Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
638 Инфекции, передаваемые половым пу тем диаГноСтика Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании кли- нических проявлений. Для улучшения визуализации аногенитальных боро- давок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается. Для верификации диагноза могут использоваться лабораторные исследо- вания : ■ исследование молекулярно-биологическими методами, позволяющими идентифицировать генотип ВПЧ, определять степень вирусной нагрузки и прогнозировать течение заболевания [1]; ■ цитологическое и морфологическое исследования, позволяющие исклю- чить онкологическую патологию [2]. В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок деструктив- ных методов дополнительно проводится серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С. Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — с целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками; ■ уролога — при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок; ■ проктолога — при наличии обширного процесса в анальной области; ■ иммунолога — при наличии иммунодефицитных состояний и рецидиви- ровании заболевания. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом и заболевани- ями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой, себорейным кератозом и др.). У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бо- родавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1—3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1—2 мм, располо- женных по окружности венца головки полового члена и∕или симметрично около уздечки крайней плоти. У женщин аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с микропапилломатозом вульвы — физиологическим вариантом, представ- ляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположен- ные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в обла- сти преддверия влагалища. Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах. 639 Аногенитальные (венерические) бородавки леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является наличие клинических про- явлений заболевания. При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоско- клеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической гени- тальной папилломавирусной инфекции не проводятся. Обследование и лечение половых партнеров проводятся при наличии у них клинических проявлений заболевания. цели лечения ■ деструкция аногенитальных бородавок; ■ улучшение качества жизни пациентов. общие замечания по терапии Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания. Вне зависимости от применяемого метода деструк- ции аногенитальных бородавок у 20—30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области. показания к госпитализации Госпитализация показана больным с обширным поражением кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской конди- ломы Бушке — Левенштайна с целью хирургического иссечения поражен- ных тканей. методы деструкции аногенитальных бородавок 1. Цитотоксический метод Подофиллотоксин, крем 0,15%, раствор 0,5% (А) 2 раза в сутки наруж- но на область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Крем 0,15% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, рас- положенных в анальной области и области вульвы; раствор 0,5% рекомен- дуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена. Курсовое лечение (не более 4—5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания [3—9]. Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногениталь- ных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, вла- галища, шейки матки, уретры. 2. Химические методы ■ 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кисло- те, раствор для наружного применения (С) наносится с помощью де- ревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные Инфекции, передаваемые половым пу тем 640 бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения препарата. Рас- твор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нане- сения кратностью 1 раз в 7—14 дней [10, 11]; ■ комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и триги- драта нитрата меди, раствор для наружного применения (С) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здо- ровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышаю- щую 4—5 см 2 , перерыв между процедурами составляет 1—4 недели [12]. 3. Иммуномодуляторы для местного применения ■ имихимод, крем (А) наносится тонким слоем на аногенитальные боро- давки на ночь (на 6—8 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем необходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок [9, 13—15]; ■ внутриочаговое введение препаратов α-интреферона (В) [16—18]. Применение интерферонов системного действия (интерферона гамма) рекомендовано при рецидивирующем течении заболевания (А) [18—23]. 4. Физические методы ■ электрокоагуляция (В) [24]; ■ лазерная деструкция (С) [25]; ■ радиохирургическая деструкция (С) [26—31]; ■ криодеструкция (С) [7, 8, 28—31]. Деструкция проводится с предварительной поверхностной или инфиль- тративной анестезией кожи [32]. 5. Хирургическое иссечение (С) показано при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке — Левенштайна [28—31]. особые ситуации Лечение беременных Во время беременности возможна активная пролиферация аногениталь- ных бородавок. Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоа- гуляции при участии акушеров-гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [33]. 641 Аногенитальные (венерические) бородавки Лечение детей Методами выбора лечения аногенитальных бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных ре- акций. требования к результатам лечения Клиническое выздоровление. При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты даль- нейшему наблюдению не подлежат. тактика при отсутствии эффекта от лечения При рецидивировании клинических проявлений рекомендуется повтор- ная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения неспеци- фических противовирусных препаратов: ■ инозин пранобекс 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 20 дней (А) [34—36] или ■ интерферон гамма 500 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций (А) [18—23]. вакцинопрофилактика Для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в Россий- ской Федерации зарегистрированы вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типов, и черырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов. Вакцины с использованием рекомбинантной тех- нологии получены из очищенных капсидных белков L1, которые путем самосборки образуют ВПЧ-типоспецифические пустые оболочки или ви- русоподобные частицы. Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни [37]. Двухвалентная вакцина используется для профилактики рака и пред- раковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища у женщин в возрасте от 9 до 45 лет. Четырехвалентная вакцина используется для профилактики рака и пред- раковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и ано- гентальных кондилом у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет. Вакцина исключительно профилактическая, лечебным эффектом не обладает. Исследования по эффективности вакцины продемонстрировали, что среди лиц, неинфицированных ВПЧ, четырехвалентная вакцина обеспечи- вает почти 100%-ю защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов, и примерно 83%-ю в отношении всех аногенитальных бородавок (А) [38, 39]. Инфекции, передаваемые половым пу тем 642 литература 1. Рахматулина М. Р., Большенко Н. В. Особенности клинического тече- ния папилломавирусной инфекции в зависимости от генотипа и коли- чественных показателей вирусов папилломы человека высокого онко- генного риска. Вестн дерматол венерол 2014; 3: 95—105. 2. Рахматулина М. Р., Кицак В. Я., Большенко Н. В. Современные методы профилактики развития онкологических заболеваний шейки матки у больных папилломавирусной инфекцией. Вестн дерматол венерол 2013; 6: 40—49. 3. Von Krogh G., Szpak E., Andersson M. et al. Self-treatment using 0,25—0,5% podophyllotoxin ethanol solutions against penile condylomata acuminata— a placebocontrolled comparative study. Genitourin Med 1994; 70: 105–9. 4. Claesson U., Lassus A., Happonen H. et al. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STd & AIdS 1996; 7: 429—34. 5. Strand A., Brinkeborn R. M., Siboulet A. Topical treatment of genital warts in men, an open study of podophyllotoxin cream compared with solution. Genitourin Med 1995; 7: 387–90. 6. Lacey C. J., Goodall R. L., Tennvall G. R., Maw R., Kinghorn G. R., Fisk P. G. et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sex Transm Inf 2003; 79: 270—5. 7. Gilson R. J., Ross J., Maw R., Rowen d., Sonnex C., Lacey C. J. A multicentre, randomised, double-blind, placebo controlled study of cryotherapy versus cryotherapy and podophyllotoxin cream as treatment for external anogenital warts. Sex Transm Inf 2009; 85: 514—9. 8. Sherrard J., Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STd & AIdS 2007; 18: 365—8. 9. Komericki P., Akkilic-Materna M., Strimitzer T., Aberer W. Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of genital warts. Sex Transm dis 2011; 38: 216—8. 10. Ламоткин И. А., Ушаков И. И., Марди Ш. И., Селезнева Е. В., Хлебни- кова А. Н. Опыт применения препарата Мардил Цинк ® Макс в лечении доброкачественных новообразований кожи. Воен-мед журн 2015; 11: 58—60. 11. Shalva Mardi, Tzib A. F., Calderon M., Kiselevsky M. V., Smirnova Z. S., Gagua R., Mardi R. S., davidovitch P., Shanava K., Selezneva E. Novel pharmaceitical product MC–Mardil for the intraoperative devitalisation of primary internal neoplasmas to prevent postsurgery recurrenses and metastases Int J Immunorehabilitation 2011; 13: 142—144. 643 Аногенитальные (венерические) бородавки 12. Godley M. J., Bradbeer C. S., Gellan M. et al. Cryotherapy compared with trichloracetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987; 63: 390–2. 13. Garland S. M., Waddell R., Mindel A., denham I. M., McCloskey J.C. An open-label phase II pilot study investigating the optimal duration of imiquimod 5% cream for the treatment of external genital warts in women. Int J STd & AIdS 2006; 17: 448—52. 14. Schofer H., Van Ophoven A., Henke U., Lenz T., Eul A. Randomized, comparative trial on the sustained efficacy of topical imiquimod 5% cream versus conventional ablative methods in external anogenital warts. Eur J dermatol 2006; 16: 642—8. 15. Arican O., Guneri F., Bilgic K., Karaoglu A. Topical imiquimod 5% cream in external anogenital warts: A randomized, double-blind, placebo-cont rol led study. J dermatol 2004; 31: 627—31. 16. Sherrard J., Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic- based treatments for external genital warts. Int J STd & AIdS 2007; 18: 365—8. 17. Panici P. B., Scambia G., Baiocchi G. et al. Randomised controlled trial treatments for external anogenital warts Interferons and diathermocoagula- tion. Obstet Gynecol 1989; 74: 393—7. 18. Yang J., Pu Y., Zeng Z., Yu Z. Huang N., deng Q. Interferons for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infectious diseases 2009; 9: 156. 19. Iwasaka T. I., Hayashi Y., Yokoyama M., Hachisuga T., Sugimori H. Interferon gamma treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1990 Apr; 37 (1): 96—102. 20. Tian Y. P., Yao L., Malla P., Li S. S. Susseful treatment of giant condiloma acuminatum with combination retinoid and interferon-y therapy International Journal of STd and AIdS 2012; 23: 445—447. 21. Рахматулина М. Р. Современные возможности терапии вирусных ин- фекций, передаваемых половым путем. Акушерство и гинекология 2015; 7: 14—19. 22. Trizna Z., Evans T., Bruce S., Hatch K., Tyring S. K. A randomized phase II study comparing four different interferon therapies in patients with recalcitrant condylomata acuminata. Sex Transm dis 1998 Aug; 25 (7): 361—5. 23. Zouboulis C. C, Büttner P., Orfanos C. E. Systemic interferon gamma as adjuvant therapy for refractory anogenital warts: a randomized clinical trial and meta-analysis of the available data. Arch dermatol 1992 Oct; 128 (10): 1413—4. 24. Khawaja H.T. Treatment of condyloma acuminatum. Lancet.1986; i: 208—9 25. Yang C. J., Liu S.-X., Liu L.-B. et al. Holmium Laser Treatment of Genital Warts: an Observational Study of 1500 Cases. Acta derm Venereol 2008; 88: 136–8. Инфекции, передаваемые половым пу тем 644 26. Прилепская В. Н., Карелов А. К. Отчет о клиническом испытании ра- диохирургического прибора «Сургитрон» // Сб. статей и отзывов по радио хирургии. М., 1998. 27. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Л. В. Адамян, О. А. Мындаева. М.: Медицина– Антидор, 2000. 860 с. 28. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Treatment of exter- nal genital warts and pre-invasive neoplasia of the lower tract. In: Canadian consensus guidelines on human papillomavirus. 2007. Available at URL: Last access 6, Mar 2012. 29. Buck H. J. Warts (genital). Clinical evidence 2010. 30. Sexually Transmitted diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR. June 5, 2015. Vol. 64. No. 3. 31. Von Krogh G., Lacey C.J.N., Gross G., Barasso R., Schneider A. European Course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000; 76: 162–8. 32. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дер- матологических болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 235. 33. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профи- лю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспо- могательных репродуктивных технологий). 34. Georgala S., Katoulis A. C., Befon A. et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2006; 113 (9): 1088–91 (a). 35. Hicks d. Re: oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2007; 114 (4): 509. 36. Kodner C. M., Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician 2004; 70 (12): 2335–42. 37. Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ по позиции ВОЗ, октябрь 2014, № 43, 2014, 89, 465—492, http://www.who. int/wer. 38. Schiller J. T., Castellsagué X., Garland S. M. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine 2012; 30 Suppl 5: F123—38. 39. Muñoz N., Kjaer S. K., Sigurdsson K., Iversen O. E., Hernandez-Avila M., Wheeler C. M. et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Nat Cancer Inst 2010; 102 (5): 325–339. 645 Бак териальный вагиноз БактериалЬныЙ ваГиноз Разработано совместно с Российским обществом акушеров-гинекологов Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Бак- териальный вагиноз»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Госу- дарственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Малова Ирина Олеговна — заведующий кафедрой дерматовенерологии фа- культета повышения квалификации и профессиональной переподготовки спе- циалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск. |