицей, лобковой вошью [Phthirus pubis] B85.4 Смешанный педикулез Инфестация вшами, классифицированная более чем в одной подрубрике из подрубрик B85. клиниЧеСкаЯ картина Клиническими симптомами, типичными для всех видов педикулеза, явля- ются: ■ наличие вшей на разных стадиях развития, включая гниды: при головном и лобковом педикулезе на голове, лобке, в аксиллярной области, при пла- тяном — на одежде больного; ■ зуд, как результат аллергической реакции на слюну, вводимую вшами в кожу при кровососании; экскориации и кровянистые корочки; ■ розеолы, папулы («папулезная крапивница») в местах кровососания вшей, реже — эритема; Болезни кожи 328 ■ дерматит и экзематизация кожи при длительном течении педикулеза и фтириаза; ■ вторичная пиодермия как следствие присоединения кокковой микро- флоры; ■ регионарный лимфаденит при распространенной пиодермии. При головном педикулезе вши и гниды локализуются на волосистой части головы, чаще в височной и затылочной областях. При активном процессе возможно склеивание волос серозно-гнойным экссудатом. Может наблю- даться поражение бровей и ресниц, а также гладкой кожи ушных раковин, заушных областей и шеи. При платяном педикулезе вши заселяют одежду, концентрируясь в склад- ках. При распространенном процессе переходят на кожу туловища. В местах частого кровососания вшей, где одежда плотно прилегает к телу, типичны огрубение кожи, меланодермия («кожа бродяг»). При смешанном педикулезе инфестация головными и платяными вшами происходит одновременно, клинические симптомы заболеваний сочетаются. При лобковом педикулезе (фтириазе) вши обнаруживаются в волосах лоб- ка, нижней части живота. Они могут переползать на волосы аксиллярных областей, бороды и усов, бровей и ресниц. Характерно появление голубова- тых пятен (macula cаeruleae) в местах кровососания. диаГноСтика Диагностика педикулеза основана на клинических и эпидемиологиче- ских данных, подтвержденных обнаружением возбудителя. Визуальный осмотр. При высокой численности вшей их легко обнаружить визуально в местах наиболее частого обитания. Живые гниды при головном и лобковом педикулезе находятся у основания волос, тогда как пустые обо- лочки и погибшие яйца можно обнаружить на значительном расстоянии — до 2—3 см от корней волос. Локализация гнид на волосах помогает опреде- лить давность заболевания. При средней скорости роста волос около 0,5 мм в сутки отложенные месяц назад гниды находятся на расстоянии 1—1,5 см от кожи. Наличие только пустых яйцевых оболочек и погибших гнид на значи- тельном расстоянии от кожи головы свидетельствует о перенесенном ранее педикулезе и не является признаком активной инфестации. При подозре- нии на платяной педикулез осматривают больного и его одежду, уделяя осо- бое внимание швам и складкам на внутренней стороне вещей. Вычесывание паразитов частым гребнем на лист белой бумаги или клеен- ку. Лучше использовать для этих целей специальные расчески, предназна- ченные для вычесывания вшей. Чувствительность этого метода составляет 80—90%. Вычесывание вшей из влажных волос позволяет выявить их более чем у 90% больных детей. Использование лампы Вуда. При осмотре волос под лампой Вуда живые гниды дают жемчужно-белое свечение в отличие от погибших гнид и пустых яйцевых оболочек. Дерматоскопию можно применять для диагностики головного педикулеза. 329 Педику лез дифференциальная диагностика Педикулез дифференцируют с чесоткой, крысиным клещевым дермати- том, флеботодермией, аллергическим контактным дерматитом, пиодермией. леЧение цели лечения ■ уничтожение вшей на всех стадиях развития; ■ устранение клинических проявлений заболевания; ■ предупреждение развития осложнений; ■ предупреждение заражения других лиц. общие замечания по терапии Лечение педикулеза только этиотропное и направлено на уничтожение возбудителя на всех стадиях его развития. Для этого используют три метода: механический, физический и химический. Неспецифические методы тера- пии применяют для лечения осложнений, сопутствующих педикулезу. Лечение педикулеза у каждого конкретного больного проводят одновре- менно с противоэпидемическими мероприятиями в очагах (семьях и орга- низованных коллективах), в состав которых входит больной. При выявлении больных педикулезом их регистрацию и разъяснение правил текущей дезинсекции осуществляет выявивший педикулез медицин- ский работник независимо от его специальности. Лечение педикулеза проводят только разрешенными для этой цели сред- ствами. Назначая лечение, акцентируют внимание больного на необходи- мости соблюдения схемы применения конкретного препарата, изложенной в прилагаемой к нему инструкции (способ нанесения, экспозиция, крат- ность обработок). Обработку людей и их вещей при платяном или смешанном педикулезе проводят организации, имеющие лицензию по дезинфектологии. Учитывая возможность фиксации гнид при платяном педикулезе не толь- ко на ворсинах одежды, но и на пушковых волосах кожного покрова чело- века, при распространенном процессе необходимо решать вопрос не только о дезинсекции одежды, но и об обработке больного (мытье тела горячей во- дой с мылом и мочалкой, в случае необходимости — сбривании волос, смене нательного и постельного белья). При головном педикулезе обязательно об- рабатывают головные уборы. Механический метод удаления вшей применяют при незначительном по- ражении людей головными вшами (единичные особи). Насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем, стригут или сбривают волосы. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые затем вместе с волосами и насекомыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с во- лос голову моют, ополаскивают теплым 4,5% водным раствором столового уксуса. Затем гнид и вшей счесывают частым гребнем, сквозь зубцы которого пропускают ватный жгут или нитку, обильно смоченные уксусом. Лучше ис- Болезни кожи 330 пользовать специальные расчески, предназначенные для этих целей, которые обрабатывают кипятком или 70% раствором спирта после каждого осмотра. Физический метод заключается в уничтожении насекомых воздействием высоких или низких температур. В быту используют кипячение белья, проглаживание одежды горячим утю- гом. Не подлежащие стирке зараженные вещи обрабатывают в паровоздуш- но-формалиновых, паровых и комбинированных дезинфекционных камерах, а также в воздушных дезинсекционных камерах. В организованных коллекти- вах и семейных очагах проводят камерную обработку постельных принадлеж- ностей; при неблагоприятной эпидемиологической обстановке рекомендуется камерная обработка постельного и нижнего белья. При обнаружении головно- го педикулеза у одиноких престарелых лиц и инвалидов, у лиц, проживающих в санитарно неблагополучных условиях, в общежитиях, у членов многодетных семей специалисты медицинской организации подают заявку на проведение обработки в организацию, имеющую лицензию по дезинфектологии. При выявлении головного педикулеза у лиц, проживающих в благоустро- енных квартирах, обработка проводится силами населения. Химический метод основан на применении педикулицидов — инсекти- цидных средств, эффективных в отношении вшей. Применяют препараты в виде лосьонов, шампуней, мыл, концентратов эмульсий, средств в аэро- зольной упаковке и др. |