Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
литература 1. Fine J. d. Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J Med 1995; 333: 1475–1484. 2. Kardaun S. H., Jonkman M.F. dexamethasone pulse therapy for Stevens- Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta derm Venereol 2007; 87: 144–148. 3. Kamanbroo d., Schmitz-Landgraf W., Czarnetski B. M. Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch dermatol 1985; 121: 1548–1549. Болезни кожи 568 токСидермии Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Ток- сидермии»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Хобейш Марианна Михайловна — доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинско- го университета им. академика И. П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дермато- венерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Монахов Константин Николаевич — профессор кафедры дерматовенеро- логии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного меди- цинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург. определение Токсидермия (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) — острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутри- венным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L27 ЭтиолоГиЯ Токсидермии чаще развиваются как побочное действие лекарственных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарствен- ный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные сред- ства. Однако в большинстве случаев развитие токсидермий ассоциировано с поступлением в организм антибактериальных препаратов: пенициллинов и цефалоспоринов, а также сульфаниламидов, противоэпилептических средств и аллопуринола. Развитие таких высыпаний ассоциируется с прео- бладанием Cd4 и Cd8 Т-лифмоцитов, гиперчувствительностью замедлен- ного типа. 569 Токсидермии Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены как ал- лергическими (достаточно часто выявляются у детей и редко — у взрослых), так и неаллергическими механизмами, и, по данным современных исследо- ваний, они составляют 12% от всех видов заболевания. Волдырные высыпания и отек Квинке обычно связаны с IgE-ассоцииро- ванными реакциями и могут быть ассоциированными с приемом лекарст- венных средств, чаще всего — бета-лактамных антибактериальных препа- ратов. Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены гипечувстви- тельностью замедленного типа. Развитие высыпаний происходит через не- сколько часов после поступления в организм аллергена. В качестве причины таких высыпаний чаще всего выступают тетрациклины, нестероидные про- тивовоспалительные, сульфиниламидные и противоэпилептические сред- ства (карбамазепин). Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются редко, т. к. ас- социируются с поступлением в организм редко используемых в настоящее время производных галогенов. Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку, также встречаются нечасто, но являются тяжелыми вариантами токсидермий. Раз- витие их связано с активизацией ферментов и цитокинов и образованием аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу. Среди причин таких реакций следует прежде всего указать ингибиторы ангиотензинпрев- ращающего фермента, фуросемид, пенициллин и сульфасалазин. Полиморфная экссудативная эритема медикаментозного происхождения наиболее часто ассоциирована с приемом сульфаниламидов. Наиболее частой причиной пятнистых эритематозных и геморрагиче- ских высыпаний являются антибактериальные препараты пенициллиновой и цефалоспориновой групп. Геморрагические высыпания также возникают после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина и некоторых других препаратов. Кроме того, причиной пурпурозных вы- сыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, вве- дение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей. Профессиональные токсидермии возникают при действии производст- венных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антиген- ную активность). Путь поступления веществ в организм чаще ингалятор- ный. Список лекарств, вызывающих фотохимические токсидермии, превыша- ет 100 наименований и постоянно пополняется. Чаще других ими являются: антибактериальные средства (амоксициллин, гризеофульвин, дапсон, суль- фаниламиды, окситетрациклин, тетрациклин, доксициклин, миноциклин, сульфаниламиды, ципрофлоксацин), нестероидные противовоспалитель- ные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, пирок- Болезни кожи 570 сикам, фенилбутазон), противоопухолевые средства (винбластин, мето- трексат, фторурацил), диуретические средства (амилорид, гидрохлортиазид, фуросемид, хлортиазид), гипотензивные и сердечно-сосудистые средства (бета-адреноблокаторы, каптоприл, кордарон, метилдофа, нифедипин), ан- тидиабетические пероральные средства (толбутамид, хлорпропамид), а так- же амитриптилин, бензоилпероксид, изотретиноин, третиноин, этретинат, прометазин, препараты золота, пероральные контрацептивы, циметидин, хлорпромазин, хинидин, эфиры пара-аминобензойной кислоты и другие. Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллер- гии). Ранняя реакция возникает через 1–3 суток от начала лечения, позд- няя — чаще на 9—10-е сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекраще- ния его введения. клаССификациЯ L27.0 Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами L27.1 Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей L27.8 Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь клиниЧеСкаЯ картина По этиологическому принципу выделяют медикаментозные, алиментар- ные (пищевые) и профессиональные токсидермии. Также при описании токсидермий используют морфологические признаки (пятнистая, папулезная, макулопапулезная, везикулезная, буллезная, узлова- тая, пигментная, пурпурозная, буллезно-геморрагическия токсидермия) или сравнение с клиническими проявлениями других дерматозов (по типу аллер- гического васкулита, по типу многоформной экссудативной эритемы). Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже — поли- морфные: пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллез- ные и др. Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или гемор- рагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь нередко сливает- 571 Токсидермии ся. Распространенность высыпаний варьирует от единичных элементов до эритродермии. Поверхность элементов гладкая, позднее может отмечаться шелушение. Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец. Характерен кожный зуд различной интенсивности. Одновременно можно наблюдать инъекцию склер, слезоте- чение, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение температуры тела до умеренных показателей. Высыпания появляются че- рез различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувстви- тельность. Элементы появляются сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2–3 дней, и через несколько дней исчеза- ют, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя. Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с тако- выми при скарлатине, встречаются реже. Процесс длится достаточно долго и заканчивается пластинчатым шелушением. Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностей верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются от- рубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая кар- тину меланоза Риля. Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см. В процессе ин- волюции цвет становится синюшно-багровым, возможно формирование бляшки и пузыря, после стихания воспалительных явлений остается гипер- пигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятно или пятна сохраняются долго, постепенно бледнея, но после приема лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реак- цию, элементы рецидивируют на прежнем месте. Типичная локализация — половые органы, слизистая оболочка рта. Папулезные высыпания как проявление токсидермии регистрируются не- часто. Обычно сопровождаются кожным зудом. Более редкими являются буллезная, везикулезная, пустулезная и узлова- тая токсидермии. Буллезная токсидермия характеризуется появлением крупных пузырей, локализующихся преимущественно в складках кожи и на шее. Образую- щиеся после вскрытия пузырей вегетирующие эрозии клинически сходны с элементами при вегетирующей пузырчатке. Везикулезная токсидермия может характеризоваться поражением только ладоней и подошв, имитируя дисгидроз, но высыпания также способны занимать значительные пространства кожного покрова, вплоть до эритро- дермии с обильным мокнутием и последующим крупнопластинчатым ше- лушением. Болезни кожи 572 Пустулезная токсидермия обычно наблюдается при использовании гало- генных препаратов (йод, бром, фтор, хлор). Так как важным путем выде- ления галогенов из организма являются сальные железы, то и локализация высыпаний имеет тропизм к участкам кожного покрова, богатым этими железами: лицо, грудь, межлопаточная область. Йодистые угри — мелкие и обильные, бромистые — крупнее. Крапивница и отек Квинке относятся к аллергическим реакциям немед- ленного типа. Крапивница проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, отек Квинке — отеком кожи, подкожной клет- чатки, значительным увеличением губ, языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе развития анафилактического шока на- блюдаются бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии. Токсидермия по типу многоформной экссудативной эритемы , в том числе буллезной, может быть клиническим проявлением непереносимости раз- личных лекарственных средств, в том числе антигистаминных. Такие про- явления наблюдаются при отравлении угарным газом и бензином, при али- ментарных расстройствах. Самыми тяжелыми осложнениями токсидермии по типу многоформной экссудативной эритемы являются синдром Стивен- са — Джонсона и синдромом Лайелла. Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены аллерги- ческими и неаллергическими механизмами. К последним относятся: прием продуктов с высоким содержанием гистамина и гистаминоподобных ве- ществ (томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба свежая и замороженная, салями, сосиски, красное вино, консервированная пища, пиво, квашеная капуста, бананы) или продуктов, способствующих высвобождению гиста- мина (алкоголь, какао, шоколад, белок яйца, хлебные злаки (особенно пше- ница), ананас, свиная печень, креветки, клубника). диаГноСтика Тщательно собранный анамнез имеет особое значение в диагностике ле- карственной токсидермии, при этом выясняется: наличие сходных симпто- мов в анамнезе; наличие профессиональных факторов риска развития забо- левания; прием лекарственных препаратов и др. Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивные препараты). В перечень лекарств больные также обычно не включают препараты, прием которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду и возможность перекрестной аллерги- ческой реакции: некоторые диуретические средства (фуросемид, тиазид) — с сульфаниламидами; пенициллин — с полусинтетическими антибиотика- ми, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями. Аллергологические тесты имеют ограниченную достоверность, т. к. истин- ным аллергеном часто является неизвестный метаболит. Тесты могут быть 573 Токсидермии как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие ан- титела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримы- шечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара. Скарификационные тесты служат исключительно для обнаружения аллер- гии замедленного типа. Их достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты. Лабораторные тесты : реакция дегрануляции базофилов, гемагглютина- ция (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллер- геном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, тор- можение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антигенспецифиче- ские IgE можно определять только к небольшому числу лекарственных пре- паратов. Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллерги- ческой реакции на его введение. Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит и ее ослаб- ление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекар- ства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата. Гистологические признаки не имеют характерных для токсидермии особен- ностей. В эпидермисе встречаются рассеянные микронекрозы отдельных эпидермоцитов, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, иногда — образование пузыря. Чаще отмечаются межклеточный и внутриклеточный отек, выраженный экзоцитоз и недержание пигмента. Вокруг сосудов на- блюдаются инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболе- ваний — с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой. Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифилидов зу- дом и шелушением, от розового лишая Жибера — отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными вы- сыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного сред- ства, от болезни кошачьих царапин (фелиноза) — отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита, от пятнистого псориаза — отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Болезни кожи 574 Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом. Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, кли- нически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препара- тов поможет установить правильный диагноз. Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссуда- тивную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях и сто- пах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникно- вение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы. леЧение общие замечания по терапии Следует прекратить прием всех медикаментов, кроме жизненно необхо- димых, которые невозможно заменить препаратами иной группы. Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести заболевания, крите- риями чего являются: ■ характер высыпаний (локализованный или генерализованный); ■ тенденция к развитию эритродермии; ■ поражение слизистых оболочек; ■ наличие геморрагических высыпаний; ■ наличие полостных высыпаний; ■ наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела); ■ вовлечение в процесс внутренних органов; ■ изменение общего анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения). Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (полифепан, лактофильтрум, энтеросгель) (С) [1] в средней терапевтиче- ской дозировке 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств. |