Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Дисгидротическая экзема (разновидность истинной экземы) характеризу- ется появлением на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней и подошв зудящих пузырьков, везикул, иногда многокамерных, с плотной покрышкой, величиной с булавочную головку. Располагаясь глу- боко в эпидермисе, пузырьки просвечивают сквозь него, напоминая зерна сваренного риса. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуют- ся эрозии с мокнутием и серозные корки, трещины и шелушение. Пруригинозная экзема характеризуется мелкими, зудящими папуло-ве- зикулами на плотном основании, невскрывающимися и не образующими корок, локализующимися на лице, разгибательных поверхностях конечно- стей, локтевых и коленных сгибах, половых органах. Течение процесса хро- ническое с развитием на фоне высыпаний инфильтрации и лихенификации. Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда — глубокими, болезненными трещинами. Течение хрони- ческое, часто резистентное к лечению. Микробная экзема проявляется ассиметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными и серозными корками, после снятия которых обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «ко- лодцев». Границы очагов четкие, ограничены бордюром из отслаивающего- ся эпидермиса. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом. Монетовидная экзема (нумулярная) — разновидность микробной экземы, очаги которой почти всегда имеют округлую форму, четкие границы и лока- лизуются обычно на верхних и нижних конечностях, значительно реже на туловище. Бляшки представляют собой скопление мелких папул, везикул, серозно-гнойных корок, шелушения на фоне эритемы. Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области после- операционных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах непра- вильного наложения гипсовых повязок. Характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образо- ванием корок. Возможно поверхностное склерозирование кожи и отложе- ние гемосидерина в тканях. 619 Экзема Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию за- болевания способствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наруж- ная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерози- рования кожи. Сикозиформная экзема развивается на фоне вульгарного сикоза, при этом процесс распространяется за пределы области оволосения, отмечаются «се- розные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Процесс, как правило, локализуется на верхней губе, подбородке, подмышечной области, лобке. Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ре- бенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболе- вания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы слабовыраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появле- ние трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер и не сопровождается уплотнением соска. Себорейная экзема чаще начинается на волосистой части головы. Очаги поражения обычно локализуются в заушных областях и на шее, не имеют четких границ, сопровождаются экссудацией и образованием себорейных корок желтоватого или грязно-серого цвета, выраженным зудом. Процесс развивается на фоне жирной себореи. Характерные признаки заболева- ния — появление желтовато-розовых эритематозных инфильтрированных пятен с четкими или расплывчатыми границами, мелкопластинчатого ше- лушения в виде чешуек желтого цвета жирной консистенции. Возможна серозно-гнойная экссудация, когда образуются серозно-гнойные влажные жирные корки. В области волосистой части головы волосы склеены экссу- датом, имеются чешуйки и корки. Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, се- борейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей чаще возникают в возрасте 3—6 месяцев. В клинической картине преобладают процессы экссудации: ярко выражены гиперемия, отечность, мокнутие, наслоение се- розных корок. Появляется так называемый молочный струп или молочные корки. Эритематозные очаги имеют блестящую поверхность, горячие на ощупь. Дети страдают от бессонницы и зуда. Течение экземы хроническое, рецидивирующее, нередко с трансформацией в атопический дерматит. Профессиональная экзема развивается при изменении аллергической ре- активности организма под воздействием производственных аллергенов (хи- мических, бактериологических и др.). Профессиональными аллергенами являются аминные отвердители, синтетические клеи, парафенилендиамин, динитрохлорбензол, эпоксидные смолы, фенолформальдегид, пенициллин и полусинтетические антибактериальные препараты, соли тяжелых метал- лов, скипидар и его производные, соединения ртути, сплавы драгоценных Болезни кожи 620 и полудрагоценных металлов и др. При профессиональной экземе разви- вается реакция замедленного типа к веществу, которое применяется в про- изводстве и является профессиональным аллергеном. Профессиональное заболевание развивается только у тех рабочих, у которых наблюдается из- менение реактивности организма. Чаще всего профессиональная экзема развивается на открытых участках кожи, т. е. в местах контакта с раздражи- телем (лицо, шея, область грудины, тыл кистей, предплечья, голени). При исчезновении этиологического фактора заболевание достаточно быстро разрешается. При развитии поливалентной сенсибилизации устранение этиологического фактора не предупреждает развитие рецидивов. Профес- сиональная экзема часто сопровождается респираторными изменениями, бронхоспазмом, аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом. Заболевание может являться продолжением профессионального аллерги- ческого дерматита, токсикодермии. Больным профессиональной экземой проводится экспертиза трудоспособности и определяется степень инвалид- ности по профессиональному заболеванию. диаГноСтика Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. По показаниям и с целью проведения дифференциальной ди- агностики назначаются следующие лабораторные исследования: ■ клинические анализы крови и мочи; ■ биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, триглицериды, общий белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин, глюкоза и др.); ■ определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом; ■ аллергологическое исследование сыворотки крови — определение специ- фических IgE/IgG антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения; ■ при вторичном инфицировании — культуральное исследование с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к анти- бактериальным препаратам; ■ определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий, токсо- кар и других в сыворотке крови. Гистологическое исследование биоптатов кожи проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики. При остром процессе наблюдает- ся спонгиоз, большое количество мелких пузырьков в эпидермисе; внутри- клеточный отек в клетках шиповатого слоя; в дерме — расширение сосудов поверхностной сосудистой сети, отек сосочков и лимфоидно-клеточная ин- фильтрация вокруг сосудов. При хроническом процессе в дерме наблюда- ется периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробла- стов, гистиоцитов, эозинофилов; в эпидермисе — акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек. 621 Экзема Диагноз профессиональной экземы подтверждается кожными пробами с предполагаемыми профессиональными раздражителями, аллергологиче- скими, иммунологическими тестами, методами функциональной диагно- стики. По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастроэн- теролога, психоневролога, аллерголога, терапевта, эндокринолога. дифференциальная диагностика При истинной экземе клиническая картина заболевания типична; в ред- ких случаях истинную экзему необходимо дифференцировать от атопиче- ского дерматита, токсидермий, пиодермий, аллергического контактного дерматита. Дисгидротическую экзему следует дифференцировать от ладонно-подо- швенного псориаза, пустулезного бактерида (синдром Эндрюса), дермато- микозов, дисгидроза, эпидермофитии стоп, пустулезного псориаза ладоней и подошв, пустулезного бактерида Эндрюса, хронического акродерматита Аллопо, в исключительных случаях — от буллезного пемфигоида. Дифференциальный диагноз пруригинозной экземы проводят с чесот- кой, детской почесухой, стойкой папулезной крапивницей, герпетиформ- ным дерматитом Дюринга. Дифференциальный диагноз роговой экземы проводят с псориазом ладо- ней и подошв, рубромикозом, эпидермофитией стоп, кератодермией. Дифференциальный диагноз монетовидной экземы проводят с бляшеч- ным парапсориазом, розовым лишаем, себорейной экземой. Дифференциальный диагноз паратравматической (околораневой) эк- земы проводят с контактным дерматитом, псориазом, гипертрофической формой красного плоского лишая, болезнью Шамберга. Дифференциальный диагноз сикозиформной экземы проводят с вульгар- ным и паразитарным сикозом. Себорейную экзему следует дифференцировать от фолликулярного дис- кератоза Дарье, болезни Девержи, себорейной пузырчатки Сенира — Аше- ра, псориаза и парапсориаза. При микробной экземе может потребоваться дифференциальная диагно- стика со стрептодермией и контактным аллергическим дерматитом, субкор- неальным пустулезом, дерматитом Дюринга, лейшманиозом. леЧение цели лечения ■ прекращение прогрессирования заболевания; ■ уменьшение зуда; ■ разрешение высыпаний; ■ профилактика рецидивов. Болезни кожи 622 общие замечания по терапии Лечение экземы начинают с ограничения контактов с выявленными и потенциальными аллергенами и ирритантами. При всех формах экземы назначают общую гипосенсибилизирующую терапию, включающую анти- гистаминные препараты. При локализации высыпаний на нижних конечностях и выраженной отечности по согласованию с терапевтом возможно назначение мочегонных препаратов, при нарушении периферического кровообращения: антиагре- гантов и венотоников, при эндотоксемии с целью удаления из кишечника аллергенов, нерасщепленных компонентов пищи и патологических метабо- литов, образующихся при дисбиозе, — энтеросорбентов. показания к госпитализации Наличие островоспалительных явлений, приводящих к утрате трудоспо- собности. Схемы лечения Медикаментозное лечение Системная терапия 1. Антигистаминные препараты В острой стадии экземы применяют антигистаминные препараты I по- коления: ■ акривастин (С) 8,0 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—20 дней [9, 14], или ■ клемастин (С) 1,0 мг перорально 2 раза в сутки или 2,0 мг внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10—20 дней [3, 9], или ■ мебгидролин (С) 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—20 дней [9, 14], или ■ хлоропирамин (В) 25 мг перорально 3—4 раза в сутки или 20—40 мг вну- тривенно или внутримышечно 1—2 раза в сутки в течение 10—20 дней [3, 9, 14], или ■ хифенадин (А) 25 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10—20 дней [9], или ■ диметинден (С) 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10—20 дней [3, 6, 9, 14]. В дальнейшем используются препараты II и III поколений: ■ лоратадин (А) 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10—20 дней [3, 9], или ■ цетиризин (А) 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10—20 дней [3, 9, 14], 623 Экзема или ■ левоцетиризин (А) 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10—20 дней [3, 14], или ■ дезлоратадин (А) 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 10—20 дней [3, 9], или ■ фексофенадин (А) 120—180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10— 20 дней [14]. 2. Глюкокортикостероидные препараты применяют при наличии выраженного воспаления: ■ бетаметазон динатрия фосфат + бетаметазона дипропионат (В) 2,0 мг/5,0 мг (1,0 мл) внутримышечно однократно (при необходимости повторяют через 10 суток, но не более 2 инъекций) [1, 2], или ■ преднизолон (В) 25—30 мг в сутки перорально в течение 5—25 дней; на- значение более 7 дней с дальнейшим снижением дозы на 5,0 мг каждые 5 дней до полной отмены препарата [1, 2], или ■ дексаметазон (В) 0,004—0,008 мг (1,0—2,0 мл) в сутки в течение 3—7 дней [1, 2]. 3. При выраженном кожном зуде назначают транквилизатор с антигистаминным действием: ■ гидроксизин (В) 25 мг перорально 2—4 раза в сутки в течение 3—4 недель [9, 11]. 4. При наличии выраженной экссудации назначают детоксикационную терапию: ■ натрия хлорид (С) 200—400 мл 2—3 раза в неделю внутривенно капельно со скоростью 40—60 капель в минуту, на курс 3—5 вливаний [9] или ■ натрия хлорид + меглюмина натрия сукцинат + калия хлорид + натрия гидроксид + магния хлорид (С) 200—400 мл 2—3 раза в неделю внутри- венно капельно со скоростью 40—60 капель в минуту, на курс 3—5 вли- ваний [9]. 5. При наличии микробной экземы, вторичного инфицирования, лимфангоита, лимфаденита, повышения температуры применяют антибактериальные препараты: ■ амоксицилин + клавулановая кислота (А) 875 мг + 125 мг перорально 2 раза в сутки или 500 мг + 125 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7—10 дней [3, 5], или ■ доксициклин (А) 200 мг однократно, затем 100 мг 2 раза в сутки перораль- но в течение 7—10 дней [5], Болезни кожи 624 или ■ левофлоксацин (А) 250 мг или 500 мг перорально 1—2 раза в сутки в тече- ние 5—7 дней [3, 4], или ■ офлоксацин (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5—7 дней [4], или ■ цефазолин (А) 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7—10 дней [3, 5], или ■ цефотаксим (А) 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7—10 дней [7], или ■ цефтриаксон (А) 1,0—2,0 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7—10 дней [4, 5], или ■ ципрофлоксацин (А) 250—500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5—7 дней [5]. 6. При тилотической экземе в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии рекомендуется назначение ретиноидов: ■ ацитретин (В) 10—25 мг в сутки перорально в течение 8—12 недель [5]. Наружная терапия 1. Примочки с 1% раствором танина, 2% раствором борной кислоты, 0,25% раствором серебра нитрата, ванночки с 0,01—0,1% раствором калия перманганата, раствором циндола 1—2 раза в сутки в течение 4—7 дней (d). 2. Антисептические наружные препараты (В) [4]: ■ раствор бриллиантового зеленого спиртовой 1% наружно на область вы- сыпаний 2—3 раза в сутки в течение 5—14 дней, или ■ фукорцин спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 5—14 дней, или ■ метиленовый синий водный раствор 1% наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 5—14 дней, или ■ хлоргексидина биглюконат водный раствор 0,05% наружно на область высыпаний 2—3 раза в сутки в течение 5—14 дней. 3. Глюкокортикостероидные препараты: ■ окситетрациклин + гидрокортизон, аэрозоль (В) 2 раза в сутки наружно в течение 5—7 дней [1, 2, 5], 625 Экзема или ■ оксициклозоль, аэрозоль (В) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [1], или ■ бетаметазона валерат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение 7—20 дней [10, 11], или ■ бетаметазон дипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05% (А) 2 раза в сутки на- ружно в течение 7—14 дней [10, 11], или ■ гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 2—4 недель [11], или ■ клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% (А) 2 раза в сутки наружно в те- чение 7—10 дней [2, 11], или ■ метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение в течение 2—4 недель [10, 11], или ■ мометазона фуроат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение 2—4 недель [10, 11], или ■ алклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05% (А) 2—3 раза в сутки на- ружно в течение 10—20 дней [1, 2]. 4. По мере стихания острых воспалительных явлений используют пасты, содержащие 2—3% ихтаммол, березовый деготь, нафталанскую нефть, 0,5—1% серу, 2—5% борно-цинко-нафталановую пасту, 2—5% дегтярно- нафталановую пасту (d) [5]. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с глюкокортикостероидами наружного применения. 5. Комбинированные лекарственные средства: ■ гентамицин + бетаметазон + клотримазол (А) 2 раза в сутки наружно в те- чение 7—14 дней [2, 10], или ■ бетаметазон + гентамицин (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [2, 11], или ■ неомицин + натамицин + гидрокортизон (А) 2—4 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [9, 11], или ■ окситетрациклин + гидрокортизон (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [9, 11], или Болезни кожи 626 ■ флуметазон + клиохинол (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [10, 11], или ■ флуоцинола ацетонид + неомицин (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [9, 11], или ■ бетаметазон + фузидовая кислота (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [8, 9], или ■ гидрокортизон + фузидовая кислота (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—14 дней [10, 11]. 6. При микробной экземе эффективны лекарственные средства, содержа- щие только антибактериальные препараты: ■ гентамицин, мазь 0,1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [3, 5], или ■ клиндамицин, гель 1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [5, 8], или ■ фузидин натрий, гель 2% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [5, 8], или ■ мупироцин 2% (А) 3 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [4], или ■ неомицин, аэрозоль (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [4], или ■ тетрациклин, мазь 3% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [4], или ■ эритромицин, мазь 10000 ЕД/г (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней [4]. |