Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Инфекции, передаваемые половым пу тем 670 сводов влагалища, гнойные или слизисто-гнойные выделения из церви- кального канала; при хроническом течении заболевания — незначитель- ная болезненность, уплотнение маточных труб; ■ эндометрит: при остром течении воспалительного процесса — болезнен- ная, увеличенная матка мягковатой консистенции, гнойные или слизи- сто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом тече- нии заболевания — плотная консистенция и ограниченная подвижность матки; ■ пельвиоперитонит: характерный внешний вид — facies hypocratica, гек- тическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность в нижних отделах живота при поверхностной пальпации, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брю- шины. Мужчины Субъективные симптомы: ■ эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, резкая болезненность в области мошонки, придат- ка яичка и паховой области, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; ■ простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия. Объективные симптомы: ■ эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения, при пальпации опреде- ляются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток; ■ простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная пред- стательная железа. При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоих по- лов могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, не имеющие патогномоничных симптомов. диаГноСтика Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить: ■ лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалитель- ного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной систе- мы, при наличии показаний — прямой кишки, ротоглотки, конъюнк- тивы; ■ при предгравидарном обследовании; 671 Гонококковая инфекция ■ при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при по- становке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27— 30 недель и 36—40 недель); ■ беременным, поступающим на роды без документов о результатах обсле- дования на ИППП; ■ при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; ■ лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; ■ половым партнерам больных ИППП; ■ лицам, перенесшим сексуальное насилие. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется прове- сти повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев. Клиническим материалом для лабораторных исследований является: ■ у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молеку- лярно-биологическими методами); при наличии показаний — отделяе- мое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; ■ у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпу- щенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими метода- ми); при наличии показаний — секрет предстательной железы, отделя- емое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; ■ у детей и у женщин , не имевших в анамнезе половых контактов с пенетра- цией, — отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагали- ща; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — отделяемое цервикального канала, при наличии показаний — отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований не- обходимо соблюдение ряда требований к которым относятся: 1) сроки получения клинического материала с учетом применения ан- тибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации N. gonorrhoeae культуральным методом и методом амплификации РНК (NASBA) — не ранее чем через 14 дней после окончания приема препа- ратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее чем через месяц после окончания приема препа- ратов; 2) получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретраль- ных выделений — через 15—20 минут после мочеиспускания; 3) получение клинического материала из цервикального канала и влага- лища вне менструации; 4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию. Инфекции, передаваемые половым пу тем 672 С позиций доказательной медицины применение биологических, хими- ческих и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции нецелесообразно. Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результа- тах лабораторных исследований — обнаружении N. gonorrhoeae или генетиче- ского материала возбудителя с помощью одного из методов: ■ микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раство- ром метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувстви- тельностью (90—100%) и специфичностью (90—100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью (45—64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректаль- ных проб, а также при бессимптомной инфекции [1—4]; ■ культурального исследования с использованием селективных питатель- ных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (окси- дазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам [4—5]; ■ молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому примене- нию в Российской Федерации [6—10]. У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании результатов культурального и/или молекулярно-биологических методов ис- следования. Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс ор- ганов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой ин- фекцией; ■ уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны ре- продуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ра- нее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита; ■ офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей — неонатолога, педиатра — с целью уточнения объема и характера дополни- тельного обследования. дифференциальная диагностика Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогени- тальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis, m. genitalium ), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактери- альным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). 673 Гонококковая инфекция Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (ту- беркулезным, сифилитическим, хламидийным и др.), опухолью органов мо- шонки, с перекрутом ножки яичка и др. Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндоме- триозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.). леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является идентификация N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. цели лечения ■ эрадикация N. gonorrhoeae; ■ исчезновение клинических симптомов заболевания; ■ предотвращение развития осложнений; ■ предупреждение инфицирования других лиц. общие замечания по терапии Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назна- чается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологи- ческим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов. С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотера- пии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептически- ми препаратами неэффективно. Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические ре- комендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитро- мицином) возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьер- ные методы контрацепции до установления излеченности. Инфекции, передаваемые половым пу тем 674 показания к госпитализации Диссеминированная гонококковая инфекция (артрит, остеомиелит, аб- сцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис). Схемы лечения Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (А54.0), гонококкового фарингита (А54.5) и гонококковой инфекции аноректальной области (А54.6): ■ цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (А) [12—15, 18, 19] или ■ цефиксим 400 мг перорально однократно (А) [12—19]. Альтернативный препарат: ■ спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (В) [12, 19, 20]. Лечение гонококковой инфекции глаз (А 54.3) у взрослых: ■ цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней (C) [12—15, 19, 21]. Лечение гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (А54.1), гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов (А54.2): ■ цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в те- чение 14 дней (C) [13—14, 19, 22—25] или ■ цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней (С) [15]. Альтернативный препарат: ■ спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов (C) [13, 19, 22—25]. Через 24—48 часов после начала парентеральной антибактериальной те- рапии при условии исчезновения клинических симптомов заболевания воз- можно продолжение терапии по схеме: ■ цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии 14 дней (C) [13—14, 19, 22—25]. При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии. 675 Гонококковая инфекция особые ситуации Лечение беременных ■ цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (A) [26, 27] или ■ цефиксим 400 мг перорально однократно (A) [26, 27]. Альтернативный препарат: ■ спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (B) [20]. Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляет- ся на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с уче- том их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Лечение детей (с массой тела менее 45 кг) ■ цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (d) [13—15, 29]. Альтернативный препарат: ■ спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (d) [31—33]. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг прово- дится в соответствии со схемами лечения взрослых. Лечение офтальмии новорожденных ■ цефтриаксон 25—50 мг на кг массы тела (не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней (С) [29, 30]. Альтернативный препарат: ■ спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (С) [29, 30]. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококко- вой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется про- водить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сра- зу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов: ■ нитрат серебра, водный раствор 1% однократно (d) [31] или ■ эритромицин, глазная мазь 0,5% однократно (С) [27—29]. Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией: ■ цефтриаксон 25—50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримы- шечно однократно (d) [29—31]. Инфекции, передаваемые половым пу тем 676 требования к результатам лечения ■ эрадикация N. gonorrhoeae; ■ клиническое выздоровление. Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на ос- новании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения на основании мето- дов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. тактика при отсутствии эффекта от лечения ■ исключение реинфекции; ■ определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным пре- паратам; ■ назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов. литература 1. Hook E. W. III, Handsfield H. H. Gonococcal infections in the adult. In Holmes K. K., Sparling P. F. et al (eds.), Sexually Transmitted diseases 4th ed. New York, NY. McGraw Hill 2008; 627—45. 2. Sherrard J., Barlow d. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996; 72: 422—6. 3. Taylor S.N., diCarlo R. P., Martin d. H. Comparison of methylene blue/ gentian violet stain to Gram’s stain for the rapid diagnosis of gonococcal urethritis in men. Sex Trans dis 2011; 38: 995—6. 4. Jephcott A. E. Microbiological diagnosis of gonorrhoea. Genitourin Med 1997; 73: 245—52. 5. Van dyck E., Ieven M., Pattyn S., Van damme L., Laga M. detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001; 39: 1751—6. 6. Cook R. L., Hutchison S. L., Østergaard L., Braithwaite R. S., Ness R. B. Systematic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005; 142: 914—25. 7. Van der Pol B., Ferrero d. V., Buck-Barrington L., Hook E. W. 3rd, Len- derman C., Quinn T. C. et al. Multicenter evaluation of the BdProbeTec ET system for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical and male urethral swabs. J Clin Micro- biol 2001; 39: 1008—16. 677 Гонококковая инфекция 8. Walsh A., Rourke F. O., Crowley B. Molecular detection and confirmation of Neisseria gonorrhoeae in urogenital and extragenital specimens using the Abbott CT/NG RealTime assay and an in-house assay targeting the porA pseudogene. Eur J Clin Microbiol Infect dis 2011 Apr; 30 (4): 561—7. 9. Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Hjelmevoll S. O. et al. Evaluation of six nucleic acid amplification tests used for diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in Russia compared with an international strictly validated real-time porA pseudogene polymerase chain reaction. J Eur Acad dermatol Venereol 2009 Nov; 23 (11): 1246—53. 10. Цеслюк М. В., Гущин А. Е., Савочкина Ю. А., Быков А. С., Шипу- лин Г.А. Сравнение методов лабораторной диагностики гонореи с при- менением «расширенного золотого стандарта». Клин лабораторн диагн 2008 (7): 48—53. 11. Moran J. S., Levine W. C. drugs of choice in the treatment of uncomplicated gonococcal infection. Clin Infect dis 1995; 20 (Suppl 1): S. 47–65. 12. Bignell C., Fitzgerald M. BASHH Guideline development Group. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults, 2011. Int J STd AIdS 2011; 22: 541—7. 13. Centers for disease Control and Prevention (CdC). Sexually Transmitted diseases Treatment Guidelines 2010. MMWR 2010; 59 (No. RR—12): 49—55. 14. CdC. Sexually Transmitted diseases Surveillance 2012. Atlanta: US department of Health and Human Services 2015; avaliable at: http://www. cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm. 15. Sexually Transmitted diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3. 16. Yu R. X., Yin Y., Wang G. Q. et al. Worldwide susceptibility rates of Neisseria gonorrhoeae isolates to cefixime and cefpodoxime: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9: e87849. 17. Yokoi S., deguchi T., Ozawa T. et al. Threat to cefixime treatment for gonorrhea. Emerg Infect dis 2007; 13: 1275–7. 18. Pichichero M. E., Casey J. R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin- allergic patients: A meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 340—7. 19. Рахматулина М. Р. Гонококковая инфекция: тактика диагностики и те- рапии согласно российским и зарубежным клиническим рекомендаци- ям. 2015. № 2. С. 41—48. 20. European Guideline on the diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults 2012; avaliable at: http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2012/ Gonorrhoea_2012.pdf. 21. Haimovici R., Roussel T. J. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone. Am J Ophthalmol 1989; 107: 511–4. |