Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
653 Бак териальный вагиноз 17. Nyirjesy P. et al. The effects of intravaginal clindamycin and metronidazole therapy on vaginal lactobacilli in patients with BV // Am Journ of Obstetr and Gynecol. 2006. V. 194. P. 1277—1282. 18. Workowski K., Berman S. Sexually Transmitted diseases Treatment Guidelines, 2010 // MMWR. 2010. Vol. 59 (RR12). P. 1–110. URL: http:// www.cdc.gov/mmwr. 19. Рахматулина М. Р. Опыт применения 5-нитроимидазолов в терапии бактериального вагиноза // Российский вестник акушера-гинеколога 2015. № 6. С. 92—97. 20. Hanson J. M. et.al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy // J Fam Pract. 1995. V. 41, №. 5. P. 443—449. 21. Lugo-Miro V. I. et al. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis // Am J Obstet Gynecol. 1993. V. 169, N 2, Pt 2. P. 446—449. 22. Sanchez S. et al. Intravaginal metronidazole gel versus metronidazole plus nistatin ovules for BV: a randomized controlled trial // Amer Journ of Obstetr and Gynecol. 2004. V. 191. P. 1898—1906. 23. Sobel J., Ferris d., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial therapy with 0,75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. № 194. P. 1283–1289. 24. Cardamakis E. et al. Prospective randomized trial of ornidazole versus metro- nidazole for BV therapy // International Journal of Experimental and Clinical Chemotherapy. 1992. Vol. 5, №. 3. P. 153—157. 25. Larsson P. G., Platz Christensen J. J., Thejls H. et al. Incidence of pelvic infammatory disease after first trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. N 166 (1 Pt. 1). P. 100–103. 26. Рахматулина М. Р. Диагностические и терапевтические аспекты веде- ния пациенток с бактериальным вагинозом // Гинекология. 2012. Т. 14. № 4. С. 27—32. 27. Рахматулина М. Р., Плахова К. И. Бактериальный вагиноз, ассоцииро- ванный с Atopobium vaginae // Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 88—92. 28. Thulkar J., Kriplani A., Agarwal N. A comparative study of oral single dose of metronidazole, tinidazole, secnidazole and ornidazole in bacterial vaginosis. Indian J Pharmacol 2012 Mar; 44 (2): 243—5. 29. Martinez R. C., Franceschini S. A., Patta M. C., Quintana S. M., Gomes B. C., de Martinis E. C., Reid G. Improved cure of bacterial vaginosis with single dose of tinidazole (2 g), Lactobacillus rhamnosus GR-1, and Lactobacillus reuteri RC-14: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can J Micro biol 2009 Feb; 55 (2): 133—8. Инфекции, передаваемые половым пу тем 654 30. Patel Y., Gopalan S., Bagga R., Sharma M., Chopra S., Sethi S. A randomized trial comparing a polyherbal pessary (a complementary and alternative medicine) with Ginlac-V pessary (containing clotrimazole, tinidazole and lactobacilli) for treatment of women with symptomatic vaginal discharge. Arch Gynecol Obstet. 2008 Oct; 278 (4): 341—7. doi: 10.1007/s00404-008-0568-9. Epub 2008 Jan 31. 31. Sobel J., Peipert J. F., McGregor J.A. et al. Efficacy of clindamycin vaginal ovule (3-day treatment) vs. clindamycin vaginal cream (7-day treatment) in bacterial vaginosis. Infect dis Obstet Gynecol 2001; 9: 9–15. 32. Livengood C. H., Ferris d. G., Wiesenfeld H. C., Hillier S. L., Soper d. E., Nyirjesy P., Marrazzo J., Chatwani A., Fine P., Sobel J., Taylor S. N., Wood L., Kanalas J. J. Effectiveness of two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007 Aug; 110 (2 Pt 1): 302—9. 33. Hauth J. C., Goldenberg R. L., Andrews W. W. et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995; 333: 1732–6. 34. Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo- controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 345–9. 35. Yudin M. H., Landers d. V., Meyn L. et al. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 102: 527–34. 36. Burtin P., Taddio A., Ariburnu O. et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172 (2 Pt 1): 525–9. 37. Ugwumadu A., Reid F., Hay P. et al. Natural history of bacterial vaginosis and intermediate flora in pregnancy and effect of oral clindamycin. Obstet Gynecol 2004; 104: 114–9. 38. Lamont R. F., Nhan-Chang C. L., Sobel J. d. et al. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 177–90. 39. Ведение больных больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Дело- вой экспресс, 2012. 112 с. 655 Генитальный герпес ГениталЬныЙ ГерпеС Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Гени- тальный герпес»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Перламутров Юрий Николаевич — заведующий кафедрой кожных и вене- рических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-сто- матологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Чернова Надежда Ивановна — доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологи- ческий университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дермато- венерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. определение Генитальный герпес — хроническое рецидивирующее вирусное заболева- ние, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: А60 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Возбудитель генитального герпеса — вирус простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа. Генитальный герпес — наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий. Сероэпидемиологические исследования указыва- ют на повсеместное распространение генитальной герпетической инфек- ции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследст- Инфекции, передаваемые половым пу тем 656 вие частых субклинических и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше. В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессим- птомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у боль- ного. Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случая на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболе- ваемости генитальным герпесом в 2014 году составил 14,2 случая на 100 000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 0,1 случая на 100 000 населения, у лиц в возрасте 15—17 лет — 8,5 случая на 100 000 населения, у лиц в возра- сте старше 18 лет — 17,2 случая на 100 000 населения. клаССификациЯ А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и пря- мой кишки пути инфицированиЯ У взрослых лиц: ■ половой контакт (инфицирование происходит при любых формах по- ловых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, явля- ющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса); ■ аутоинокуляция. У детей: ■ трансплацентарный (редко); ■ перинатальный; ■ половой контакт; ■ контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми); ■ аутоинокуляция. клиниЧеСкаЯ картина В клинической практике различают: ■ первый клинический эпизод генитального герпеса; ■ рецидивирующий генитальный герпес. Субъективные симптомы: ■ болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианаль- ной области; 657 Генитальный герпес ■ зуд, боль, парестезии в области поражения; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ при локализации высыпаний в области уретры — зуд, жжение, болезнен- ность при мочеиспускании (дизурия); ■ при вагинальной локализации высыпаний — слизисто-гнойные ваги- нальные выделения; ■ общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах ге- нитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа. Объективные симптомы: Манифестная (типичная) форма генитального герпеса: ■ гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в обла- сти поражения: у мужчин — в области полового члена, мошонки, лоб- ка, промежности, перианальной области; у женщин — в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области; ■ единичные или множественные везикулезные элементы полицикличе- ской фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билате- ральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения; ■ после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2—4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и непод- рытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоеди- нении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата; ■ увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. Атипичные формы генитального герпеса: ■ гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологиче- ских высыпаний; ■ рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых орга- нов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4—5 дней; ■ единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагиче- ским содержимым (геморрагическая форма); ■ очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии вези- кулезных элементов (абортивная форма); ■ кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом. Инфекции, передаваемые половым пу тем 658 диаГноСтика Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений. Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиоло- гии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью диф- ференциальной диагностики с другими заболеваниями. Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, со- скобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими мето- дами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому приме- нению в Российской Федерации. С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других био- логических жидкостях и секретах организма больного специфических про- тивогерпетических антител (IgM, IgG) может использоваться метод имму- ноферментного анализа (ИФА). При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции. Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — при ведении беременных, больных генитальным герпесом; ■ неонатолога и педиатра — при ведении новорожденных, больных герпе- тической инфекцией; ■ иммунолога — при наличии иммунодефицитных состояний и рецидиви- ровании заболевания. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопро- вождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным бала- нопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эри- темой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией). леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания. Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение забо- левания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрес- 659 Генитальный герпес сия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ. Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпети- ческих антител не является показанием для назначения терапии. цели лечения ■ купирование клинических симптомов генитального герпеса; ■ уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жиз- ни пациентов; ■ предупреждение развития осложнений; ■ снижение риска инфицирования полового партнера или новорожден- ного. общие замечания по терапии Основным направлением в лечении является применение высокоспеци- фичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, кото- рые блокируют репликацию ВПГ. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздей- ствия на течение заболевания (А) [1—3]. Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше по- сле появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем. показания к госпитализации Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных. Схемы лечения Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса: ■ ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7—10 дней (А) [1, 4], или ■ ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7—10 дней (B) [1, 4—5], или ■ валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней (А) [2, 5], или ■ фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7—10 дней (А) [3, 8]. Инфекции, передаваемые половым пу тем 660 Лечение рецидива генитального герпеса: ■ ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А) [1,5], или ■ ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (B) [5], или ■ ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (B) [7], или ■ валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [7—11], или ■ валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [2], или ■ фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [3, 12, 13], или ■ фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [12]. Супрессивная терапия: ■ валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) [16], или ■ фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) [15], или ■ ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (B) [16, 17]. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекра- щена. Эффективность супрессивной терапии оценивают, как минимум, по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии. профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера ■ валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах (А) [18]. особые ситуации Лечение беременных Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, ре- комендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [19—24]. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса не- обходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т. к. в этом случае существует зна- чительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение че- |