Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Волнухин Владимир Анатольевич — ведущий научный сотрудник отделе- ния разработки физиотерапевтических методов лечения ФГБУ «Государ- ственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Жилова Марьяна Борисовна — заведующий отделением физиотерапии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и космето- логии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Лекарственная фототоксическая реакция — воспалительная реакция, воз- никающая в коже при взаимодействии солнечного или ультрафиолетового из- лучения с лекарственным препаратом или химическим веществом, в резуль- тате которого развивается фотохимическое повреждение клеточных структур. Лекарственная фотоаллергическая реакция — аллергическая реакция, возникающая в коже при взаимодействии солнечного или ультрафиолето- вого излучения с лекарственным препаратом или химическим веществом, обладающим фотосенсибилизирующими свойствами. Фотоконтактный дерматит (син. контактный фотодерматит) — дерматит, обусловленный контактом кожи с лекарственным препаратом или химиче- ским веществом, индуцирующим под действием солнечного или ультрафио- летового излучения фототоксические или фотоаллергические реакции. Лекарственная фототоксическая реакция Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L56.0 Лекарственная фотоаллергическая реакция Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L56.1 Фотоконтактный дерматит (Вerloque dermatitis) Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L56.2 Болезни кожи 590 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Выделяют 2 типа лекарственных реакций повышенной чувствительно- сти к свету — фототоксические и фотоаллергические реакции. Официаль- ные данные по их распространенности среди населения отсутствуют. По результатам современных исследований установлено, что фототок- сические реакции наблюдаются чаще, чем фотоаллергические реакции (у 5—15% больных и у 4—8% больных соответственно) [1]. Фототоксические и фотоаллергические реакции встречаются у предста- вителей всех рас независимо от пола и чаще у взрослых, чем у детей. Обычно они развиваются под действием длинноволнового ультрафиолетового излу- чения (УФА), реже — средневолнового ультрафиолетового излучения (УФВ) или видимого света [2]. Фототоксические реакции могут возникнуть у любого человека и имеют до- зозависимый характер. В результате взаимодействия фотонов света с лекар- ственным препаратом или химическим веществом в коже развивается фото- химическая реакция с формированием свободных радикалов или активных форм кислорода, вызывающих повреждение клеточных структур. Выражен- ность фототоксической реакции зависит от свойств лекарственного средства, таких как абсорбция, метаболизм, стабильность и растворимость. Фотоаллергические реакции возникают у сенсибилизированных лиц при повторном взаимодействии фотосенсибилизирующего лекарственного пре- парата или химического вещества с солнечным или ультрафиолетовым излу- чением. Лекарственные препараты, химические вещества или их метаболиты, поглощая фотоны света, образуют в коже фотоактивные соединения, которые приобретают иммуногенные свойства и инициируют клеточноопосредован- ные иммунные реакции гиперчувствительности замедленного типа. Фотоконтактный дерматит подразделяют на фотоирритантный контакт- ный дерматит (возникает после однократного контакта кожи с лекарственным препаратом или химическим веществом без участия иммунных реакций гипер- чувствительности) и фотоаллергический контактный дерматит (развивается после повторного контакта кожи с лекарственным препаратом или химиче- ским веществом в результате сенсибилизации больного к фотоаллергену) [6]. Наиболее часто фототоксические и фотоаллергические реакции вызы- вают следующие лекарственные препараты и химические вещества [3—5]: ■ лекарственные средства системного действия, вызывающие фототокси- ческие реакции, — антибактериальные препараты (тетрациклины, хино- лоны), антиаритмические препараты (амиодарон, хинидин), диуретики (фуросемид, тиазиды), алпразолам, противогрибковые средства (гризео- фульвин, итраконазол, вориконазол), фурокумариновые препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (пироксикам, на- проксен, кетопрофен), фенотиазины, производные сульфонилмочеви- ны, изотретиноин, сульфаниламидные препараты, блокаторы кальцие- вых каналов, гиперецин, препараты для проведения фотодинамической терапии (фотофрин, фоскан); 591 Фототоксические и фотоаллергические реакции ■ наружные лекарственные средства, химические соединения и растения, вы- зывающие фототоксические реакции, — кетопрофен, красители (метиле- новый синий, эозин), деготь и его компоненты, фурокумариновые пре- параты, бензокаин, бензоила пероксид, ингредиенты солнцезащитных средств (бензофеноны, производные парааминобензойной кислоты), компоненты косметических средств (ароматические вещества, бергамо- товое, лаймовое, сандаловое, лимонное и кедровое эфирные масла), кон- серванты, борщевик, зверобой, петрушка, сельдерей, пастернак, лайм, лимон, инжир, некоторые луговые травы; ■ лекарственные средства системного действия, вызывающие фотоаллергиче- ские реакции, — антиаритмические препараты (хинидин), фенотиазины, хинолоны, нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, пироксикам), противогрибковые средства (гризеофульвин, итракона- зол), налидиксовая кислота, сульфаниламидные препараты, хинин; ■ наружные лекарственные средства и химические соединения, вызывающие фотоаллергические реакции, — ингредиенты солнцезащитных средств (бензофеноны, производные парааминобензойной кислоты), аромати- заторы, нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, мелоксикам, пироксикам), фенотиазины, салицилаты, хлоргексидин, гексахлорофен, триклозан. Большинство реакций повышенной фоточувствительности, развиваю- щихся при использовании лекарственных средств системного действия, яв- ляются фототоксическими реакциями [2], хотя многие препараты вызыва- ют как фототоксические, так и фотоаллергические реакции, которые могут проявляться одновременно. Фотоаллергические реакции чаще развиваются при лечении наружными лекарственными средствами [2]. клаССификациЯ Общепринятой классификации не существует. клиниЧеСкаЯ картина Фототоксические реакции развиваются в течение нескольких часов или суток после взаимодействия лекарственного вещества с солнечным (ультра- фиолетовым) излучением и длятся несколько дней или недель. Клиническая картина фототоксических реакций обычно напоминает проявления острого солнечного дерматита: на облученных участках тела по- являются эритема, отек, реже — везикулы или пузыри, которые могут со- провождаться зудом, чувством жжения, покалывания или болезненностью кожи. После разрешения воспалительных явлений развивается шелушение и/или стойкая гиперпигментация кожи. Применение таких препаратов, как амиодарон и трициклические антиде- прессанты, может привести к появлению серо-голубой пигментации кожи. Болезни кожи 592 В ряде случаев в результате десквамации эпидермиса возникает дисхромия кожи. Фототоксические реакции, вызванные доксициклином, тетрациклином, фторхинолонами, хинином, фурокумаринами и некоторыми другими ле- карственными средствами, могут проявляться в виде помутнения ногтевых пластин, подногтевого гиперкератоза и онихолизиса. Реже наблюдается псевдопорфирия, клиническая картина которой напоминает проявления поздней кожной порфирии. Описаны лихеноидные фототоксические реак- ции, а также реакции, проявляющиеся образованием телеангиэктазий. Фотоаллергические реакции по клинической картине похожи на аллерги- ческий дерматит или экзему и характеризуются появлением на коже пятен, папул, везикул, серозных корочек и шелушения, сопровождающихся ин- тенсивным зудом. Патологический процесс развивается через 24—48 часов после облучения кожи солнечным (ультрафиолетовым) светом. Высыпания локализуются на открытых участках кожи, подвергшихся действию света, хотя могут распространяться и на закрытые одеждой области тела. При фо- тоаллергических реакциях, в отличие от фототоксических реакций, границы очагов поражения более расплывчатые, а их разрешение не сопровождается образованием гиперпигментации кожи. Фотоконтактный дерматит возникает в течение 24—48 часов после кон- такта кожи с лекарственным препаратом или химическим веществом и облу- чения ее солнечным (ультрафиолетовым) светом. Клиническая картина харак- теризуется появлением в местах контакта кожи с лекарственным препаратом или химическим веществом эритемы, отека, папулезных, везикулезных или буллезных высыпаний, сопровождающихся зудом, жжением или болевыми ощущениями. Очаги поражения нередко имеют линейную или неправильную форму, четкие границы. После разрешения элементов сыпи часто наблюда- ется развитие гиперпигментации в виде причудливых узоров, сохраняющих- ся на протяжении нескольких недель или месяцев. В ряде случаев возможно развитие гиперпигментации без предшествующих воспалительных явлений. Вариантами фотоконтактного дерматита являются брелоковый дерма- тит, фотофитодерматит и луговой дерматит. Брелоковый дерматит (berloque dermatitis) возникает при нанесении на кожу духов (обычно в области шеи, декольте, за ушами, на запястьях) и по- следующем облучении ее солнечным или ультрафиолетовым излучением. Клиническая картина характеризуется появлением в местах нанесения на кожу духов гиперпигментированных пятен, сохраняющихся в течение не- скольких недель. Фотофитодерматит, или луговой дерматит, развивается при контакте кожи с растениями, способными под действием солнечного или ультрафио- летового света вызывать фототоксические реакции. В зонах контакта кожи с растением появляются эритематозные очаги полосовидной формы в виде отпечатков листьев и стеблей, реже — везикулы или пузыри с прозрачным содержимым. Высыпания разрешаются в течение 7—10 дней, оставляя после себя фигурные пигментированные пятна. 593 диаГноСтика Диагноз основывается на данных анамнеза (указаниях больного на при- менение лекарственного препарата или химического вещества с после- дующим пребыванием на солнце или облучением кожи артифициальным ультрафиолетовым светом, появление высыпаний на открытых участках кожного покрова), клинической картине, результатах фототестирования и лабораторных исследований. фототестирование ■ определение минимальной эритемной дозы при облучении кожи ультра- фиолетовым светом УФА- и УФВ-диапазонов [7, 8]: в ряде случаев при наличии повышенной фоточувствительности кожи индивидуальная био- доза больного оказывается значительно ниже биодозы, свойственной данному типу кожи; при проведении повторного фототестирования по- сле отмены препарата величина индивидуальной биодозы возрастает; ■ кожные фотоаппликационные пробы (photopatch-tests) [9—11]: проводят с целью выявления лекарственного препарата или химического вещества, вызывающего повышенную чувствительность кожи к свету; применение данного метода фототестирования наиболее эффективно для выявления наружных лекарственных средств, обладающих фотосенсибилизирую- щим действием [2]. лабораторные исследования ■ клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови; ■ исследование в крови уровня аутоантител: антинуклеарного фактора, ан- тител к двухспиральной (нативной) ДНК, Sm, Ro/SS-A и La/SS-B антиге- нам и др. (проводят для исключения красной волчанки); ■ исследование содержания порфиринов в плазме крови, эритроцитах и моче (проводят для исключения порфирии). Гистологическое исследование кожи проводят с целью верификации ди- агноза [12]. При фототоксических реакциях при гистологическом иссле- довании выявляется дискератоз, вакуольная дегенерация кератиноцитов, субэпидермальные пузыри, отек сосочкового слоя дермы, поверхностные лимфоцитарные инфильтраты с нейтрофилами. При фотоаллергических реакциях в эпидермисе наблюдаются спонгиоз, очаговый паракератоз, экзо- цитоз лимфоцитов, в дерме — периваскулярные и интерстициальные лим- фогистиоцитарные инфильтраты с эозинофилами. дифференциальная диагностика Проводится с солнечным дерматитом, простым контактным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, экземой, красной волчанкой, пор- фирией, другими фотодерматозами, заболеваниями, ухудшение течения ко- торых может быть спровоцировано солнечным или ультрафиолетовым светом (атопический дерматит, себорейный дерматит, многоформная эритема и др.). Фототоксические и фотоаллергические реакции Болезни кожи 594 леЧение цели лечения ■ регресс высыпаний; ■ устранение отрицательных субъективных ощущений; ■ предотвращение появления новых высыпаний; ■ улучшение качества жизни больных. общие замечания по терапии Основным в лечении является устранение воздействия лекарственного препарата или химического вещества, вызвавшего нежелательный эффект, и ограничение солнечного (ультрафиолетового) облучения. При невозмож- ности полной отмены лекарственного средства рекомендуется применять его вечером для того, чтобы уменьшить концентрацию препарата в коже в дневное время. Больным следует избегать пребывания на солнце, особен- но в наиболее активные часы инсоляции. Рекомендуется регулярное нанесе- ние на открытые участки кожи солнцезащитных средств широкого спектра действия с высоким фактором защиты [4, 13], а также ношение одежды и го- ловных уборов, защищающих от солнечного света. Следует иметь в виду, что повышенная чувствительность к свету в неко- торых случаях может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после отмены фотосенсибилизирующего препарата. Для купирования высыпаний назначают симптоматическую терапию. При наличии пузырей производят их вскрытие. На очаги эритемы и отека кожи применяют холодные компрессы или влажно-высыхающие повязки (d) [4, 14, 15]. Рекомендуется применение увлажняющих средств и топических глюко- кортикостероидных препаратов (d) [1, 16—18], однако строгие доказатель- ства их эффективности отсутствуют. При лечении острых воспалительных явлений глюкокортикостероиды назначают в форме эмульсии, лосьона или крема (d) [19, 20]. В некоторых случаях могут быть рекомендованы антигистаминные пре- параты (d) [4, 13, 21, 22] или анальгетики [18]. При тяжелых реакциях применяют глюкокортикостероидные средства системного действия (d) [14, 17, 21]. показания к госпитализации ■ тяжелое течение заболевания; ■ отсутствие эффекта от лечения в амбулаторных условиях. 595 Схемы лечения Медикаментозная терапия Системная терапия 1. Антигистаминные препараты ■ лоратадин 5—10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7—10 дней, или ■ цетиризин 5—10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7—10 дней, или ■ эбастин 5—20 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7—10 дней, или ■ левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7—10 дней. 2. Глюкокортикостероидные препараты системного действия (D) [21] ■ преднизолон 60—80 мг в сутки перорально в течение нескольких дней с последующим снижением дозы препарата до полной отмены. Наружная терапия 1. Влажно-высыхающие повязки ■ влажно-высыхающие повязки с 1% раствором танина, 2% раствором бор- ной кислоты наружно 2—3 раза в сутки в течение 3—7 дней. 2. Топические глюкокортикостероидные препараты ■ мометазона фуроат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ метилпреднизолона ацепонат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ алклометазона дипропионат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ бетаметазона валерат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ бетаметазона дипропионат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ флутиказона пропионат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ гидрокортизона бутират наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций, или ■ клобетазола пропионат наружно 1—2 раза в сутки в виде аппликаций. Курс лечения — 2—4 недели. требования к результатам лечения ■ регресс высыпаний; ■ прекращение появления новых высыпаний; ■ устранение отрицательных субъективных ощущений; ■ улучшение качества жизни больных. Фототоксические и фотоаллергические реакции Болезни кожи 596 тактика при отсутствии эффекта от лечения При отсутствии эффекта от наружной терапии назначают глюкокорти- костероидные препараты системного действия. профилактика Больным необходимо избегать применения лекарственных препаратов и химических веществ, вызывающих фототоксические и фотоаллергиче- ские реакции. При невозможности отмены лекарственного средства следует свести до минимума пребывание больных на солнце, защищать кожу от солнечных лу- чей одеждой и пользоваться солнцезащитными средствами широкого спек- тра действия с высоким фактором защиты. Пациенты должны быть информированы о способности ультрафиолето- вого излучения УФА-диапазона проникать через оконное стекло. Лиц, занятых на уборке сельскохозяйственных культур, необходимо ин- формировать о растениях, способных вызвать фотоконтактный дерматит. При выполнении сельскохозяйственных работ не рекомендуется проводить уборку растений непосредственно после дождя или утренней росы, следует защищать кожу солнцезащитными средствами и спецодеждой (рукавицами, нарукавниками, брюками и чулками). литература 1. Gill L., Lim H. W. drug-induced photosensitivity. In: Hall J. C., Hall B. J. (eds). Cutaneous drug Eruptions: diagnosis, Histopathology and Therapy. Lon don: Springer-Verlag; 2015. P. 107—121. 2. dawe R. S., Ibbotson S. H. drug-induced photosensitivity. dermatol Clin 2014; 32 (3): 363—368. 3. Gould J. W., Mercurio M. G., Elmets C. A. Cutaneous photosensitivity dise- ases induced by exogenous agents. J Am Acad dermatol 1995; 33 (4): 551— 573. 4. Stein K. R., Scheinfeld N. S. drug-induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opin drug Saf 2007; 6 (4): 431—443. 5. Lim H. W. Патологические реакции на ультрафиолетовое излучение: фоточувствительность к экзогенным факторам // Дерматология Фиц- патрика в клинической практике: В 3 т. / К. Вольф, Л. А. Голдсмит, С. И. Кац и др. Пер. с англ. / Под ред. А. А. Кубановой. М.: Издатель- ство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. Т. 2. С. 904—911. 6. Ferguson J., deLeo V. A. drug and chemical photosensitivity: exogenous. In: Lim H. W., Hönigsmann H., Hawk J. L. (eds). In: Photodermatology. New York, London: Informa Healthcare USA Inc. 2007. P. 199—217. |