Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 604 дифференциальная диагностика Чесотку дифференцируют с псевдосаркоптозом, контактным аллерги- ческим дерматитом, крапивницей, токсикодермией, крысиным клещевым дерматитом, педикулезом, флеботодермией, дисгидротической экземой, атопическим дерматитом, кожным зудом, у детей — с почесухой, ветряной оспой и т. п. Для проведения дифференциального диагноза следует учиты- вать все указанные выше клинические, эпидемиологические и лаборатор- ные критерии диагностики чесотки. леЧение цели лечения ■ уничтожение возбудителя на всех стадиях его развития; ■ устранение клинических проявлений заболевания; ■ предупреждение развития осложнений; ■ предупреждение заражения других лиц. Неспецифические методы терапии используют для лечения осложнений, сопутствующих чесотке, и снижения интенсивности кожного зуда. общие замечания по терапии Лечение при чесотке подразделяется в зависимости от цели, которую пре- следует врач. Выделяют три вида терапии: ■ специфическое; ■ профилактическое; ■ пробное (ex juvantibus). Специфическое лечение проводится при наличии у больного чесотки, ди- агноз которой подтвержден клинически и лабораторно путем обнаружения возбудителя. Профилактическое лечение проводится по эпидемиологическим показа- ниям в очагах чесотки лицам, у которых клинические проявления заболе- вания отсутствуют. 1. Члены семейных очагов (родители, дети, бабушки, дедушки, прочие родственники), а также няни, гувернантки, сиделки: ■ при наличии условий для передачи возбудителя (тесный телесный кон- такт, половой контакт, совместное пребывание в постели в вечернее и ночное время и т. п.); ■ при наличии больных чесоткой детей младшей возрастной группы, с ко- торыми обычно контактирует большинство членов семьи; ■ при выявлении в очаге двух и более больных (иррадиирующий очаг). 2. Члены инвазионно-контактных коллективов: ■ лица, имеющие общие спальни, при наличии тесного телесного контакта с больным чесоткой; 605 Чесотка ■ все члены групп/классов/подразделений, где зарегистрировано несколь- ко случаев заболевания чесоткой или в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные. Пробное лечение (ex juvantibus) проводится только в тех случаях, когда врач по клиническим данным подозревает наличие чесотки, но диагноз не под- твержден обнаружением возбудителя. При положительном эффекте от ис- пользования скабицидов проводится регистрация случая чесотки. Принципы терапии должны соблюдаться врачом независимо от скабици- да, выбранного для лечения чесотки: ■ одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предот- вращения реинвазии; ■ нанесение противочесоточных препаратов в вечернее время для повыше- ния эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбу- дителя; ■ нанесение противочесоточных препаратов, разрешенных к применению у детей в возрасте до 3 лет, на весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы; ■ нанесение скабицидов голыми руками, а не салфеткой или тампоном, особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв; ■ если после нанесения препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом; ■ проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завер- шения лечения; смена нательного и постельного белья — после курса те- рапии; ■ экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период, утром его можно смыть; ■ проведение лечения осложнений одновременно с лечением чесотки; ■ персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не является показанием для продолжения специфической терапии; ■ при наличии постскабиозного зуда вопрос о повторной обработке скаби- цидом решается в индивидуальном порядке после тщательного обследо- вания больного; ■ после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательно- го и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, провести влажную уборку в помещении, где находился больной. показания к госпитализации ■ пациенты с психическими, неврологическими или иными заболеваниями, при которых пациент при отсутствии ухаживающего за ним лица не может самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения; ■ больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например, при наличии чесотки у лиц, проживающих в интернатах, детских домах и т. д.). Болезни кожи 606 Показанием для направления в стационар также может служить чесотка, осложненная вторичной пиодермией с множественными, чаще глубокими пустулами (фурункулы, карбункулы, эктимы), особенно у детей, а также че- сотка, сопровождающаяся лимфаденопатией, высокой температурой и т. п. При выявлении чесотки у больного в соматическом отделении перевод в специализированный дерматовенерологический стационар не требуется. Лечение проводят в отделении, где пациент находится в связи с основным за- болеванием. Пациент теряет контагиозность после первой обработки скаби- цидом. При распространенном процессе, норвежской чесотке и скабиозной эритродермии необходима временная изоляция больного в отдельной палате на время лечения чесотки (4 дня). В этих случаях профилактическому лече- нию подлежат все больные, находящиеся в одной палате с больным чесоткой. Поступающий на лечение из приемного отделения (либо выявленный в отделении) больной чесоткой изолируется в отдельную палату (изолятор). После консультации врача-дерматовенеролога и подтверждения диагноза больному (взрослые лица и дети старше 1 года) проводится лечение и выда- ются предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка, мыло в мелкой фасовке). Прием пищи организуется в палате. Нательное и по- стельное белье больного подвергается обработке. Манипуляции в отношении больных чесоткой, а также уборка помеще- ний проводятся с использованием средств индивидуальной защиты — ре- зиновых перчаток, отдельных халатов. Резиновые перчатки и уборочный инвентарь после окончания уборки подвергаются дезинфекции. Схемы лечения 1. Эмульсия (С) и мазь бензилбензоата (С) — препараты на основе бензило- вого эфира бензойной кислоты [1–7]. Для детей в возрасте от 3 до 7 лет применяют 10% эмульсию и мазь, для лиц старших возрастных групп — 20% эмульсию и мазь бензилбензо- ата. Перед началом лечения больному рекомендуется вымыться с мылом. Эмульсия перед употреблением взбалтывается. Препараты наносят на кожу двукратно — в 1-й и 4-й дни лечения. После 12-часовой экспозиции на коже препарат можно смыть. Смену нательного и постельного белья проводят на 5-й день. При нанесении на кожу нередко возникает жжение, которое про- ходит через несколько минут, о чем следует предупредить больного. Следует избегать попадания бензилбензоата на слизистые оболочки. Бензилбензоат противопоказан беременным и детям до 3 лет. 2. Перметрин 5% концентрат эмульсии в этаноле (С)[6–13]. Водная 0,4% эмульсия готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата эмульсии перметрина водой комнатной температуры до объе- ма 100 мл. Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1-й и 4-й дни курса. Не рекомендуется при лактации, детям в возрасте до 1 года, пожилым людям с недостаточностью функции печени, почек. 607 Чесотка 3. Серная мазь (С) — препарат на основе осажденной серы (33% серы) (sulphur praecipitatum) [2, 3, 6, 7]. Серная мазь наносится на кожу после мытья с мылом 1 раз в день на ночь в течение 5–7 дней. Препарат тщательно втирают в кожу рук, затем туло- вища и ног, включая подошвы и пальцы. Не рекомендуется применять во время беременности и детям до 3 лет. 4. Пиперонилбутоксид + эсбиол аэрозоль для наружного применения (С) [6, 7, 11—16]. После мытья больного препарат распыляют на расстоянии 20–30 см от кожи. Обработку кожи проводят, начиная с верхней части тела. Детям на лицо препарат наносят ватным тампоном, смоченным препаратом. Через 12 часов больной моется и меняет постельное и нательное белье. При че- сотке без ходов и отсутствии осложнений проводят однократную обработку, при осложненной чесотке обработку повторяют через 3–5 суток. Следует из- бегать попадания лекарственного препарата на слизистые оболочки. Метод рекомендуется при лечении чесотки на фоне атопического дерматита. особые ситуации Лечение беременных Для лечения чесотки у беременных с осторожностью используют аэро- золь для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле. Лечение детей Для лечения детей в возрасте до 1 года применяют аэрозоль для наружно- го применения пиперонилбутоксид + эсбиол; для лечения детей в возрасте от 1 года до 3 лет — аэрозоль для наружного применения пиперонилбуток- сид + эсбиол и 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле; для лечения детей в возрасте от 3 до 7 лет кроме указанных средств можно использовать 10% эмульсия и мазь бензилбензоата, 5% серная мазь; терапия детей в воз- расте старше 7 лет проводится по схемам лечения взрослых лиц [18]. Лечение скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) может быть длительным. После полноценного курса любым скабицидом клещи погибают. СЛК разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности папул соскоблить стерильным скальпелем до появления капе- лек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (ани- линовые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т. п.). Специфическое лечение скабицидами (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических комбинированных глюкокортикостероидных препаратов: дифлукорталон + изоконазол, бетаметазон + гентамицин + клотримазол, гидрокортизон + не- омицин + натамицин, клиохинол + флуметазон и др. Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки на- блюдается СЛК, лечение продолжают однокомпонентными топическими Болезни кожи 608 кортикостероидами под окклюзионную повязку: метилпреднизолона аце- понатом, гидрокортизона бутиратом, мометазона фуроатом и др. Можно использовать фоно- или фотофорез с данными препаратами, за исключени- ем случаев, когда СЛК локализуется на половых органах. Также применяют поверхностную криодеструкцию очагов СЛК с последующим нанесением топических комбинированных глюкокортикостероидных препаратов. Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией, начинают с втирания скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению целостности кожных покровов. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания и не способствует распространению ин- фекции по коже (аэрозоль для наружного применения пиперонилбуток- сид + эсбиол и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й дни курса, при этом во 2-й и 3-й дни проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием скабицида решается врачом индивидуально, учитывая возмож- ность диссеминации инфекции. При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турни- оль и др.) применяют наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором по- видон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импе- тиго его покрышку прокалывают стерильной иглой. После подсыхания пу- стул назначают мази/кремы с антибактериальным действием: бацитрацин + неомицин, мупироцин, фузидовая кислота; с антисептиками: повидон- йод, сульфатиазол серебра, хлоргексидина биглюконат и др.; комбиниро- ванные препараты: диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол и др. Показаны топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты: гидрокортизон + неомицин + натамицин, гидрокортизон + фу- зидовая кислота, бетаметазон + гентамицин + клотримазол, клиохинол + флуметазон и др. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фоллику- литы, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибакте- риальных препаратов широкого спектра действия. Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом. Перед началом специфической терапии целесообразно рекомендовать больному мытье с мы- лом для улучшения доступа противочесоточного препарата в ходы. Лечение начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания и не способствует распространению инфекции по коже (аэрозоль для наружного применения пиперонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й дни курса, а во 2-й и 3-й дни проводят лечение аллергического дерматита. При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные топические глюкокортикосте- роидные препараты, например, флукорталон + изоконазол, бетаметазон + 609 Чесотка гентамицин + клотримазол, гидрокортизон + неомицин + натамицин, кли- охинол + флуметазон и др. При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначе- ние антигистаминных препаратов внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и др.). Наружную те- рапию в этом случае начинают водной взбалтываемой смесью, циндолом и другими индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После трансформации распространенного про- цесса в локальный лечение можно продолжить однокомпонентными топи- ческими глюкокортикостероидными препаратами: метилпреднизолона аце- понатом, гидрокортизона бутиратом, мометазона фуроатом. Лечение чесотки, осложненной микробной экземой. Учитывая, что микроб- ная экзема чаще развивается на участках кожного покрова, где локализуется СКЛ, ее лечение включает три этапа: ■ лечение чесотки одним из скабицидов; ■ лечение микробной экземы по общепринятой схеме, после разрешения инфильтрации и отхождения корок на ее месте обычно остаются ленти- кулярные папулы (СЛК), чаще множественные; ■ лечение СЛК по схеме, указанной выше. Лечение норвежской чесотки имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают скабицидом для уничтожения активных стадий воз- будителя и снижения контагиозности пациента, утром — одним из керато- литических препаратов — средствами с салициловой кислотой (5% серно- салициловая мазь, 5–10% салициловая мазь) и с мочевиной. Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Далее больного в течение 2–3 дней обрабатывают в вечернее время только скабицидом. После завершения специфической терапии для устранения сухости кожного покрова исполь- зуют смягчающие или увлажняющие средства. Важным условием является регулярное исследование соскобов эпидермиса для выявления чесоточного клеща. При обнаружении подвижных особей курс специфической терапии повторяется со сменой скабицида. Лечение скабиозной эритродермии проводится так же, как норвежской че- сотки, но без использования кератолитических средств. Постскабиозный зуд (ПЗ) — сохранение зуда у больных после полноцен- ной специфической терапии одним из скабицидов. Основной объективный клинический симптом ПЗ — наличие чесоточных ходов, длина которых до- стигает нескольких сантиметров. Отсутствие отверстий в крыше таких ходов затрудняет проникновение в них скабицида. Продолжительность ПЗ соот- ветствует продолжительности жизни самок и зависит от их возраста на мо- мент начала терапии. При сохранении ПЗ на фоне лечения антигистамин- ными и топическими глюкокортикостероидными препаратами в течение недели (время, необходимое для отшелушивания эпидермиса с погибшими клещами) необходима повторная обработка скабицидом, проводимая после тщательного мытья пациента с мылом и мочалкой. Другой причиной ПЗ мо- жет быть сухость кожных покровов. В этом случае назначают эмоленты. Болезни кожи 610 Лечение чесотки в жаркое время года. Предпочтение отдается препаратам в жидкой лекарственной форме (аэрозоль для наружного применения пи- перонилбутоксид + эсбиол и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле), не требующим интенсивного втирания. Использование мази при высокой температуре воздуха может привести к пе- регреванию больного, возникновению дерматита или появлению пиодермии. требования к результатам лечения ■ уничтожение возбудителя на всех стадиях его развития; ■ устранение зуда и исчезновение клинических проявлений заболевания. Сроки наблюдения за больными индивидуальны и зависят от его клини- ческой формы. При чесотке без ходов, типичной чесотке, чесотке «инког- нито» после полноценного курса терапии и проведения полного комплекса профилактических мероприятий в очаге срок наблюдения за больными со- ставляет 2 недели. Длительность диспансерного наблюдения увеличивается при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, микробной экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи, скабиозной эритродермии и норвеж- ской чесотке. Больной снимается с учета после полного разрешения всех клинических проявлений. Прогноз при чесотке благоприятный. причины неэффективности лечения 1. Несоблюдение схем лечения: ■ использование препаратов в заниженных концентрациях; ■ несоблюдение кратности и сроков обработки; ■ нанесение препарата без учета суточного ритма активности чесоточного клеща; ■ частичная обработка кожного покрова; ■ использование скабицидов с просроченным сроком годности. 2. Реинвазия при отсутствии или неполном объеме противоэпидемических мероприятий в очаге. 3. Резистентность клещей к скабицидам. Медикаментозные осложнения от скабицидов, проявляющиеся зудом и дерматитом, нередко ошибочно расценивают как персистенцию чесотки. |