Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
показания к госпитализации ■ распространенные геморрагические и/или буллезные высыпания; ■ угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса — Джонсона); ■ упорный и распространенный процесс, резистентный к проводимому в амбулаторных условиях лечению; ■ наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, лихорадка, артралгия, низкое артериальное давление, лимфоцитоз с атипическими лимфоцитами. 575 Токсидермии Схемы лечения Системная терапия 1. При нормальных показателях артериального давления назначают ди- уретические средства в том случае, если гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию (С) [1—2]. В процессе лечения режим дозирования этих средств корректируют ин- дивидуально в зависимости от величины диуретического ответа и динамики состояния пациента. 2. При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных высыпа- ний назначают антигистаминные препараты: ■ цетиризина гидрохлорид (С): детям в возрасте старше 6 лет — 5 мг 2 раза в сутки перорально; взрослым — 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней [1—3], или ■ лоратадин (С): детям в возрасте от 3 до 12 лет и/или с массой тела менее 30 кг — 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней; взрослым и де- тям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела более 30 кг — 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней [1—3], или ■ хлоропирамин (С): детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 8,3 мг 2—3 раза в сутки перорально в течение 7—10 дней, детям в возрасте от 6 до 14 лет — 12,5 мг 2—3 раза в сутки перорально в течение 7—10 дней, взрослым — 25 мг 3—4 раза в сутки перорально в течение 7—10 дней [1—3], или ■ клемастин (В): детям в возрасте старше 7 лет — 0,5—1 мг 2 раза в сутки пер орально в течение 7–10 дней, взрослым — 1 мг 2 раза в сутки пер- орально в течение 7–10 дней [1—3]. 3. В качестве детоксикационной терапии показано внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия по 10 мл (С) [1]. 4. При тяжелых формах заболевания назначают глюкокортикостероид- ные препараты перорально и/или парентерально (В) [1—2, 4—6]. Дозы зави- сят от тяжести клинических проявлений, но составляют не менее 30–35 мг в сутки в пересчете на преднизолон. Наружная терапия Применяется в случае буллезной токсидермии — туширование эрозий анилиновыми красителями. требования к результатам лечения ■ отсутствие субъективных ощущений; ■ нормализация общего состояния; ■ прекращение появления новых элементов; ■ разрешение существующих высыпаний. Болезни кожи 576 тактика при отсутствии эффекта от лечения При преобладании пятнистых, уртикарных или папулезных высыпаний воз- можна замена антигистаминного препарата. При отсутствии эффекта и в этом случае — назначение системных глюкокортикостероидов перорально и/или парентерально (В) [1, 2, 4, 5, 6]. Дозы зависят от тяжести клинических прояв- лений, но составляют не менее 30–35 мг в сутки в пересчете на преднизолон. профилактика Профилактика рецидивов заболевания заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения этого фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств. литература 1. Самцов В. И. Токсидермии // Кожные и венерические болезни. Руко- водство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина и В. Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999. С. 790—803. 2. Емельянов А. В. Анафилактический шок. Пособие для врачей. СПб., 2010. 31 с. 3. Акимов В. Г. Побочные эффекты лекарственных средств: кожные про- явления аллергических реакций // Consillium Medicum. 2005. Т. 7. № 3. С. 168—172. 4. Greenberger P. A. drug allergy. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117. Suppl. 2; 464—470. 5. Callen J. P. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions. dermatol Clin 2007; 25 (2): 255—261. 6. Knowles S. R., Shear N. H. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions. dermatol Clin 2007; 25 (2): 245—253. 577 Трихофития триХофитиЯ Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клиниче- ских рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Трихофития»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Минуллин Искандер Кагапович — главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Приволжского федерального округа, главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологиче- ский диспансер», г. Казань. Абдрахманов Расим Миндрахманович — заведующий кафедрой дерматове- нерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Казань. Юсупова Луиза Афгатовна — заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО «Казанский государственный медицинский уни- верситет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Казань. Бильдюк Евгения Владимировна — заместитель главного врача ГАУЗ «Рес- публиканский клинический кожно-венерологический диспансер» по меди- цинской части, г. Казань. Вафина Гузель Гакильевна — заместитель главного врача ГАУЗ «Республи- канский клинический кожно-венерологический диспансер» по поликлини- ческой работе, г. Казань. определение Трихофития — высококонтагиозная дерматофития кожи, волос и ногтей, вызываемая грибами рода Trichophyton. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: B35.0 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Различают поверхностную трихофитию, вызываемую антропофильными грибами (Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans), паразитирующими на человеке, и инфильтративно-нагноительную (зооантропонозную), об- условленную зоофильными грибами (Trichophyton mentagrophytes var. gypseum и Trichophyton verrucosum) , паразитирующими на животных. При антропофильной трихофитии заражение происходит при контакте с больным человеком, а также его вещами (головные уборы, расчески, нож- ницы, постельные принадлежности, полотенце, белье, машинки для стриж- ки и т. д.). Возможна передача возбудителя заболевания при несоблюдении санитарно-гигиенических требований в парикмахерских, детских садах, ин- тернатах, школах, спортивных залах. Болезни кожи 578 Зооантропонозной трихофитией чаще болеют сельские жители. Основ- ным источником заражения этим микозом являются животные: крупный рогатый скот — при фавиформной трихофитии; мелкие дикие, домашние и лабораторные животные — при гипсовидной трихофитиии. Более подвер- жены заражению молодые особи животных, являющиеся частым источни- ком заражения. Заражение происходит при непосредственном контакте как с больными животными, так и с миконосителями. В последние годы воз- росла частота инфицирования зооантропонозной трихофитией от человека при внутрисемейном распространении заболевания. Для возникновения трихофитии имеет значение общее состояние макро- организма. Как поверхностная, так и инфильтративно-нагноительная фор- мы микоза чаще развиваются у детей и взрослых, страдающих различными соматическими заболеваниями, со сниженным иммунитетом и эндокрин- ной патологией. При поверхностной трихофитии грибы могут распространяться гемато- генным путем и поражать любой орган. При отсутствии терапии заболева- ние переходит в хроническую форму. Пик заболеваемости наблюдается в зимнее время года, что связано с эпи- зоотиями у домашних животных, прежде всего у крупного рогатого скота. клаССификациЯ ■ поверхностная трихофития гладкой кожи; ■ поверхностная трихофития волосистой части головы; ■ хроническая трихофития гладкой кожи; ■ хроническая трихофития волосистой части головы; ■ инфильтративно-нагноительная трихофития гладкой кожи; ■ инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы. клиниЧеСкаЯ картина Инкубационный период при антропонозной трихофитии составляет от 5 до 7 дней, при зооантропонозной — от 1–2 недель до 1,5–2 месяцев. Клинические особенности трихофитии зависят от вида возбудителя, со- стояния соматического здоровья человека, возраста больного, локализации очагов поражения, глубины проникновения гриба. Антропофильные грибы обычно вызывают поверхностную и хрониче- скую трихофитию, зоофильные — поверхностную, инфильтративную и на- гноительные формы, которые последовательно переходят одна в другую и рассматриваются как различные стадии одного и того же процесса. Антропонозную трихофитию можно условно разделить на: ■ поверхностную трихофитию волосистой кожи головы, гладкой кожи го- ловы, гладкой кожи туловища и конечностей, с возможным вовлечением в патологический процесс как пушковых, так и жестких волос ресниц, бровей, верхней губы и подбородка у мужчин, а также подмышечных, па- ховых областей и области лобка; 579 Трихофития ■ хроническую трихофитию волосистой кожи головы, гладкой кожи туло- вища, конечностей и ногтей. При зооантропонозной трихофитии выделяют поверхностные, инфиль- тративные и нагноительные формы, а по локализации — зооантропонозную трихофитию волосистой кожи головы, гладкой кожи лица, туловища, конеч- ностей, редко встречающиеся онихомикозы. Различают, кроме того, типичные и атипичные варианты той и другой трихофитии. При поверхностной антропонозной трихофитии волосистой кожи голо- вы выделяют мелкоочаговую и крупноочаговую формы. При мелкоочаго- вой поверхностной трихофитии наблюдаются мелкие шелушащиеся очаги округ лых или неправильных очертаний с расплывчатыми нечеткими гра- ницами. Воспалительные явления выражены незначительно. Поверхность очагов покрыта белесоватыми чешуйками. Здоровые волосы в очагах раз- режены за счет того, что больные волосы обломаны на высоте 1—2 мм над кожей. Пораженные волосы тусклые, серого цвета. Могут обламываться на уровне кожи, и тогда имеют вид «черных точек». Иногда очаги поверхност- ной трихофитии имеют более крупные размеры. Поверхностная антропонозная трихофития гладкой кожи. Очаги могут ло- кализоваться на любых участках кожи, но чаще — на открытых: лице, шее, предплечьях и плечах. Они обычно представлены эритематозными пятнами округлых или овальных очертаний, четко очерченными за счет перифериче- ского гиперемированного валика с наличием узелков, пузырьков и корочек, центральные части очагов обычно бледнее и шелушатся. Очаги нередко сли- ваются в фигуры причудливых очертаний. Зуд отсутствует или незначитель- ный. При локализации очагов поверхностной трихофитии в области бровей, ресниц, верхней губы, подбородка очаги обычно мелкие, шелушащиеся, с небольшими воспалительными явлениями и наличием коротко обломан- ных серых волос. Хроническая антропонозная трихофития волосистой кожи головы. Для всех больных характерно наличие участков атрофии различной величины и фор- мы и основного симптома заболевания — обломанных волос в области по- ражения. Чаще всего волосы обламываются на уровне кожи, напоминая комедоны (симптом «черных точек»). Однако иногда пораженные волосы обламываются в глубине волосяного фолликула. Различают три типа поражения волосистой кожи головы: а) мелкие шелу- шащиеся очаги четких очертаний, почти без воспалительных явлений с оби- лием мелких атрофических плешинок и обломанных волос либо на высо- те 1—2 мм над уровнем кожи, либо на уровне кожи в виде «черных точек»; б) диффузное шелушение волосистой кожи головы, симулирующее себорею и маскирующее атрофические очаги и обломанные волосы, включенные в чешуйки; в) отсутствие каких-либо видимых изменений кожи волоси- стой части головы с наличием небольшого количества атрофических очагов и единичных «черных точек». Болезни кожи 580 Хроническая антропонозная трихофития гладкой кожи . Очаги микоза рас- полагаются чаще всего симметрично, представлены эритематозными пятна- ми с синюшным оттенком, шелушащимися по всей поверхности, зудящи- ми, без четких границ, периферического валика, пузырьков, гнойничков, корочек. Пушковые волосы поражаются часто. Поверхностная форма зооантропонозной трихофитии начинается с появ- ления одного или нескольких эритемато-сквамозных пятен округлой или овальной формы, резко отграниченных от окружающей кожи. В несколько инфильтрированном и приподнятом крае очагов располагаются фолликуляр- ные узелки, мелкие везикулы, быстро ссыхающиеся в поверхностные короч- ки. В свежих очагах обломанные волосы не всегда обнаруживаются. Посте- пенно очаги увеличиваются в размерах за счет периферического роста, в них наблюдаются воспалительные явления и инфильтрация, и процесс переходит в инфильтративную форму. Изредка микотический процесс длительно проте- кает по типу пятнистой формы, приобретая черты хронической трихофитии. Инфильтративная форма. Для этой формы трихофитии характерны резко очерченные, возвышающиеся над уровнем кожи очаги поражения округлой или овальной формы, единичные или множественные, склонные к слиянию в обширные участки поражения с причудливыми, фестончатыми, гирляндо- образными очертаниями. В пределах очагов кожа гиперемирована, отечна, инфильтрирована, покрыта фолликулярными папулами, везикулами, быстро превращающимися в пустулы, содержимое которых ссыхается в корочки. При выраженной пустулизации пораженные участки кожи полностью покрывают- ся гнойно-кровянистыми корочками. Часто вовлекаются пушковые волосы, при этом окружающая их перифолликулярная ткань воспаляется и образу- ются остеофолликулярные пустулы. В очагах поражения, локализованных на волосистой части головы, области верхней губы и подбородка, пораженные волосы обламываются в виде «пеньков», при расположении очагов микоза в области бровей и на веках могут поражаться волосы бровей и ресниц, так- же обламываясь в виде «пеньков». Диссеминация микоза чаще наблюдается у детей, особенно обширные очаги локализуются обычно на коже спины. Дис- семинации способствует мытье с растиранием очагов мочалкой. На границе крупных сливных очагов поражения располагаются мелкие и крупные «отсе- вы» поверхностной или инфильтративной формы трихофитии. Нагноительная форма трихофитии волосистой кожи головы характеризу- ется усилением гиперемии в очагах поражения, появлением множествен- ных фолликулитов и перифолликулитов, которые сливаются в один общий массивный инфильтрат. Очаги микоза нагноительной трихофитии локали- зуются на волосистой части головы, верхней губе и подбородке в виде опу- холевидных образований (фолликулярный абсцесс) правильных округлых очертаний, рельефно поднимающихся над уровнем кожи с бугристой мок- нущей поверхностью, покрытой гноем и корками. Консистенция вначале плотноватая, затем тестовато-мягкая. Кожа в очаге резко воспалена, на- сыщенно-красного или багрово-синюшного цвета, болезненна при паль- пации. Устья волосяных фолликулов расширены, из них выделяется гной, 581 Трихофития склеивающий волосы. Поверхность очага покрыта грубыми гнойно-кровя- нистыми корками. Волосы в очагах поражения расшатаны и легко удаляют- ся. Нередко вокруг основного очага появляются единичные фолликулиты, дающие начало новым очагам. Из-за слияния и периферического роста оча- ги нагноительной трихофитии могут достигать значительной величины. Нагноительная трихофития гладкой кожи. На гладкой коже, преимущест- венно тыла кистей, предплечий и шеи, появляются круглые или овальные очаги резко выраженного воспалительного характера, покрытые фоллику- лярными пустулами, возвышающимися над уровнем кожи. Массивные ин- фильтраты развиваются быстро и сопровождаются значительной болезнен- ностью. При надавливании на очаги поражения из них выделяется обильный гной. При нагноительной трихофитии нередко наблюдается увеличение ре- гионарных лимфоузлов, недомогание, головные боли, снижение аппетита, лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и другие симптомы интоксикации, связанные с всасыванием гноя, продуктов жизнедеятельности грибов и бак- терий. Примерно у 5—7% больных появляются аллергические высыпания — трихофитиды в виде пятнистых, мелкопапулезных или скарлатиноподобных сыпей. Чаще они группируются вблизи очагов и лишь в особенно тяжелых случаях распространяются по всему кожному покрову. диаГноСтика Диагноз трихофитии устанавливается на основании комплекса клиниче- ских данных, подтвержденных лабораторными исследованиями: ■ микроскопическим исследованием на грибы (не менее 5 раз); ■ культуральным исследованием для идентификации вида возбудителя. Дополнительная диагностика при назначении системных антимикотиче- ских препаратов: ■ общего клинического анализа крови (1 раз в 10 дней); ■ общего клинического анализа мочи (1 раз в 10 дней); ■ биохимического исследования сыворотки крови (до начала лечения и че- рез 3—4 недели) — AЛT, AСT, билирубин общий. дифференциальная диагностика Трихофитию дифференцируют с микроспорией, руброфитией, розовым лишаем Жибера, псориазом, себореей, вульгарным сикозом. При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают вни- мание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, покрывающие обломки волос, асбестовидное шелушение. Решающее зна- чение в диагностике имеет флюоресценция изумрудным цветом в лучах лам- пы Вуда пораженных волос при микроспории, обнаружение элементов па- тогенного гриба и выделение возбудителя при культуральном исследовании. Для розового лишая Жибера характерно более выраженное воспаление, розовый оттенок очагов, отсутствие резких границ, шелушение в виде «смя- той папиросной бумаги», наличие «материнской бляшки», отсутствие выяв- |