Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
597 7. Lehmann P. diagnostic approach to photodermatoses. J dtsch dermatol Ges 2006; 4 (11): 965—975. 8. de Argila d., Aguilera J., Sánchez J., García-díez A. Study of idiopathic, exogenous photodermatoses, part II: photobiologic testing. Actas dermo- sifiliogr 2014; 105 (3): 233—242. 9. Bruynzeel d. P., Ferguson J., Andersen K. et al.; European Taskforce for Photo patch Testing. Photopatch testing: a consensus methodology for Eu- rope. J Eur Acad dermatol Venereol 2004; 18 (6): 679—682. 10. European Multicentre Photopatch Test Study (EMCPPTS) Taskforce. A Euro- pean multicen-tre photopatch test study. Br J dermatol 2012; 166 (5): 1002—1009. 11. Gonçalo M., Ferguson J., Bonevalle A. et al. Photopatch testing: recommen- dations for a European photopatch test baseline series. Contact dermatitis 2013; 68 (4): 239—243. 12. Hölzle E. [Histopathology of photodermatoses]. J dtsch dermatol Ges 2004; 2 (11): 940—950. 13. Moore d. E. druginduced cutaneous photosensitivity: incidence, mecha- nism, prevention and management. drug Saf 2002; 25 (5): 345—372. 14. Santoianni P., Procaccini E. M. Лекарственная фоточувствительность // Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Пер. с англ. / Под ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. М.: МЕДпресс- информ, 2008. С. 289—292. 15. Horio T. Photosensitivity diseases. In: Krieg T., Bickers d. R., Miyachi Y. (eds.). Therapy of Skin diseases. A Worldwide Perspective on Therapeu- tic Approaches and Their Molecular Basis. dordrecht, London, New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. P. 285—296. 16. Акимов В. Г. Фотодерматозы // Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 923—943. 17. drucker A. M., Rosen C. F. drug-induced photosensitivity: culprit drugs, management and prevention. drug Saf 2011; 34 (10): 821—837. 18. Choi d., Kannan S., Lim H. W. Evaluation of patients with photodermatoses. dermatol Clin 2014; 32 (3): 267—275. 19. Смирнов К. В. Эмульсия адвантана в лечении фотодерматитов. Рос журн кож вен бол 2003; 2: 33—35. 20. Hölzle E., Lehmann P., Neumann N. Phototoxic and photoallergic reactions. J dtsch dermatol Ges 2009; 7 (7): 643—648. 21. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллерго- логии. Пер. с нем. / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 22. Trakatelli M., Charalampidis S., Novakovic L. B., Patsatsi A., Kalabalikis d., Sotiriadis d. Photodermatoses with onset in the elderly. Br J dermatol 2009; 161 Suppl 3: 69—77. Фототоксические и фотоаллергические реакции Болезни кожи 598 ЧеСотка Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Чесотка»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Соколова Татьяна Вениаминовна — профессор кафедры кожных и вене- рических болезней с курсом косметологии ФГБОУ ВПО МГУПП «Меди- цинский институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, г. Москва. Малярчук Александр Петрович — доцент кафедры кожных и венериче- ских болезней с курсом косметологии ФГБОУ ВПО МГУПП «Медицин- ский институт усовершенствования врачей», кандидат медицинских наук, г. Москва. Гладько Виктор Владимирович — директор ФГБОУ ВПО МГУПП «Ме- дицинский институт усовершенствования врачей», заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсом косметологии, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Москва. Лопатина Юлия Владимировна — доцент кафедры энтомологии биоло- гического факультета ФГБОУ ВПО «Московский государственный универ- ситет им. М. В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник ФБУ науки «На- учно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора, кандидат биологических наук, г. Москва. Онипченко Виктория Викторовна — главный врач ГБУЗ НСО «Новоси- бирский областной кожно-венерологический диспансер», г. Новосибирск. определение Чесотка (скабиес) — распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.). Заболевание, возникающее у человека при инфестации чесоточными клещами животных, называется псевдосаркоптозом. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: B86 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Возбудитель — чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). По типу паразитиз- ма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. 599 Чесотка Суточный ритм активности чесоточного клеща объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточ- ных препаратов на ночь. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в Российской Феде- рации в 2011 году составлял 45,9 случая на 100 000 населения. Фактический уровень заболеваемости значительно выше. Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном теле- сном контакте, обычно при совместном пребывании в постели и интим- ной связи. Инвазионными стадиями являются самки и личинки клеща. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеют- ся больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. В иррадиации очага решающую роль играет контакт с больным в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Второе место по эпидемической значимости занимают инвазион- но-контактные коллективы — группы лиц, проживающие совместно, имеющие общую спальню (общежития, детские дома, интернаты, дома престарелых, казармы, «надзорные» палаты в психоневрологических ста- ционарах и др.) при наличии тесных бытовых контактов друг с другом в ве- чернее и ночное время. Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные при- надлежности, одежду и т. п.) реализуется при высоком паразитарном ин- дексе (обычно 48–60), определяемом числом чесоточных ходов у одного больного (потенциальный очаг) или суммарно в очаге на всех больных (ир- радиирующий). Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло вне этого коллектива и независимо друг от друга. Внеочаговые случаи заражения че- соткой (транзиторная инвазия) в банях, поездах, гостиницах редки и реа- лизуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей, с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), которыми пользовался больной чесоткой. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща пра- ктически отсутствует. При инвазии личинками можно говорить об инку- бационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 недель). Выделяют следующие клинические разновидности чесотки: ■ типичная; ■ чесотка без ходов; Болезни кожи 600 ■ «чесотка чистоплотных», или «инкогнито»; ■ скабиозная лимфоплазия кожи; ■ скабиозная эритродермия; ■ норвежская чесотка; ■ осложненная чесотка (вторичной пиодермией, аллергическим дермати- том, реже — микробной экземой и крапивницей); ■ псевдосаркоптоз. Типичная чесотка встречается наиболее часто, ее клиническая картина представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярны- ми папулами на туловище и конечностях, невоспалительными везикулами вблизи ходов, расчесами и кровянистыми корочками, диссеминированны- ми по всему кожному покрову. Для типичной чесотки характерно отсутствие высыпаний в межлопаточной области. Зуд — характерный субъективный симптом чесотки, обусловленный сен- сибилизацией организма к возбудителю. При первичном заражении зуд по- является через 7–14 дней, а при реинвазии — через сутки после заражения. Усиление зуда в вечернее и ночное время связано с суточным ритмом актив- ности возбудителя. Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы), аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папу- лы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной микрофлорой (пустулы). Чесоточные ходы являются основным клиническим симптомом чесот- ки. Выделяют три группы ходов, включающих их различные клинические варианты: ■ исходный (интактный) тип хода и варианты ходов, образование кото- рых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов на внедрение самки клеща; ■ ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в про- цессе естественного регресса самих ходов и/или превращения приурочен- ных к ним первичных морфологических элементов во вторичные; ■ ходы, обусловленные присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы. Типичные ходы имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5–7 мм. Так называе- мые парные элементы нельзя отождествлять с ходами и рассматривать как диагностический признак заболевания. Практически у всех больных ходы можно обнаружить на кистях, несколь- ко реже они локализуются на запястьях, стопах и половых органах у мужчин. Наличие чесоточных ходов на стопах типично для пациентов с большой дав- ностью заболевания, лиц, контактирующих с нефтепродуктами, а также при первичном внедрении самки клеща в кожу подошв, что чаще происходит в банях и душевых, если незадолго до этого их посещали больные чесоткой с высоким паразитарным индексом. 601 Чесотка Папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки нередко преоблада- ют в клинической картине заболевания. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща, молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Для папул с клещами характерны фолликулярное расположение и небольшие размеры (до 2 мм). Везикулы обычно мелкие (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно на кистях, реже — на запястьях и стопах. Диагностическими симптомами при чесотке являются: ■ симптом Арди — пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окруж- ности; ■ симптом Горчакова — кровянистые корочки в области локтей и в их окружности; ■ симптом Михаэлиса — кровянистые корочки и импетигинозные высыпа- ния в межъягодичной складке с переходом на крестец; ■ симптом Сезари — обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения. Чесотка без ходов регистрируется реже типичной чесотки, выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой, возникает при заражении личинками, существует в первоначаль- ном виде не более 2 недель, клинически характеризуется единичными фол- ликулярными папулами и невоспалительными везикулами. «Чесотка чистоплотных», или «инкогнито», возникает у лиц, часто прини- мающих водные процедуры, особенно в вечернее время, соответствует по сво- ей клинической картине типичной чесотке с минимальными проявлениями. Скабиозная лимфоплазия кожи клинически проявляется сильно зудящи- ми лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягодицы, живот, подмышечная область), половых органах мужчин, молочных железах жен- щин, локтях. Скабиозная лимфоплазия кожи персистирует после полно- ценной терапии чесотки от 2 недель до 6 месяцев. Соскоб эпидермиса с ее поверхности ускоряет разрешение. При реинвазии она рецидивирует на прежних местах. Скабиозная эритродермия возникает в случаях длительного (2–3 месяца) использования системных и топических кортикостероидов, антигистамин- ных препаратов, психотропных средств. Зуд слабый и диффузный. Больные, как правило, не расчесывают, а растирают кожу ладонями. Основным сим- птомом заболевания является выраженная эритродермия. Чесоточные ходы возникают не только в местах типичной локализации, но и на лице, шее, волосистой части головы, в межлопаточной области. В этом случае они, как правило, короткие (2–3 мм). В местах, подверженных давлению (локти и ягодицы), выражен гиперкератоз. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка — редкая и очень контаги- озная форма заболевания. Она возникает при иммуносупрессивных со- стояниях, длительном приеме гормональных и цитостатических препара- тов, нарушении периферической чувствительности, конституциональных аномалиях ороговения, у больных сенильной деменцией, болезнью Дауна, Болезни кожи 602 СПИДом и т. п. Основным симптомом заболевания является эритродермия, на фоне которой образуются массивные серовато-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2–3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и сто- пах наблюдается множество чесоточных ходов. Нередко поражаются ногти, увеличиваются лимфатические узлы, выпадают волосы, повышается тем- пература тела. От больных исходит неприятный запах. Часто в окружении таких больных возникают микроэпидемии — заражаются члены семьи, ме- дицинские работники, больные, находящиеся в одной палате. Осложненная чесотка. Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом, реже — микробной экземой и крапивницей. Среди нозоло- гических форм пиодермии преобладают стафилококковое импетиго, остио- фолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вуль- гарные эктимы. Импетиго преобладает в местах частой локализации ходов (кисти, запястья, стопы), остиофолликулиты — в местах метаморфоза кле- щей (переднебоковая поверхность туловища, бедра, ягодицы). Микробная экзема чаще наблюдается в местах локализации скабиозной лимфоплазии кожи, особенно в области ягодиц. Чесотка у детей характеризуется большей распространенностью процес- са с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают ре- активные варианты чесоточных ходов вблизи экссудативных морфологиче- ских элементов, часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения заболевания. В процесс, особенно у грудных детей, могут во- влекаться ногтевые пластинки. Чесотка у лиц пожилого возраста имеет определенные особенности: чесо- точные ходы — единичные, преобладают их интактные варианты; везикулы и папулы малочисленны. Среди высыпаний часто встречаются кровянистые корочки и расчесы. Из осложнений чаще развиваются аллергический дер- матит и микробная экзема. Особенности течения чесотки при сочетании с другими дерматозами. При чесотке на фоне атопического дерматита, вульгарного ихтиоза (выраженная сухость кожи) наблюдаются единичные чесоточные ходы; на фоне гиперги- дроза, дисгидротической экземы, эпидермофитии (повышенная влажность кожи) — множественные. При чесотке на фоне псориаза и красного плоско- го лишая, как правило, резко выражена изоморфная реакция Кебнера. Псевдосаркоптоз — заболевание, возникающее у человека при инфестации чесоточными клещами животных (собак, свиней, лошадей, кроликов, вол- ков, лисиц и др.). Инкубационный период заболевания составляет несколько часов, чесоточные ходы отсутствуют, так как клещи не размножаются на не- свойственном им хозяине и лишь частично внедряются в кожу, вызывая силь- ный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова, представлены уртикарными папулами, волдырями, кровянистыми корочка- ми и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается. 603 Чесотка диаГноСтика Диагноз чесотки устанавливается на основании комплекса клиниче- ских и эпидемиологических данных, подтвержденных инструментальны- ми и лабораторными исследованиями, направленными на обнаружение возбудителя. Диагноз чесотки должен подтверждаться обнаружением возбудителя. Метод прокрашивания применяют для верификации чесоточных ходов. Подозрительный на чесоточный ход элемент смазывают спиртовым раство- ром йода или анилиновыми красителями. Метод масляной витропрессии позволяет быстро обнаружить чесоточный ход. За счет обескровливания капиллярного русла при надавливании пред- метным стеклом улучшается визуализация поверхностных кожных включе- ний. Просветляющий эффект усиливается после предварительного нанесе- ния минерального масла на предполагаемый чесоточный ход. Метод извлечения клеща иглой. Для этой цели используют стерильные од- норазовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на ме- сте буроватого точечного включения, соответствующего локализации самки чесоточного клеща. Острие иглы продвигают по направлению хода. Клеща, который своими присосками фиксируется к игле, извлекают и помещают на предметное стекло в каплю воды или 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и проводят микроскопическое исследование. Метод соскобов позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода, па- пул и везикул. Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис со- скабливают скальпелем до появления капли крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают по- кровным стеклом и проводят микроскопическое исследование. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживают самку, самца, личинку, нимфу, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Наличие экскрементов свидетельствует о не- обходимости исследования соскобов с других участков кожного покрова. Дерматоскопия является обязательным методом при обследовании больного чесоткой. При типичной чесотке дерматоскопия позволяет по- лучить положительный результат во всех случаях, при чесотке без ходов — в 1/3 случаев, при этом выявляемость чесоточных ходов повышается на треть в сравнении с осмотром больного без оптических приборов. При наличии разрушенных ходов и отсутствии в них самок чесоточного клеща проводится осмотр внешне неизмененной кожи вблизи хода на площади не менее 4 см 2 |