Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
503 Псориатический артрит phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013; 382 (9894): 780—789. 70. Ritchlin C., Gottlieb A., McInnes I. et al. Ustekinumab in active psoriatic arthritis including patients previously treated with anti-TNF agents: results of a phase 3, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2012; 64: 1080—1081. 71. Atteno M., Peluso R., Costa L. et al. Comparison of effectiveness and safety of inliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic arthritis patients who experienced an inadequate response to previous disease-modifying antirheumatic drugs. Clin Rheumatol 2010; 29 (4): 399—403. 72. Saad A. A., Ashcroft d. M., Watson K. d. et al. Eficacy and safety of anti-TNF therapies in psoriatic arthritis: an observational study from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Rheumatology 2010; 49 (4): 697—705. 73. Saad A. A., Ashcroft d. M., Watson K. d. et al. Persistence with anti-tumour necrosis factor therapies in patients with psoriatic arthritis: observational study from the British Society of Rheumatology Biologics Register. Arthritis Res Ther 2009; 11: 52. 74. NICE technology appraisal guidance 199. Etanercept, infliximab and adalimumab for the treatment of psoriatic arthritis (available at http://www. nice.org.uk, accessed 11 October 2011). 75. Glintborg B., Ostergaard M., dreyer L. et al. Treatment response, drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the nationwide danish dANBIO registry. Arthritis Rheum 2011; 63: 382—390. 76. Fagerli K. M., Lie E., van der Heijde d. et al. The role of methotrexate co- medication in TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis: results from 440 patients included in the NOR-dMARd study. Ann Rheum dis 2014; 73 (1): 132—137. 77. dougados M., Combe B., Braun J. et al. A randomized, multicentre, double- blind, placebo-controlled trial of etanercept in adults with refractory heel enthesitis in spondyloarthritis: the HEEL trial. Ann Rheum dis 2010; 69: 1430—1435. 78. Heilwell P. S. Therapies for dactylitis in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006; 33: 1439—1441. 79. Van der Heijde d., Sieper J., Maksymowych W. P. et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum dis 2011; 70: 905—908. 80. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN publication no 121. Available from URL: http://www.sign.ac.uk. diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritsi in adult: a national clinical guideline. October 2010. 81. Salvarany C., Boiardi L., Macchioni P. et al. Multidisciplinary focus on cyclosporin A. J. Rheumatol 2009; 83: 52—55. 82. Russolillo A., Iervolino S., Peluso R. et al. Obesity and psoriatic arthritits: from pathogenesis to clinical outcome and management. Rheumatology (Oxford) 2012, 1 (52): 62—67. Болезни кожи 504 пузырЧатка Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Пу- зырчатка»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Махнева Наталия Викторовна — профессор кафедры дерматовенероло- гии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», док- тор медицинских наук, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Минеева Алина Аркадьевна — младший научный сотрудник отдела дер- матологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва. определение Пузырчатка (син. пемфигус) — группа буллезных дерматозов, при кото- рых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов системы десмосомального аппарата мно- гослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пи- щевода и других органов). Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L10 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Развитие пузырчатки наблюдается у генетически предрасположенных лиц. Наиболее значимой является ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) [1]. В разных странах обнаруживается корреляция с различными аллелями генов, кодирующих HLA [2–7]. Заболевание развивается под действием различных факторов (прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы; инсоля- ция; инфекционные агенты; стресс; употребление определенных пищевых продуктов; физические факторы и др.), однако зачастую определить про- воцирующий фактор не представляется возможным [8]. В процессе заболе- 505 Пузырчатка вания инициируются распознавание антигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отмена толерантности Т- и В-клеток к собственным аутоантигенам и синтез аутоантител [9]. Ауто- иммунные процессы приводят к разрушению связи между клетками эпидер- миса (акантолизу) за счет образования IgG-аутоантител к так называемым пемфигусным антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеин-1 и -3) и связывания их с гликопротеидами клеточных мембран. Сформиро- вавшиеся иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение де- смосом и появление внутриэпидермальных пузырей. Заболеваемость пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки со- ставляет в среднем 0,1 до 0,2 случая на 100 000 населения в год [10]. В Российской Федерации согласно данным Федерального статистическо- го наблюдения в 2014 году заболеваемость пузырчаткой составила 1,9 случая на 100 000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распростра- ненность — 4,8 случая на 100 000 взрослого населения. клаССификациЯ L10.0 Пузырчатка обыкновенная L10.1 Пузырчатка вегетирующая Герпетиформная пузырчатка L10.2 Пузырчатка листовидная L10.3 Пузырчатка бразильская L10.4 Пузырчатка эритематозная Синдром Сенира — Ашера L10.5 Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами L10.8 Другие виды пузырчатки Паранеопластическая пузырчатка IgA-зависимая пузырчатка — Субкорнеальный пустулез — Внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз клиниЧеСкаЯ картина Все клинические формы пузырчатки характеризуются длительным хро- ническим волнообразным течением, приводящим в отсутствие лечения к нарушению общего состояния больных, а в некоторых случаях — к леталь- ному исходу. Вульгарная пузырчатка — наиболее частая форма заболевания, характери- зующаяся наличием пузырей различных размеров с тонкой вялой покрыш- кой, с серозным содержимым, возникающих на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, глотки, гениталий. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках по- лости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли Болезни кожи 506 при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерными признаками являются гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный ха- рактер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжи- тельное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку тонкие покрышки пу- зырей быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возмож- на генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и летальным исходом при отсутствии терапии. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пу- зырчатки является симптом Никольского, который является клиническим проявлением акантолиза и представляет собой отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу в очагах поражения, расположенную ря- дом с ними, и, возможно, на отдаленных участках кожного покрова. Себорейная, или эритематозная, пузырчатка (синдром Сенира — Ашера) , в отличие от вульгарной пузырчатки, при которой чаще вначале поражаются слизистые оболочки, начинается на себорейных участках кожи (лице, спи- не, груди, волосистой части головы). В начале заболевания на коже появляются эритематозные очаги пораже- ния с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки раз- личной толщины желтоватого или буровато-коричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки, при отторжении которых обнажается влажная эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, сохраняющуюся непродолжительное время, поэтому часто они остаются не замеченными больными и врачами. Симптом Никольского положительный преимущественно в очагах пора- жения. Заболевание может иметь ограниченный характер в течение мно- гих месяцев и лет. Однако возможно распространение поражения на новые участки кожного покрова и слизистые оболочки (чаще полости рта). При ге- нерализации патологического процесса болезнь приобретает симптоматику вульгарной пузырчатки. Листовидная пузырчатка характеризуется эритематозно-сквамозными вы- сыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно мас- сивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек нехарактерно. Возможно быстрое распространение вы- сыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, сло- истых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудше- нием общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Симптом 507 Пузырчатка Никольского положительный как в очагах поражения, так и на видимо здо- ровой коже. Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие сочные зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии. Симп- том Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку. Герпетиформная пузырчатка — это редкий атипичный буллезный дерматоз, который в ряде случаев клинически напоминает герпетиформный дерматит Дюринга. Высыпания могут быть представлены в виде бляшек, по перифе- рии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей, как при герпетиформном дерма- тите Дюринга. Для герпетиформной пузырчатки характерен выраженный зуд кожи. При отсутствии адекватной терапии заболевание может прогрессиро- вать и приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки. Паранеопластическая пузырчатка протекает на фоне неоплазии, а также может возникать в течение или вскоре после химиотерапевтического лече- ния по поводу злокачественных новообразований. В большинстве случаев паранеопластическая пузырчатка сочетается с лимфопролиферативны- ми неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными раками различных локализаций. Как правило, клиническая картина паранеопла- стической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одно временным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда на- блюдаются нетипичные для заболевания поражения кожи, сопровождаю- щиеся зудом и напоминающие многоформную экссудативную эритему, бул- лезный пемфигоид или токсический эпидермальный некролиз. Лекарственноиндуцированная пузырчатка (медикаментозная) может на- поминать клиническую картину вульгарной, себорейной или листовидной пузырчатки. Ее развитие чаще всего связано с приемом медикаментов, со- держащих сульфгидрильные радикалы (Д-пеницилламин, пиритол, капто- прил), и антибактериальных препаратов группы β-лактамов (пенициллин, ампициллин и цефалоспорины) и вызвано биохимическими, а не аутоим- мунными реакциями. В случаях развития лекарственно-индуцированной пузырчатки после отмены медикамента возможно полное выздоровление. IgAзависимая пузырчатка представляет собой редкую группу аутоим- мунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов, характеризующихся везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием как фиксированных, так и циркулирующих IgA- аутоантител, направленных к антигенам межклеточной связывающей суб- станции многослойного плоского эпителия. Болезни кожи 508 Клиническая картина IgA-зависимой пузырчатки независимо от типа ее проявления представлена вялыми везикулами или пустулами, располагаю- щимися как на гиперемированной, так и на видимо здоровой коже. Пустулы имеют тенденцию к слиянию с формированием очагов в виде кольцевидных форм с корками в центральной части. Высыпания чаще всего локализуют- ся на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Реже в патологический процесс вовлекаются кожа волосистой части головы и заушной области, а также слизистые оболочки. Часто больные предъявляют жалобы на интенсивный зуд. Как правило, IgA- зависимая пузырчатка протекает более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой. диаГноСтика Для постановки диагноза необходимо проведение следующих исследований: ■ клинический осмотр больного; ■ определение симптома Никольского; ■ цитологическое исследование на акантолитические клетки в мазках-от- печатках со дна свежих эрозий слизистых оболочек и/или кожи (наличие акантолитических клеток является не патогномоничным, но очень важ- ным диагностическим признаком; в начале заболевания, особенно при себорейной пузырчатке, акантолитические клетки могут отсутствовать); ■ гистологическое исследование (позволяет обнаружить внутриэпидер- мальное расположение щелей и/или пузырей); ■ метод непрямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить циркулирую- щие IgG-аутоантитела против антигенов межклеточной связывающей суб- станции), для проведения анализа используется сыворотка крови больного; ■ метод прямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить иммуноглобули- ны класса G в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса в биоп- тате видимо здоровой кожи, полученном рядом с очагом поражения); ■ определение антинуклеарных антител (для дифференциальной диагно- стики эритематозной пузырчатки). Для определения состояния больного, выявления возможных осложне- ний ранее проводимой терапии глюкокортикостероидными и другими им- муносупрессивными препаратами и назначения сопутствующей терапии необходимо проведение следующих исследований: ■ клинический анализ крови (с обязательным определением уровня тром- боцитов); ■ биохимический анализ крови (с определением уровня билирубина, транс- аминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция); ■ клинический анализ мочи; ■ определение плотности костной ткани в соответствии с клиническими ре- комендациями по диагностике, профилактике и лечению остеопороза [11]; ■ рентгенография органов грудной клетки; ■ ультразвуковое исследование внутренних органов. 509 Пузырчатка При поражении слизистых оболочек рекомендуются консультации ото- риноларинголога, окулиста, гинеколога, уролога (при наличии соответству- ющих показаний). При возникновении побочных эффектов от лечения мо- гут потребоваться консультации: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, психиатра, хирурга, травматолога, фтизиатра. дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро — Хейли — Хейли, рубцующим пемфигои- дом, дискоидной красной волчанкой, себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, многоморфной эритемой, хронической вегетирующей пиодер- мией и др. Буллезный пемфигоид Левера отличается от пузырчатки наличием напря- женных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирую- щихся эрозий (при отсутствии вторичной инфекции), отсутствием симпто- ма Никольского, подэпидермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса. Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудя- щей сыпью, плотными, напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-от- печатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отло- жением иммуноглобулинов А в области сосочков дермы, высоким содержа- нием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови. При хронической доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро — Хей- ли — Хейли отличительными признаками являются семейный характер по- ражения, доброкачественное течение, ухудшение кожного процесса в лет- нее время года, локализация очагов поражения (боковая поверхность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации кожи с образованием извилистых трещин по типу «мозговых извилин», пато- гномоничных для этого заболевания. Симптом Никольского положителен не всегда и только в очагах поражения. Акантолитические клетки обнару- живают, но без признаков дегенерации, отложение иммуноглобулинов не- характерно. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения преимущественно в летнее время года. Высыпания часто регрессируют при назначении только наружной терапии (без применения лекарственных средств системного действия). Рубцующий пемфигоид отличается от пузырчатки отсутствием акантолити- ческих клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке рта, коже и конъюнктиве, подэпидермаль- ным расположением пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологиче- ском исследовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса. |