Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Псориаз 431 Риск канцерогенного действия ПУВА-терапии зависит от кумулятивной дозы облучения. Рекомендовано, чтобы кумулятивная доза УФА-излучения в течение жизни не превышала 1100 Дж/см 2 Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ-, УФВ-311-, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательно проведение учета общего количества процедур и кумулятивной дозы облуче- ния, полученных в течении жизни, с указанием даты проведения курса лече- ния, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкопо- лосной средневолновой фототерапии [118]. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: ■ в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей оде- ждой или фотозащитным кремом; ■ во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии — в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнкти- вита и катаракты; ■ губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хро- ническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность ки- стей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами; ■ следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фе- нотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфо- нилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, бенгальско- го розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорантных мыл, ароматических масел и др.; ■ в процессе курса лечения, а также в течение 1—2 месяцев после его оконча- ния целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами. Не рекомендуется: ■ назначение более 1—2 курсов в год или большого количества сеансов за короткий период; ■ облучение половых органов у мужчин. Всем больным, получающим длительную многокурсовую ПУВА-тера- пию, необходимо проведение регулярных осмотров дерматолога с целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи. Абсолютные противопоказания к фототерапии: ■ непереносимость УФ-излучения; ■ непереносимость псораленовых фотосенсибилизаторов (дляПУВА-те- рапии); Болезни кожи 432 ■ наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм; дерматомиозит; пигментная ксеродерма; красная волчанка; синдром Горлина; синдром Блюма; синдром Кокейна; трихотилодистрофия; порфирии; меланома в анамнезе или на момент лечения; плоскоклеточный или базальнокле- точный рак кожи в анамнезе или на момент лечения; диспластические меланоцитарные невусы; ■ детский возраст (для ПУВА-терапии); ■ беременность и лактация (для ПУВА-терапии). Относительные противопоказания к фототерапии: ■ сопутствующая иммуносупрессивная терапия (в том числе циклоспори- ном); ■ предраковые заболевания кожи; ■ применение других фотосенсибилизирующих препаратов и средств (в том числе пищевых продуктов и косметических средств); ■ тяжелые повреждения кожи солнечным светом или УФ-излучением; ■ возраст менее 7 лет; ■ пузырчатка, буллезный пемфигоид; ■ катаракта или отсутствие хрусталика (для ПУВА-терапии); ■ лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением; ■ выраженная дисфункция печени и почек (для ПУВА-терапии); ■ состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физио- терапии; ■ низкая комплаентность. комбинированная терапия ■ фототерапия + топические кортикостероиды; ■ фототерапия + системные ретиноиды; ■ фототерапия + метотрексат; ■ фототерапия + наружная терапия; ■ фототерапия + аналоги витамина d 3 См. соответствующие разделы клинических рекомендаций. Системная терапия Проводится при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза [58]. Выбор метода системной терапии зависит от клинической формы, стадии, распро- страненности псориатического процесса, возраста и пола больного, нали- чия сопутствующей патологии и эффективности предшествующей терапии. Общепринятые средства системной терапии (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин и др.) назначаются преимущественно в период прогресси- рования заболевания. В последующем в тяжелых случаях проводится под- держивающая терапия под контролем клинико-лабораторных показателей в течение нескольких месяцев, реже — лет. Псориаз 433 1. Метотрексат (A) [59—66] Метотрексат применяют при тяжелых формах заболевания: вульгарном псориазе, резистентном к проводимой терапии, пустулезном псориазе, псо- риатической эритродермии, псориатическом артрите. Лечение метотрексатом предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей, особенно на начальных этапах. Па- циентов следует информировать о ранних проявлениях нежелательных эф- фектов, при возникновении которых необходимо проведение дополнитель- ного обследования. Дозы и схемы применения Начальная доза препарата при парентеральном применении составляет 7,5—10 мг в неделю, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. При приеме внутрь назначается по 5—7,5—10—15 мг в неделю од- нократно. Через 24 часа после применения метотрексата показан прием 5 мг фолиевой кислоты [64, 65, 67]. После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживаю- щая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю). Побочные реакции/безопасность Органы кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, анемия, гипогаммаглобулинемия. Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, снижение аппетита, язвен- ный стоматит, гингивит, фарингит, панкреатит, повышение активности пе- ченочных трансаминаз, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение. Нервная система и органы чувств: головная боль, сонливость, нарушение зрения, афазия, судороги, парезы, конъюнктивит. Мочеполовая система: нефропатия, цистит, нарушение функции почек (азотемия, гематурия, гиперурикемия), нарушение овогенеза и сперматоге- неза, дисменорея, олигоспермия, аномалии развития плода. Аллергические реакции: лихорадка, озноб, зуд, крапивница, синдром Сти- венса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы: интерстициальная пневмо- ния, фиброз легких, перикардиальный выпот, тампонада сердца. Другие: васкулит, бледность кожных покровов, алопеция, фотосенсиби- лизация, сахарный диабет, артралгия, миалгия, импотенция, снижение ли- бидо, гинекомастия, остеопороз, снижение устойчивости к инфекциям. Противопоказания/ограничения: ■ повышенная чувствительность к компонентам препарата; ■ беременность и лактация; ■ тяжелое угнетение костномозгового кроветворения; ■ тяжелая почечная недостаточность; ■ тяжелая печеночная недостаточность. Болезни кожи 434 С осторожностью: ■ инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые, па- разитарные); ■ хроническая почечная недостаточность; ■ асцит; ■ дегидратация; ■ подагра, уратный нефролитиаз; ■ эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта; ■ предшествующая химио- или лучевая терапия; ■ астения; ■ иммунодефицитное состояние. Таблица 4 Взаимодействие метотрексата с другими препаратами Механизм Препараты Снижение почечной элиминации метотрексата Циклоспорин, салицилаты, сульфа- ниламиды, пробенецид, пеницил- лин, колхицин, НПВП (напроксен, ибупрофен) Усиление токсического действия на костный мозг и желудочно-кишеч- ный тракт Этанол, котримоксазол, пиримета- мин, хлорамфеникол, сульфанилами- ды, ингибиторы синтеза простаглан- динов, цитостатики Вытеснение метотрексата из ком- плекса с белками плазмы крови Ингибиторы синтеза простаглан- динов, пробенецид, барбитураты, фенитоин, ретиноиды, сульфанила- миды, производные сульфонилмоче- вины, тетрациклины, котримоксазол, хлорамфеникол Внутриклеточное накопление мето- трексата Дипиридамол Гепатотоксичность Ретиноиды, этанол, лефлуномид Снижение абсорбции метотрекса- та и нарушение его метаболизма вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника Антибактериальные препараты с низким всасыванием в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол) Псориаз 435 Особые указания В случаях когда один из партнеров применял метотрексат, следует избе- гать зачатия (не менее 3 месяцев после лечения). Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо контро- лировать состояние периферической крови (число лейкоцитов и тромбоци- тов) сначала через день, потом каждые 3—5 дней в течение одного месяца, затем 1 раз в 7—10 дней, в период ремиссии — 1 раз в 1—2 недели, функцию печени (активность «печеночных» трансаминаз) и почек (азот мочевины, креатинкиназа и/или креатинин сыворотки), концентрацию мочевой ки- слоты в сыворотке крови, периодически проводить рентгенографию орга- нов грудной клетки. Лечение высокими дозами метотрексата необходимо проводить под контролем его концентрации в плазме и pH мочи (перед ка- ждым введением препарата и каждые 6 часов в случаях применения кальция фолината в качестве антидота). Концентрацию метотрексата в плазме необ- ходимо поддерживать ниже 0,05 мкмоль/л, а pH — выше 7,0 (чтобы свести к минимуму риск нефропатии в результате образования осадка препарата или его метаболитов в моче). После проведения курса лечения высокими дозами метотрексата для уменьшения его токсических эффектов рекомен- дуется применение кальция фолината. Перед каждым применением препарата необходимо проводить осмотр полости рта больного на наличие изъязвлений. При развитии диареи и яз- венного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать вследствие высокого риска развития геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного. Применение метотрексата может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (в том числе к фиброзу и циррозу пече- ни). Хроническая гепатотоксичность обычно развивается после длительно- го лечения метотрексатом (обычно в течение 2 лет и более) или достижения общей кумулятивной дозы препарата 1,5 г и может привести к неблагопри- ятному исходу. Риск гепатотоксического эффекта возрастает при наличии отягощенного сопутствующего анамнеза (алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и в старческом возрасте. Для оценки функционального состояния печени наряду с биохимически- ми исследованиями при необходимости проводят эластографическое иссле- дование печени или ее биопсию (перед началом или через 2—4 месяца после начала лечения, при общей кумулятивной дозе 1,5 г и после получения боль- ным каждых последующих 1—1,5 г). При умеренном фиброзе печени или любой степени цирроза терапию метотрексатом отменяют; при фиброзе легкой степени обычно рекомендуют повторную биопсию через 6 месяцев. Небольшие гистологические изменения печени (незначительные порталь- ное воспаление и жировые изменения), иногда наблюдающиеся у больных в начале курса лечения, не являются основанием для отказа или прекраще- ния терапии, но указывают на необходимость соблюдения осторожности при применении препарата. Болезни кожи 436 При лечении метотрексатом не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению и самостоятельно использовать лампу УФО, поскольку возможно развитие реакции фотосенсибили зации. Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммуниза- ции (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 месяцев до 1 года после приема препарата. Другим членам семьи, проживающим с пациентом, следу- ет отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиели- та, а также необходимо избегать контактов с людьми, получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, закрывающую нос и рот. Показаниями к отмене метотрексата и проведению дополнительного об- следования являются острая одышка, кашель и тяжелые инфекции, анемия, снижение числа лейкоцитов или тромбоцитов, трехкратное увеличение ак- тивности аминотрансфераз, повышение уровня креатинина. Таблица 5 Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом Методы До лечения 1й месяц 1 раз/нед. 2—3й месяцы каждые 2 недели После 4го месяца каждые 2—3 ме сяца Общий анализ крови Показатели функции печени Креатинин/мочевина Осадок мочи Анализ мочи на беремен- ность Ультразвуковое исследова- ние печени Рентгенография грудной клетки Определение антител к ге- патитам В, С Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х фототерапия + метотрексат В отдельных исследованиях указывается на возможность повышения эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ- или ПУВА-терапией [68—71]. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Имеется опи- сание развития повышенной фототоксичности при комбинации метотрек- сата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией. Псориаз 437 2. Ацитретин (В) [72—79] Ацитретин — синтетический ароматический аналог ретиноевой кисло- ты. Препарат применяют для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатической эритродермии, локализованного или генерализованного пустулезного псориаза, а также при наличии множественных (или больших по размеру) бляшек с выраженной инфильтрацией при отсутствии эффекта от других методов лечения. Дозы и схемы применения Препарат рекомендуется применять 1—2 раза в сутки во время еды или с молоком. Начальная доза ацитретина составляет 0,3—0,5 мг на кг массы тела в сутки, длительность приема — 6—8 недель. Оптимальную необходи- мую дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата. При адек- ватном дозировании у пациентов отмечается небольшая сухость губ, которая может служить клиническим показателем, указывающим на адекватность дозировки препарата. Продолжительность курса лечения и доза ацитретина зависят от тяжести заболевания и переносимости препарата. Поддерживающая терапия обычно не рекомендуется. Вопрос о ее назна- чении следует решать индивидуально. Применение в детском возрасте Учитывая возможность развития тяжелых побочных явлений, при дли- тельном лечении следует тщательно сопоставить возможный риск с ожида- емым терапевтическим эффектом. Ацитретин нужно назначать только при неэффективности всех других методов лечения. Суточная доза зависит от массы тела и составляет около 0,5 мг/кг. В некоторых случаях на ограничен- ное время могут потребоваться более высокие дозы — до 1 мг на кг массы тела в сутки (но не более 35 мг в сутки). Побочные реакции/безопасность Побочные реакции отмечаются у большинства больных, применяющих ацитретин [78]. Однако они обычно исчезают после уменьшения дозы или отмены препарата. Иногда в начале лечения наблюдается обострение сим- птомов заболевания. Самыми частыми побочными реакциями являются симптомы гиперви- таминоза А, например сухость губ, которую можно устранить применением жирного крема; хейлит и трещины в уголках рта, сухость и воспаление сли- зистых оболочек и переходного эпителия; иногда — носовые кровотечения, ринит и офтальмологические нарушения (ксерофтальмия, конъюнктивит), а также непереносимость контактных линз; редко — язвы роговицы. Могут наблюдаться жажда, стоматит, гингивит, нарушение вкусовых ощущений, вульвовагинит, вызванный Candida albicans, истончение и шелушение кожи по всему кожному покрову, особенно на ладонях и подошвах. Описаны случаи дерматита, экземы и зуда, выпадения волос, ломкости ногтей и паронихии, изменений структуры волос, периферических отеков Болезни кожи 438 и приливов. Редко развиваются реакции фотосенсибилизации, желудочно- кишечные расстройства, гепатит, желтуха, временное и обратимое повыше- ние активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. После отмены ацитретина эти побочные реакции, как правило, обратимы. Имеются отдельные сообщения о возникновении головной боли, хотя повышение внутричерепного давления отмечается редко. При появлении сильной головной боли, тошноты, рвоты и нарушении зрения ацитретин нужно немедленно отменить, а больного направить к неврологу. Иногда от- мечается нарушение темновой адаптации. Могут возникнуть боли в мышцах, костях и суставах. Поддерживающая терапия может приводить к увеличению уже имевшихся гиперостозов по- звоночника, появлению новых гиперостозов и кальциноза мягких тканей. При лечении большими дозами ацитретина иногда возникает обратимое повышение количества триглицеридов и содержания холестерина сыворот- ки, особенно у больных группы высокого риска (с нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом). Если такие нару- шения персистируют, нельзя исключить наличие повышенного риска ате- рогенеза. Профилактика/лечение побочных реакций При возникновении побочных реакций следует откорректировать дозу или разделить ее на два приема. Таблица 6 Профилактика побочных реакций Побочные реакции Меры профилактики Сухость кожи и слизистых оболочек Использовать увлажняющие средства (включая слизистую оболочку носа), глазные капли, не носить контактные линзы Повышенная фоточувствительность Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами Повышение уровней сывороточных липидов и/или печеночных проб Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемические средства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости — прекращение лечения Боли в мышцах и костях Рентгенологическое исследование, применение НПВП, ограничение физической активности |