Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Псориаз 423 Противопоказания/ограничения Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания: ■ бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи; ■ розацеа, периоральный дерматит; ■ местные реакции на вакцинацию; ■ применение топических глюкокортикостероидных препаратов с салици- ловой кислотой. В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение на- ружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентра- ции — 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты — 3 и 5%. 2. Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D 3 (А) [8, 11, 13—16] Препараты, содержащие аналог витамина d 3 , наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 6—8 недель. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная — 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикосте- роида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клиниче- ского эффекта. Препарат в лекарственной форме мази назначают взрослым 1 раз в день на срок не более 4 недель. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза — 100 г. Препарат в форме геля назначается взрослым 1 раз в день. Рекомендуемая продолжительность курса лечения 4 недели при псориазе волосистой части головы и 8 недель при по- ражении кожи других частей тела. Площадь нанесения препарата не должна превышать 30% поверхности тела. Препарат должен оставаться на коже в те- чение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффек- та. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Побочные реакции/безопасность Препараты, содержащие аналоги витамина d 3 , хорошо переносятся боль- ными. Основными побочными реакциями являются локальное раздраже- ние кожи в местах нанесения препаратов с развитием эритемы, высыпаний, зуда и чувства жжения. К редким побочным реакциям относится обострение псориаза. При адекватном применении аналоги витамина d 3 не вызывают нарушения метаболизма кальция. Если их назначать в дозах, превышающих максималь- ные, или на длительный срок, могут наблюдаться повышение всасывания каль- ция в кишечнике, резорбция костной ткани, образование мочекислых камней в почках и почечная недостаточность. При применении комбинированного препарата, содержащего кальципотриол и бетаметазон, могут возникнуть реак- ции, характерные для топических глюкокортикостероидных препаратов. Болезни кожи 424 Беременность/лактация Аналоги витамина d 3 не проявляли тератогенность или эмбриотоксич- ность в опытах на животных. Учитывая отсутствие данных о безопасности применения аналогов витамина d 3 у беременных женщин и в период лакта- ции, следует избегать их назначения при беременности и во время кормле- ния грудью. Профилактика и лечение побочных реакций Аналоги витамина d 3 не следует наносить на непораженные участки кожи. При возникновении раздражения кожи целесообразно снизить кратность аппликаций или прервать терапию. При наличии выраженного раздражения возможно назначение топических глюкокортикостероидных препаратов. Противопоказания/ограничения Абсолютных противопоказаний нет. Повышенная чувствительность к компонентам препаратов. Относитель- ные противопоказания: ■ пустулезный псориаз; ■ нарушения метаболизма кальция; ■ лечение лекарственными средствами, вызывающими гиперкальциемию; ■ тяжелые заболевания почек, печени; ■ детский возраст при назначении крема и раствора до 6 лет при назначении мази, возраст старше 65 лет, беременность, период кормления грудью. Взаимодействие Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина d 3. Следует избегать сочетан- ного назначения других лекарственных средств, вызывающих раздражение кожи. При комбинированной системной терапии препаратами кальция, ви- тамина d 3 , тиазидами возможно повышение уровня кальция в крови. Взаимодействие с другими препаратами неизвестно. Аналоги витамина d 3 не следует назначать перед УФ-облучением. 3. Препараты, содержащие цинк пиритион активированный (C) [17, 18] Препарат в лекарственной форме аэрозоля распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2—3 раза в день. Для достижения стойкого эф- фекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов. Препарат в лекарственной форме крема наносят тонким слоем на пора- женные участки кожи 2 раза в день в течение 1—1,5 месяца. Препарат в лекарственной форме шампуня наносят на влажные воло- сы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть во- лосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять Псориаз 425 2—3 раза в неделю; курс лечения — 5 недель. В период ремиссии шампунь может использоваться 1—2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. Побочные реакции/безопасность Аллергические реакции. Противопоказания/ограничения Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взаимодействие Клинически значимого взаимодействия препарата цинка пиритиона ак- тивированного с другими лекарственными средствами не выявлено. фототерапия Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневол- новой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии. Методы УФВ-терапии не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей. Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового УФ-излучения с длиной волны 320—400 нм и назначаются главным образом больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств. При проведении фототерапии у каждого больного следует оценить соот- ношение ожидаемой пользы от лечения и потенциального риска развития осложнений. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследо- ваний, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохими- ческий анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультации терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеко- лога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. Фототерапию проводят в виде монотерапии или в комплексе с медика- ментозными средствами. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпани- ях — пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей. Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувст- вительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т. Б. Фитцпатрика) и степени загара (табл. 2). Болезни кожи 426 Таблица 2 Типы кожи по классификации Т. Б. Фитцпатрика Тип кожи Данные анамнеза 1 Цвет необлученной кожи I Всегда обгорает, никогда не загорает 2 Белый II Обычно обгорает, загорает минимально (с трудом) 3 Белый III Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно Белый IV Обгорает минимально, загорает всегда хорошо Светло-коричневый V Обгорает редко, загорает всегда хорошо 4 Коричневый VI Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо 4 Темно-коричневый или черный Примечание. 1 Указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45—60 мин. 2 Больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки. 3 Больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки. 4 При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует класси- фицировать более низкой категорией. Тип кожи больных с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи. Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помо- щью биодозиметра Горбачева — Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фото- тестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии — минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии — через 48 или 72 часа. 1. Селективная фототерапия (C) [19, 20] Селективная фототерапия (УФВ) представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280—320 нм. Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При дозировании облучения, в зависимости от типа кожи и степени загара больного, облу- чение начинают с дозы 0,01—0,03 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 3—5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают ка- ждую 2—3-ю процедуру на 5—30%, или на 0,01—0,03 Дж/см 2 . На курс назна- чают 15—35 процедур. Псориаз 427 2. Узкополосная средневолновая фототерапия (В) [21—28] Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селек- тивной фототерапией. Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облуче- ние начинают с дозы 0,1—0,3 Дж/см 2 . Процедуры проводят 3—4 раза в не- делю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5—30%, или на 0,05—0,2 Дж/см 2 , при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15—35 процедур. 3. Терапия эксимерным УФ-светом (C) [25, 30—32] Лечение эксимерным УФ-светом показано главным образом при ограни- ченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и ни- жних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначитель- ной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов — с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суста- вов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрирован- ных бляшек — 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от пре- дыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2—3 раза в неделю. На курс назначают 15—35 процедур. 4. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов (А) [33—36] Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6—0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5—2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50—70% от МФД. При дозировании облучения, в зависимости от типа кожи и степе- ни загара больного, начальная доза составляет 0,25—1,0 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25—1,0 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Макси- мальные значения разовой дозы УФА — 15—18 Дж/см 2 . На курс назначают 15—35 процедур. Болезни кожи 428 5. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (B) [27, 37, 38] Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения на- носят на очаги поражения за 15—60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20—30% от МФД. При дозировании облучения в зависи- мости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2—0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2—3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1—0,5 Дж/см 2 . При появлении слабовыражен- ной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 5—8 Дж/см 2 . На курс назначают 20—50 процедур. 6. ПУВА-ванны (С) [36, 39—43] ПУВА-ванны проводят с водным раствором амми большой плодов фу- рокумаринов, для приготовления которого используют официальный 0,3% спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми боль- шой плодов фурокумаринов в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36—37 °С, продолжительность ванны 15 минут. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумаринов и последующим облучением всего кожного покро- ва (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локаль- ные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны). Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возраста- ющими дозами УФА. У больных с I—II типами кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5—1,0—1,5—2,0—2,5—3,0 Дж/см 2 . У больных с III—VI ти- пами кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6—1,2—1,8—2,4—3,0— 3,6 Дж/см 2 Начальная доза облучения УФА составляет 20—30% от МФД, или 0,3— 0,6 Дж/см 2 . Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увели- чивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2—0,5 Дж/см 2 При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I—II типами кожи со- ставляет 4,0 Дж/см 2 , у больных с III—VI типами кожи — 8,0 Дж/см 2 . На курс назначают 15—35 процедур. Побочные реакции/безопасность фототерапии [44—46] При всех методах фототерапии основными побочными реакциями явля- ются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или су- хость кожи (табл. 3). Псориаз 429 Таблица 3 Основные побочные реакции УФВ/УФВ311терапии и ПУВАтерапии Ранние Отдаленные УФВ/УФВ-311 терапия УФ-индуцированная эритема Зуд Гиперпигментация Фотостарение кожи ПУВА-терапия Фототоксические реакции Тошнота Зуд Гиперпигментация Риск канцерогенного действия Фотостарение кожи Риск развития катаракты Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера, под- ногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко. В большинстве исследований не подтверждается повышение частоты раз- вития злокачественных опухолей кожи при проведении больным псориазом УФВ-311 терапии, однако указывается на небольшой период наблюдения, что не позволяет сделать окончательных выводов. Длительная УФВ/УФВ-311 терапия может вызывать преждевременное старение кожи. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск раз- вития плоскоклеточного рака кожи. Сведения о влиянии ПУВА-терапии на риск развития базальноклеточного рака кожи и меланомы кожи противо- речивы. Частота развития плоскоклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур. [47—56]. Метаанализ девяти исследований, проведенных в США, Великобри- тании, Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди боль- ных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 проце- дур, или более 2000 Дж/см 2 ), плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур, или менее 1000 Дж/см 2 ). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки. Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии: ■ общее количество сеансов более 200; ■ кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см 2 ; ■ облучение половых органов у мужчин; Болезни кожи 430 ■ большое количество сеансов за короткий период; ■ I и II типы кожи; ■ предшествующие опухолевые процессы кожи; ■ терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; ■ лечение препаратами мышьяка; ■ другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспо- рином, метотрексатом и др.). Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает разви- тие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто раз- виваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречаются ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белка- ми хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [57, 117]. Профилактика и лечение побочных реакций Наиболее частым осложнением УФВ-/УФВ-311-терапии и ПУВА-тера- пии является развитие эритемы различной степени выраженности, возни- кающей в результате передозировки облучения или фотосенсибилизатора. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эри- тема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения и/или фотосенсибилизатора или временной отмены про- цедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симпто- матическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реак- ций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные глюкокортикостероидные, антигистаминные, нестероидные противовоспа- лительные и антиоксидантные препараты. Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В слу- чаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пер- оральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 минут. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата. Головокружение и головная боль обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора. |