Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дермато- венерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Савичева Алевтина Михайловна — заведующий лабораторией микробиологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Аполихина Инна Анатольевна — заведующая гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинеколо- гии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, г. Москва. Мелкумян Алина Грантовна — научный сотрудник отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздра- ва России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Бактериальный вагиноз (БВ) — это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: N89.0 Инфекции, передаваемые половым пу тем 646 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ БВ является полимикробным заболеванием, при котором происходит замещение нормальной вагинальной микробиоты (протективных лактоба- цилл) микроаэрофильными (Gardnerella vaginalis) и облигатно-анаэробны- ми (Bacteroides spp., Prevotella spp., mobiluncus spp., Veillonella spp., megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae и др.) микроорганизмами. По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распростране- ния в популяции колеблется от 12 до 80% и зависит от контингента обсле- дованных женщин. БВ выявляется у 80—87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у беременных достигает 37—40%. БВ выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. За- болевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщи- ны, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевре- менного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинеколо- гических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов мало- го таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов [1—4]. Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также по- вышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу [5—9]. К эндогенным факторам риска развития БВ относятся гормональные из- менения (возрастные — в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной функции ваги- нального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счет уменьшения концентрации лактобацилл и др. К экзогенным факторам риска развития БВ относятся инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными мико- плазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатически- ми, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лу- чевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование сперми- цидов. 647 Бак териальный вагиноз БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако за- болевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнеров. клаССификациЯ Отсутствует. клиниЧеСкаЯ картина Субъективные симптомы: ■ гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с непри- ятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного поло- вого акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ редко — зуд и/или жжение в области половых органов; ■ редко — зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). Объективные симптомы: ■ гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистен- ции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища. У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют. диаГноСтика Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 кри- териев (критерии Amsel): ■ выделения из влагалища — густые, гомогенные, беловато-серые, с непри- ятным запахом; ■ значение рН вагинального отделяемого > 4,5; ■ положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% рас- твором КОН в равных пропорциях); ■ обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого. лабораторные исследования 1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является на- иболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза. Инфекции, передаваемые половым пу тем 648 Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следую- щих признаков: ■ уменьшение количества или исчезновение лактобацилл — грамположи- тельных палочек различной длины и толщины; ■ увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры; ■ наличие «ключевых» клеток — поверхностных клеток вагинального эпи- телия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечет- кими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий; ■ отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом не превышает 10—15 клеток в поле зрения). Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделя- емого влагалища и окрашенных по Граму, R. Nugent предложил стандартную 10-балльную систему, которая основана на определении трех бактериаль- ных морфотипов: 1) крупные грамположительные бактерии (лактобацил- лы); 2) небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии); 3) изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (например, mobiluncus). Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющихся в ис- чезновении нормальных лактобацилл и доминировании G. vaginalis и анаэ- робов, а также mobiluncus. Состояние первого морфотипа оценивается в ин- тервале от 0 до 4 баллов, второго — от 0 до 4, третьего — от 0 до 2, далее баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьирует в пределах от 7 до 10, по результату микроскопического исследо- вания можно диагностировать наличие БВ. 2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе: ■ выделения и идентификации G. vаginаlis; ■ выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов; ■ выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (< 10 4 КОЕ/мл)); ■ выделения и идентификации m. hominis и ureaplasma spp. Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микрофлоры влага- лища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций» (Анкирская А. С., Муравьева В. В., 2011). 3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на об- наружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с исполь- 649 Бак териальный вагиноз зованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Рос- сийской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis , m. hominis, ureaplasma spp. и других, в том числе труднокультиви- руемых бактерий. Консультации других специалистов (гинеколога-эндокринолога, эндокри- нолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирова- ния бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболе- ваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты. дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику бактериального вагиноза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленны- ми патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, m. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами). леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз бактериального вагиноза. По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без кли- нических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного ва- гинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматоч- ных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши (C) [1—4]. цели лечения ■ клиническое выздоровление; ■ нормализация лабораторных показателей; ■ предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, па- тологией плода, послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур. общие замечания по терапии Основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазо- ла или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую Инфекции, передаваемые половым пу тем 650 эффективность в терапии БВ (А), однако при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже [10, 11, 13]. Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамопо- добная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избе- гать приема алкоголя и содержащих его продуктов как во время терапии ме- тронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания. При непереносимости перорального метронидазола его интравагиналь- ное назначение также противопоказано. Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диаф рагм. Учитывая, что A.vaginae, часто выявляемый при длительном рецидивиру- ющем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах БВ предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндами- цином (С) [12, 14]. По мнению отечественных акушеров-гинекологов, одним из этапов лече- ния БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного по- тенциала влагалища (рН ≤ 4,5) с помощью препаратов молочной или аскор- биновой кислоты с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл (С) [3, 4, 15]. В нескольких зарубеж- ных исследованиях также оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микробиоты (d) [16]. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных сообществ вследствие недо- статочности доказательной базы. Частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилак- тического лечения половых партнеров (В) [10, 11]. При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других забо- леваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследова- ния и при необходимости — лечения. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения Рекомендованные схемы лечения ■ клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в те- чение 7 дней (А) [10, 13, 17—19], или ■ метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней (А) [10, 13, 17, 12—23], или ■ метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [10, 13, 20, 21, 24—27], или ■ тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней (А) [28—30]. 651 Бак териальный вагиноз Альтернативные схемы лечения ■ клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в те- чение 3 дней (В) [31], или ■ клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (В) [10, 14], или ■ тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней (А) [32]. особые ситуации Лечение беременных ■ метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назнача- ется со второго триместра беременности (А) [10—36], или ■ метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назнача- ется со второго триместра беременности (А) [33—36], или ■ клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [37, 38]. Лечение детей ■ метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (d) [39]. требования к результатам лечения ■ клиническое выздоровление; ■ нормализация лабораторных показателей. Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней по- сле окончания лечения. тактика при отсутствии эффекта от лечения Назначение иных препаратов или методик лечения. литература 1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 3-е изд., испр. и доп. / Г. М. Савельева, В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. 880 с. 2. Гинекология. Национальное руководство/ В. И. Кулаков, Г. М. Савель- ева, И. Б. Манухин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1072 с. 3. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологиче- скими выделениями из половых путей женщин // Клинические реко- мендации / Под ред. В. Н. Прилепской и соавт. М., 2013. 50 с. Инфекции, передаваемые половым пу тем 652 4. Ефимов Б. А., Тютюнник В. Л., Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2008. Т. 16, № 1. С. 18–22. 5. Atashili J., Poole C., Ndumbe P. M. et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta analysis of published studies // AIdS. 2008. N 22. P. 1493– 1501. 6. Chohan V. H., Baeten J., Benki S. et al. A prospective study of risk factors for herpes simplex virus Type 2 Acquisition among high risk HIV 1 Sero negative Kenyan Women // Sex Transm. Infect. 2009. N 85. P. 489–492. 7. Gallo M. F., Warner L., Macaluso M. et al. Risk factors for incident herpes simplex type 2 virus infection among women attending a sexually transmitted disease clinic // Sex Transm. dis. 2008. N 35. P. 679–685. 8. Kaul R., Nagelkerke N. J., Kimani J. et al. Prevalent herpes simplex virus type 2 infection is associated with altered vaginal fora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections // J. Infect. dis. 2007. N 196. P. 1692–1697. 9. Schwebke J. R. Abnormal vaginal flora as a biological risk factor for acquisition of HIV infection and sexually transmitted diseases // J. Infect. dis. 2005. N 192. P. 1315–1317. 10. Sherrard J., donders G., White d. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal discharge // Int. J. STd AIdS. 2011. N 22. P. 421–429. 11. World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections: Overviews and Estimates. WHO/ HIV_AIdS/2001.02. Geneva: World Health Organization 2001. 12. Burton J. P., devillard E., Cadieux P. A., Hammond J. A., Reid G. detection of Atopobium vaginae in postmenstrual women by cultivation-independent methods warrants further investigation. Journal of clinical microbiology. Apr. 2004. Р. 1829—1931. 13. Ferris d. G. et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream // JAMA. 1992. V. 268, N 1. P. 92—95. 14. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex transmitted infections. 2004 Feb; 80 (1): 8—11. 15. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Календжян А. С. и др. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне и во время беременно- сти: почему это важно и что нового? // Доктор.Ру. (Гинекология). 2010. № 7 (58). Ч. 1. С. 20–26. 16. Mastromarino P. et al. Effectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis// Clin Microbiol Infect. 2009. N 15. P. 67—74. |