Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Бакулев Андрей Леонидович — профессор кафедры кожных и венериче- ских болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицин- ских наук, г. Саратов. Хобейш Марианна Михайловна — доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинско- го университета им. академика И. П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург. Олисова Ольга Юрьевна — заведующий кафедрой кожных и венерических болезней В. А. Рахманова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор меди- цинских наук, профессор, г. Москва. Жилова Марьяна Борисовна — заведующий отделением физиотерапии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметоло- гии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание мультифак- ториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и си- новиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и проти- вовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L40 Болезни кожи 416 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1—2% населения развитых стран. В развитии псориаза важное значение имеют наследственная предраспо- ложенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной си- стем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к раз- витию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLAdR7. К числу провоцирующих факторов отно- сят психо эмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.). Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая ме- таболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь серд ца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы. клаССификациЯ L40.0 Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз L40.2 Акродерматит стойкий Аллопо Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный L40.4 Псориаз каплевидный L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0—M07.3*, M09.0*) L40.8 Другой псориаз Сгибательный инверсный псориаз Себорейный псориаз Экссудативный псориаз Псориатическая эритродермия клиниЧеСкаЯ картина Вульгарный (обыкновенный) псориаз характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склон- ных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, по- крытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимуще- ственно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализо- ваться на любых других участках кожного покрова. Больных может беспо- коить зуд различной степени интенсивности. Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последова- тельно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: Псориаз 417 стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиле- ние шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной тонкой блестящей просвечивающей поверхности элементов); точеч- ного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминаль- ной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови). У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверх- ности бляшек, в связи с чем псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз). При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (воло- систая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточ- ная область) диагностируется себорейный псориаз. При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелуше- ние может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с воло- систой части головы на кожу лба, образуя так называемую псориатическую корону. Экссудативный и себорейный псориаз сопровождаются зудом, не- редко мучительным. Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характери- зуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-кра- сного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз. Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограни- ченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными гнойничковыми элементами. Возникно- вению пустулезного псориаза способствуют инфекции, сильные стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносу- прессивных препаратов, нерациональная наружная терапия. Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и не- домоганием. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные стерильные пустулы, сопровождающиеся жжением и болез- ненностью, расположенные как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участ- ки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть раз- личимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние больных улучшает- ся, температура снижается, однако новый приступ развивается, как прави- ло, внезапно. Болезни кожи 418 Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сква- мозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фа- ланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены. Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем гене- рализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущест- венно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова. Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лу- чей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обо- стрении). Также эритродермия может развиться первично у здорового чело- века при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоят зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние больного: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела по- вышается до 38—39°, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном сущест- вовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти. Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей. Псориатический артрит. Поражение суставов может развиваться од- новременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи. Суставной процесс сопрово- ждается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней ско- ванности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанав- ливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клиниче- ской картине заболевания. При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее рас- пространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных Псориаз 419 углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза. диаГноСтика Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболева- ния, выявления симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера в прогрессирующей стадии. В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое иссле- дование биоптата пораженной кожи. Морфологические изменения характери- зуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кера- тинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнару- живаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфо- цитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов. дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику псориаза следует проводить с папулез- ными высыпаниями при сифилисе, красным плоским лишаем, себорейной экземой, атопическим дерматитом, розовым лишаем, парапсориазом, пити- риазом красным волосяным отрубевидным. леЧение цели лечения ■ уменьшение клинических проявлений заболевания; ■ уменьшение частоты рецидивов заболевания; ■ устранение патологических субъективных ощущений; ■ улучшение качества жизни больного; ■ снижение риска развития коморбидных заболеваний. общие замечания по терапии При ограниченных проявлениях псориаза применяют топические глюко- кортикостероидные препараты, средства, содержащие синтетические аналоги витамина d 3 , активированный цинк пиритион. Кроме того, в терапии псориа- за могут применяться мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый, а также средства базового ухода (d) [1, 2]. Болезни кожи 420 Комбинированная терапия глюкокортикостероидными препаратами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелуше- нии кожи. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препа- ратов. Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с дру- гими топическими (например, аналогами витамина d) или системными средствами может способствовать увеличению периода ремиссии псориаза, в том числе проблемных локализаций. Применение аналогов витамина d может служить методом выбо- ра терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением. Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневол- новой УФ-терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии. Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое дейст- вие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тя- желых и резистентных форм псориаза. Данная комбинация может также использоваться в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии. Для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза используются имму- носупрессивные средства (циклоспорин, метотрексат, ацитретин), а также средства, полученные с помощью биотехнологических методов, — генно- инженерные биологические препараты. Другие методы системной терапии (дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, антигистаминные препа- раты, витамины, плазмаферез и др.), широко используемые для лечения псориаза в отечественной медицинской практике, следует назначать лишь по соответствующим показаниям. показания к госпитализации ■ наличие тяжелых и распространенных форм, в том числе эритродермии и пустулезного псориаза; ■ назначение препаратов, требующих постоянного клинического наблюде- ния и оценки показателей лабораторных исследований; ■ наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на фоне системной терапии псориаза. В стационар дневного пребывания больные госпитализируются в случаях необходимости проведения инфузионной терапии (введения биологических генно-инженерных препаратов). Псориаз 421 Схемы лечения Наружная терапия 1. Топические глюкокортикостероидные средства (А) [3—12] Топические глюкокортикостероидные препараты применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации с другими на- ружными или системными средствами (табл. 1). Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет высокий уровень доказательности. Таблица 1 Топические глюкокортикостероидные препараты Слабой степени активности Нефторированные Фторированные Гидрокортизона ацетат Преднизолон Умеренной степени активности Алклометазона дипропионат Флуметазона пивалат Триамцинолона ацетонид Высокой степени активности Мометазона фуроат Метилпреднизолона ацепонат Гидрокортизона бутират Бетаметазона валерат Флуоцинолона ацетонид Флутиказона пропионат Бетаметазона дипропионат Очень высокой степени активности Клобетазола пропионат В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде раз- личных лекарственных форм — мазей, кремов или лосьонов. Правила использования топических глюкокортикостероидных препаратов 1. Топические глюкокортикостероидные препараты рекомендуется на- значать короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения. 2. В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокор- тикостероидных препаратов слабой или средней степени активности. 3. Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глю- кокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных скла- док, а также назначать фторсодержащие препараты. 4. При наличии проявлений вторичной инфекции необходимо использо- вать топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибактериальные и противогрибковые средства. Болезни кожи 422 Дозы и схемы применения Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предпо- лагает их ежедневные аппликации 1—2 раза в день в течение 3—4 недель. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. При псориазе волосистой части головы показано применение клобетазо- ла пропионата 0,05% в виде шампуня, что позволяет добиться разрешения или значительного улучшения эффлоресценций. Способ кратковременного ежедневного нанесения шампуня на сухую кожу волосистой части головы при экспозиции 15 минут с последующим споласкиванием позволяет, с од- ной стороны, достичь высокой безопасности терапии, избежать развития местных и системных нежелательных явлений при регулярном применении очень сильного топического кортикостероида, а с другой стороны — обеспе- чить необходимую пациентам косметическую приемлемость такой терапии. Длительная проактивная терапия больных псориазом волосистой части го- ловы с использованием шампуня клобетазола пропионата 0,05% в режиме 2 раза в неделю эффективно предупреждает развитие очередного обостре- ния дерматоза. Побочные реакции/безопасность При лечении топическими глюкокортикостероидными препаратами мо- гут наблюдаться такие побочные реакции, как жжение, зуд, эритема, фол- ликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипер- трихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи. В области кожных складок возможно развитие вторичной инфекции. Нанесение глюкокортикостероидных препаратов на кожу лица может также привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне. Использование нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов, обладающих преимущественно негеномным механизмом дей- ствия, позволяет уменьшить риск развития местных побочных реакций. При длительном применении глюкокортикостероидных препаратов или нанесении их на большую поверхность кожи может наблюдаться системное действие препаратов, которое приводит к подавлению функции коры над- почечников. В связи с этим предпочтение следует отдавать препаратам с ми- нимальной системной биодоступностью. Беременность/лактация Глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного дей- ствия. Высокоактивные препараты этой группы могут вызывать внутри- утробную задержку развития плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. При назначении лечения в конце беременности существует угроза подавления функции коры надпочечников плода. Во время кормления грудью необходимо учитывать, что топические глюкокортикостероидные препараты выводятся с грудным молоком. |