Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
477 Псориатический артрит 4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR-режиме или T1 с подавлени- ем жира). Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009) Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3 месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков: ■ начало в возрасте до 40 лет; ■ постепенное начало; ■ улучшение после физических упражнений; ■ отсутствие улучшения после отдыха; ■ ночная боль (с улучшением после пробуждения). Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных псориазом При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных псориазом возрастает риск прогрессирования болезни и развития функци- ональных нарушений. В исследовании d. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни [16]. В Все пациенты с псориазом при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [17] D Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за боль- ными с псориазом, должны помнить о возможности развития ПсА [18] В Диагностика ПсА у больных псориазом с признаками воспалитель- ного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR [19] Коморбидность при ПсА С У больных ПсА отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: артериальная гипертензия, метаболический синдром, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, депрессия [20—24]. При ПсА может выявляться осте- опороз, однако его связь с активностью заболевания не доказана D Специалисты, осуществляющие контроль за больными c ПсА, должны помнить о возможности развития у них коморбидных заболеваний, а при их возникновении своевременно направлять пациентов к профильным врачам-специалистам: кардиологу, эндокринологу, психоневрологу D При назначении терапии больным ПсА необходимо учитывать комор- бидность [25] Болезни кожи 478 Кардиоваскулярный риск Псориаз, ПсА являются факторами развития серьезных кардиоваскуляр- ных нарушений. Выявлено повышение стандартного показателя смертности больных ПсА и псориазом по сравнению с популяцией, при этом основны- ми причинами летальных исходов (36,2%) являлись сердечно-сосудистые заболевания. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показана повышенная по сравнению с популяцией распро- страненность атеросклероза — в 1,4 раза, ИБС — в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения — в 1,6 раза, сахарного диабета 2-го типа — в 1,5 раза, гиперлипидемии — в 1,2 раза, ар- териальной гипертензии — в 1,3 раза [26]. При ПсА и псориазе у половины пациентов выявляют метаболический синдром, нарушения ритма сердца, субклинический атеросклероз в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, повышение артериальной ригидности, дисфункцию эндо- телия магистральных артерий, стеноз аортального клапана [27—31]. D Больным ПсА целесообразно проводить регулярный скрининг тради- ционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, скрининг на наличие сахарного диабета [32]. Коррекцию традиционных факторов кардиоваскулярного риска необходимо проводить согласно нацио- нальным рекомендациям для общей популяции D Всем больным ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рам- ках комплекса лечебной физкультуры для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5—24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [33, 34] дифференциальная диагностика В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим диф- ференциально-диагностический поиск для исключения другого иммуно- опосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревмато- идный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т. п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагно- стики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например методом иммуноферментно- го анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест». Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным ар- тритом, анкилозирующим спондилитом, остеоартрозом, реже — с ревмати- ческой полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией). 479 Псориатический артрит оценка активноСти и ответа на терапиЮ при пса Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит [35] Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учиты- вают. Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично- акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1—5-е пястно- фаланговые, 1-е межфаланговые, 2—5-е проксимальные межфаланговые, 2—5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оцени- вают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, су- ставы предплюсны, 1—5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2—5-е проксимальные межфаланговые. Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где: «отлично» — 0, «хорошо» — 1, «удовлетворительно» — 2, «плохо» — 3, «очень плохо» — 4. Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а такжеEULAR. PsARC 1. Число болезненных суставов (ЧБС из 68). 2. Число припухших суставов (ЧПС из 66). 3. Общая оценка активности ПсА врачом по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5. 4. Общая оценка активности ПсА больным по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5. Улучшение 1. Уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт. 2. Уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%. Ухудшение 1. Увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт. 2. Увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%. Ответ на терапию 1. Улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них — ЧБС или ЧПС. 2. Не допускается ухудшение ни одного из показателей. Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществ- ляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарствен- ного препарата (см. раздел «лечение ПсА»). Болезни кожи 480 Модифицированный суставной индекс Ричи (мИР) Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болез- ненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненно- сти оценивается по 4-балльной системе: 0 — отсутствие болезненности, 1 — боль слабая — пациент констатирует боль, 2 — боль умеренная — пациент констатирует боль и морщится, 3 — боль выраженная — пациент отдергива- ет конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания dAS. EULAR критерии эффективности терапии — динамика DAS (Disease Activity Score). формулы DAS DAS 0,54 (мИР) 0,65 (ЧПС) 0,330 ln(СОЭ) 0,0072 (ОЗП) = × + × + × + × , (1) где мИР — модифицированный индекс Ричи, ЧПС — число припухших суставов из 66, СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП — общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм. Пороговые значения dAS для определения активности ПсА: высокая активность — dAS > 3,7; умеренная — 2,4 < dAS ≤ 3,7; низкая — dAS ≤ 2,4. dAS < 1,6 — ремиссия. DAS28 0,56 ( 28ЧБС) 0,28 ( 28ЧПС) + 0,70 × ln(СОЭ) + 0,014 × (ОЗП), = × + × + (2) где ЧБС — число болезненных суставов из 28, ЧПС — число припухших суставов из 28, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, ОЗП — общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм. Для расчета dAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1—5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговое, 2—5-е прок- симальные межфаланговые, коленные. Пороговые значения dAS28: высокая активность ПсА — dAS28 > 5 ,1; умеренная — 5,1 ≥ dAS 28 > 3,2; низкая — dAS28 ≤ 3,2; dAS28 < 2,6 — ремиссия. Критерии ответа на терапию EULAR 1. Нет ответа — уменьшение dAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6. 2. Удовлетворительный ответ — изменение dAS между от > 0,6 до ≤ 1,2. 3. Хороший ответ — уменьшение dAS на >1,2. D PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов [36] 481 Псориатический артрит Оценка активности и влияния терапии на дактилит Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа паль- цев с дактилитом в процессе наблюдения. Оценка влияния терапии на энтезит Оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index). LEIвычисляютпростым суммированием уровняпальпаторнойболезнен- ности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухо- жилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации — 0 — «нет боли», 1 — «боль есть», максимально 6 баллов. Оценка активности и влияния терапии на спондилит Оценивают на основании изменения индекса активности анкилозирую- щего спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index — самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных ПсА как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии — оценка влияния на спондилит. BASDAI < 4 без нарушения функции соответствует низкой активности ПсСп; BASDAI > 4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с наруше- нием функции — умеренной; BASDAI > 4 в сочетании с нарушением функции соответствует высокой активности. Уменьшение BASdAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии от- вета на терапию. D BASdAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника [37] Оценка функционального индекса качества жизни у больных ПсА проводит- ся с помощью индекса HAQ. Индивидуальная регистрационная карта для оценки активности ПсА и ответа на терапию представлена в Приложении 1. Оценка активности псориаза и влияния терапии Эффективность терапии при псориатическом поражении кожи опреде- ляют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориа- зом — BSA (Body Surface Area, %). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75% или 90%) — ответ PASI 50/75/90 или уменьшение BSA [25, 36]. Болезни кожи 482 Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 10 и более баллов — среднетяжелой и тяжелой степени псориаза. Расчет BSA — 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA≥10%) рассчитыва- ют PASI (Psoriasis Area Severity Index). Расчет PASI — композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), ше- лушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки. Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н). Для каждой из них оценивают: 1. Площадь псориатического поражения кожи — (S) (определяют сначала в % из расчета — на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на тулови- ще — 3,3%, на руках — 5%, на ногах — 2,5%, а затем в баллах — 0 — нет псо- риаза, 1 — псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 — псориазом поражено от 10 до 29%, 3 — от 30 до 49%, 4 — от 50 до 69 %, 5 — от 70 до 89%, 6 — от 90 до 100%). 2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 — отсут- ствие псориаза, 1 — минимальная выраженность, 2 — умеренная, 3 — значи- тельная, 4 — максимальная. Формула расчета: PASI = [0,1 × (Эг + Иг + Шг) × S] + [0,2 × (Эр + Ир + Шр) × S] + + [0,3 × (Эт + Ит + Шт) × S] + [0,4 × (Эн + Ин + Шн) × S]. (3) Диапазон изменений от 0 до 72 баллов. Расчет PASI доступен в режиме онлайн на http://www.dermnetnz.org/scaly/ pasi.html, обучающее видео — на сайте GRAPPA (Group for Research and Asses- sement of Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.grappanetwork.org. Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапиюиспользуютДермато- логический индекс качества жизни — DLQI (Dermatology Life Quality Index — Finlay, 1994) в форме самооценки пациентов из 10 вопросов (табл. 3). Таблица 3 Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI) 1. Насколько сильно вас беспокоят зуд, боль, жжение, болезненность кожи за последнюю неделю? 2. Насколько неуверенно вы чувствовали себя из-за состояния своей кожи за последнюю неделю? 3. Насколько сильно состояние вашей кожи мешало вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последнюю неделю? 4. Насколько сильно состояние вашей кожи влияло на выбор носимой вами одежды за последнюю неделю? 5. Насколько сильно состояние вашей кожи помешало вашим контактам с окружающими, активному отдыху за последнюю неделю? 483 Псориатический артрит 6. Насколько сильно состояние вашей кожи помешало вам в занятиях физ- культурой и спортом за последнюю неделю? 7. Помешало ли вам состояние вашей кожи в работе или учебе за послед- нюю неделю? 8. Влияло ли состояние вашей кожи на отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последнюю неделю? 9. Насколько сильно состояние вашей кожи затрудняло вам интимные отношения за последнюю неделю? 10. Насколько сильно лечение вашего заболевания изменило порядок вашей жизни (например, вы потеряли много времени, денег, уделяли меньше внимания работе, семье)? Каждый вопрос оценивается по 3-балльной системе: очень сильно (очень часто) — 3 балла, сильно (часто) — 2 балла, несильно — 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить — 0 баллов. На 7-й вопрос при ответе «да» — 3 балла, при ответе «нет» — 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется про- стым суммированием всех баллов: минимальное значение — 0 баллов, мак- симальное значение — 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрица- тельное воздействие оказывает заболевание на качество жизни. D PASI и dLQI используется как для оценки активности, так и монито- ринга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом [38, 39] Градации клинической активности пса Клинические категории Низкая Умеренная Высокая Периферический артрит ЧБС или ЧПС < 5 — отсутствуют рентгенологиче- ские деструкции и функциональ- ные нарушения. Минимальные нарушения ка- чества жизни ≥ 5 ЧБС или ЧПС — единичные рен- тгенологические деструкции, уме- ренные функцио- нальные наруше- ния. Умеренное нарушение качества жизни ≥ 5 ЧБС или ЧПС — распростра- ненные рентге- нологические деструкции и выраженные функциональные нарушения. Выраженное на- рушение качества жизни. Отсутствие ответа на стандартную терапию Болезни кожи 484 Клинические категории Низкая Умеренная Высокая Псориаз BSA < 5, PASI < 5, отсутствие симптомов, dIQL < 10 Отсутствие ответа на наружную терапию, dIQL < 10, PASI < 10, BSA < 10 BSA > 10, dIQL > 10, PASI > 10 Поражение позвоночника Слабая боль в позвоночнике. Отсутствуют функциональ- ные нарушения Выраженная боль в позвоночни- ке BASdAI > 4, функциональные нарушения Выраженная боль в позвоночнике BASdAI > 4. Отсутствие ответа на стандартную терапию Энтезит Вовлечены 1—2 точки энтезов. Нет ухудшения функции Вовлечены > 2 точек энтезов или ухудшение функции Вовлечены > 2 точек энтезов или ухудшение функции и от- сутствие ответа на стандартную терапию Дактилит Незначительная боль или отсут- ствие боли. Нормальная функция Эрозии суставов или ухудшение функции Отсутствие ответа на стандартную терапию Активный ПсА — это ≥1 ЧБС/ЧПС, и/или болезненный энтезис, и/или дактилит, и/или воспалительная боль в спине (спондилит). леЧение общие замечания по терапии С ПсА — гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии [25, 40] С Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-дви- гательного аппарата осуществляется ревматологом при консультирова- нии дерматовенеролога; при наличии у пациентов с ПсА клинически значимого активного (тяжелого) псориаза диагностика и лечение осуществляются совместно ревматологом и дерматологом в соответст- вии с порядками оказания медицинской помощи [25] |