Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 306 ными препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития имму- нодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития ОГ, отно- сят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома, полифор- мизм гена интерлейкина. При неосложненных формах ОГ вирус может быть выделен из экссуда- тивных элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увели- чивается у пациентов с иммуносупрессией). При неосложненных формах ОГ распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах переда- ча инфекции возможна воздушно-капельным путем. В процессе течения заболевания VZV проникает из высыпаний на коже и слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по их волокнам до- стигает сенсорных ганглиев — это обеспечивает его персистенцию в орга- низме человека. Наиболее часто вирус персистирует в I ветви тройничного нерва и спинальных ганглиях T 1 —L 2 Большое значение имеют внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связан- ные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, состояние по- сле трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, ОГ страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показа- тель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим гер- песом заболевают до 25—50% больных отделений трансплантации органов и онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3—5%. Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц. клаССификациЯ B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нерв- ной системы Постгерпетический(ая): ■ ганглионит узла коленца лицевого нерва ■ полиневропатия ■ невралгия тройничного нерва B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями, вызванный ви- русом опоясывающего лишая: ■ блефарит ■ конъюнктивит ■ иридоциклит ■ ирит ■ кератит ■ кератоконъюнктивит ■ склерит 307 Опоясывающий герпес B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений клиниЧеСкаЯ картина Клиническим проявлениям ОГ предшествует продромальный период, во время которого появляются боль и парастезии в области пораженного дер- матома (реже — зуд, покалывание, жжение). Боли могут носить периоди- ческий или постоянный характер и сопровождаться гиперестезией кожи. Болевой синдром может симулировать плеврит, инфаркт миокарда, язвы двенадцатиперстной кишки, холецистит, почечную или печеночную коли- ку, аппендицит, пролапс межпозвоночных дисков, раннюю стадию глауко- мы, что может приводить к трудностям диагностики и лечения. Боль в продромальном периоде может отсутствовать у пациентов в возра- сте до 30 лет с нормальным иммунитетом. Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются распо- ложение и распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия. Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в осо- бенности глазной ветви, а также кожа туловища Т 3 —L 2 сегментов. Пораже- ние кожи в области грудной клетки наблюдается более чем в 50% случаев; реже всего сыпь появляется на коже дистальных отделов конечностей. Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства . Наряду с этим у большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, уве- личение региональных лимфатических узлов, изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза). Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. В течение 1—2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3—4 дней, — везикулярная форма Herpes zoster. Элемен- ты склонны к слиянию. Если период появления новых везикул длится более 1 недели, это указывает на возможность наличия у пациента иммунодефи- цитного состояния. Пустулизация везикул начинается через неделю или раньше после появ- ления первичных высыпаний. Далее через 3—5 дней на месте везикул по- являются эрозии и образуются корочки. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания. Однако чешуйки, а также гипо- или гипер- пигментация могут оставаться и после разрешения высыпаний опоясываю- щего герпеса. При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии так- же появляются папулы, но пузырьки не развиваются. Болезни кожи 308 При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания име- ют кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма Herpes zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи. Интенсивность высыпаний при ОГ разнообразна: от диффузных форм, почти не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, нередко сопровождающихся резко выраженными бо- левыми ощущениями. Генерализованная форма характеризуется появлением везикулярных вы- сыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нерв- ного ствола. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний, как правило, не наблюдается. При наличии иммунной недо- статочности (в том числе при ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома — диссеминированная форма ОГ. Вероятность появления и степень выраженности диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного. Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10—15% боль- ных ОГ, высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба. Поражение назоцилиарной ветви, иннервирующей глаз, кончик и боковые части носа, приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения. Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других че- репно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизи- стой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и наруж- ного слухового прохода. Болевой синдром Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения вы- сыпаний (постгерпетическая невралгия, ПГН). Боль при опоясывающем герпесе и ПГН обусловлена различными механизмами. На ранних стадиях течения ОГ формируются анатомические и функциональные изменения, приводящие к развитию ПГН, что объясняет связь тяжести первичной боли с последующим развитием ПГН, а также причины неудач противовирусной терапии в профилактике ПГН. Болевой синдром, ассоциированный с ОГ, имеет три фазы: острую, под- острую и хроническую (ПГН). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза боле- вого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая не- вралгия . ПГН может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных. 309 Опоясывающий герпес Непосредственными причинами продромальной боли являются субкли- ническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фак- тором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: ли- хорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью. У большинства иммунокомпетентных пациентов (60—90%) сильная острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов, вызванный блокадой аф- ферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии ОГ, может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом. Избыточная ноцицепторная актив- ность и генерация эктопических импульсов могут приводить к увеличению и пролонгированию центральных ответов к обычным стимулам — аллодиния (боль и/или неприятное ощущение, вызванные стимулами, которые в нор- ме не вызывают боли, например прикосновением одежды). Предрасполагающими факторами к развитию ПГН являются: возраст стар- ше 50 лет, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или пле- чевого сплетения, сильная острая боль, наличие иммунодефицита. При ПГН можно выделить три типа боли: ■ постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; ■ спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на удар то- ком; ■ аллодиния. Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, поте- рей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов. осложнения опоясывающего герпеса К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки, приводящий к слепоте в 75—80% случаев, офтальмогерпес (Herpes ophtalmicus) с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др. Офтальмогерпес — герпетическое поражение любого ответвления глаз- ного нерва. При этом часто поражается роговица, приводя к возникновению кератита . Кроме того, поражаются другие части глазного яблока с развити- ем эписклерита, иридоциклита, воспаления радужной оболочки. Сетчатка ред- ко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий), чаще поражается зрительный нерв, что приводит к невриту зрительного не- рва с исходом в атрофию (возможно, вследствие перехода менингеального Болезни кожи 310 процесса на зрительный нерв). При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересе- кают среднюю линию. Везикулы, локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона), ассоциируются с наиболее серьезными осложне- ниями. Ганглиолит коленчатого ганглия проявляется синдромом Ханта. При этом поражаются сенсорные и моторные участки черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибуло-кохлеарными нару- шениями. Высыпания появляются в области распределения его перифери- ческих нервов на слизистых оболочках и на коже: везикулы локализуются на барабанной перепонке, наружном слуховом отверстии ушной раковины, наружном ухе и на боковых поверхностях языка. Возможна односторонняя потеря вкуса на 2/3 задней части языка. Высыпания ОГ могут располагаться в области копчика. При этом разви- вается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспу- скания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с ОГ сакральных дерматомов S 2 , S 3 или S 4 опоясывающий герпес у детей Имеются единичные сообщения о заболевании детей опоясывающим герпесом. К факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветря- ная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни. Риск заболевания ОГ повышен у детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до 1 года. Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; постгерпетиче- ские невралгии также развиваются редко. опоясывающий герпес у больных виЧ-инфекцией Риск развития ОГ у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнитель- ных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5—15% случаев). Течение ОГ более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссе- минированные формы (25—50%), при этом у 10% больных данной катего- рии выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГ в пределах как одного, так и нескольких смежных дерматомов. опоясывающий герпес у беременных Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождает- ся прерыванием беременности. 311 Опоясывающий герпес Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интен- сивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентар- ной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробно- го развития плода). диаГноСтика Диагностика ОГ основана на характерных жалобах (проявления невро- логической симптоматики), течении заболевания (продромальный период и манифестация на коже) и особенностях клинических проявлений на коже. При необходимости для верификации диагноза используются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов поражения ОГ на коже и/или слизистых оболочках. дифференциальная диагностика Дифференцировать проявления ОГ необходимо с зостериформной раз- новидностью простого герпеса, контактным дерматитом (после укусов на- секомых, фотодерматитом), пузырными дерматозами (герпетиформным дерматитом Дюринга, буллезным пемфигоидом, пузырчаткой). леЧение цели лечения ■ купирование клинических симптомов заболевания; ■ предупреждение развития осложнений. общие замечания по терапии Наличие при ОГ поражений периферических ганглиев и нервной ткани, органа зрения, определяют необходимость привлечения к лечению специа- листов соответствующего профиля: терапия постгерпетической невралгии и офтальмогерпеса проводится совместно с врачами неврологами и офталь- мологами. Для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции, обуслов- ленной VZV, необходимо применение противовирусных препаратов. При выраженности болевого синдрома назначают анальгетические препараты. Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпа- ний, уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной супер инфекции. Необходимость противовоспалительного лечения определяется возник- новением герпетических невралгий, сопровождающихся болевым синдро- мом, при наличии показаний оно должно быть подобрано индивидуально. Болезни кожи 312 Необходимо избегать применения окклюзионных повязок и глюкокор- тикостероидных препаратов. Наружное лечение ОГ противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно. показания к госпитализации Осложненное течение опоясывающего лишая. Схемы терапии 1. Противовирусная терапия Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в пер- вые 72 часа развития клинических проявлений заболевания: ■ ацикловир (А) 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней [1, 2], или ■ фамцикловир (А) 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2,], или ■ валацикловир (А) 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2]. Сниженная по сравнению с ВПГ чувствительность VZV к ацикловиру, а также высокий уровень противовирусной активности определяют пред- почтительное назначение для лечения ОГ фамцикловира или валациклови- ра (А) [1, 2]. 2. Противовоспалительная терапия Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств. При отсутствии эффекта обезболивающей терапии могут использоваться препараты с центральным анальгетическим действием и невральные блока- ды (симпатические и эпидуральные), что определяется консультацией не- вролога (А) [3—6]. 3. Интерфероны системного действия: ■ интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций (В) [7—14]. 4. Наружное лечение Для оказания местного противовоспалительного действия и предупре- ждения бактериальной суперинфекции назначаются спиртовые 1—2% рас- творы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеле- ный), фукорцин (d) [15]. При наличии буллезных высыпаний пузыри вскрывают (надрез стериль- ными ножницами) и тушируют анилиновыми красителями или антисепти- ческими растворами (0,5% р-р хлоргексидина биглюконата и др.) (d) [15]. особые ситуации При лечении ОГ у больных с нарушениями иммунитета (лица со злокаче- ственными лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты 313 Опоясывающий герпес трансплантированных внутренних органов, пациенты, получающие си- стемную терапию кортикостероидами, а также больные СПИДом) терапией выбора является внутривенное введение ацикловира: ■ ацикловир (В) 10 мг на кг массы тела (или 500 мл/м 2 ) внутривенно 3 раза в сутки [1, 2, 4]. По достижении морбистатического эффекта лечение может быть про- должено пероральными формами ацикловира, фамцикловира или валаци- кловира по методике, предложенной для больных с нормальным иммуни- тетом: ■ ацикловир (А) 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4], или ■ фамцикловир (А) 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4], или ■ валацикловир (А) 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4]. Лечение детей ■ ацикловир (В) 20 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки в течение 5 дней [1, 2, 4]. требования к результатам лечения ■ клиническое выздоровление; ■ купирование болевого синдрома. |