Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
требования к результатам лечения ■ улучшение общего состояния больного; ■ уменьшение выраженности воспаления; ■ прекращение экссудации и зуда. тактика при отсутствии эффекта от лечения При тяжелой форме течения СД или резистентности к наружной терапии возможно назначение пероральных антимикотических препаратов: ■ итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение 1-й недели лече- ния, затем 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение первых 2 дней после- дующих 2–11 месяцев лечения (В) [12, 13], или ■ тербинафин 250 мг перорально 1 раз в сутки непрерывно в течение 4–6 не- дель или 12 дней в месяц непрерывно в течение 3 месяцев (С) [14–16], или ■ флуконазол 50 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2 недель или 200– 300 мг 1 раз в неделю в течение 2–4 недель (В) [17–19], или ■ кетоконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение 4 недель (d) [20—21]. Болезни кожи 560 профилактика Методов профилактики не существует. литература 1. Milani M., di Molfetta A. S., Gramazio R. et al. Efficacy of betamethasone valerate 0.1% thermophobic foam in seborrhoeic dermatitis of the scalp: an open-label, multicentre, prospective trial on 180 patients. Curr Med Res Opin 2003; 19: 342–345. 2. Ortonne J. P., Lacour J. P., Vitetta A., Le Fichoux Y. Comparative study of ke- toconazole 2% foaming gel and betamethasone dipropionate 0.05% lotion in the treatment of seborrhoeic dermatitis in adults.. dermatology 1992; 184 (4): 275—280. 3. Prakash A., Benfield P. Topical mometasone. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the treatment of dermatological disorders. drugs 1998; 55 (1): 145—163. 4. Piérard-Franchimont C., Goffin V., decroix J., Piérard G. E. A multicenter randomized trial of ketoconazole 2% and zinc pyrithione 1% shampoos in se- vere dandruff and seborrheic dermatitis. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002; 15: 434–441. 5. Meshkinpour A., Sun J., Weinstein G. An open pilot study using tacrolimus ointment in the treatment of seborrheic dermatitis. J Am Acad dermatol 2003; 49: 145–147. 6. Rigopoulos d., Ioannides d., Kalogeromitros d. et al. Pimecrolimus cream 1% vs. beta-methasone 17-valerate 0.1% cream in the treatment of seborrhoeic dermatitis. A randomized open-label clinical trial. Br J dermatol 2004; 151: 1071–1075. 7. Клиническая дерматовенерология: руководство. В 2 т. Том 2. / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Глава 16. Болезни волос, сальных и потовых желез. C. 469—475. 8. Faergemann J. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum orbiculare: treatment of seborrhoeic dermatitis of the scalp with miconazole-hydrocortisone (dak- tacort), miconazole and hydrocortisone. Br J dermatol 1986; 114: 695–700. 9. Piérard–Franchimont C., Piérard G. E. A double-blind placebo-controlled study of ketoconazole + desonide gel combination in the treatment of facial seborrheic dermatitis. dermatology 2002; 204: 344–7. 10. Taieb A., Legrain V., Palmier C. et al. Topical ketoconazole for infantile sebor- rheic dermatitis. dermatologica 1990; 181: 26–32. 11. Pirkhammer d., Seeber A., Honigsmann H., Tanew A. Narrow-band ultra- violet B (ATL-01) phototherapy is an effective and safe treatment option for patients with severe seborrhoeic dermatitis. Br J dermatol 2000; 143: 964—968. 561 Себорейный дерматит 12. Khondker L., Choudhury A. M., Wahab M. A., Khan M. S. Efficacy of oral itraconazole in the treatment of seborrheic dermatitis. J Bangl Coll Phys Surg 2012; 29: 201–206. 13. dartmouth Kose O., Erbil H., Gur A. R. Oral itraconazole for the treatment of seborrhoeic dermatitis: an open, noncomparative trial. J Eur Acad dermatol Venereol 2005; 19: 172–175. 14. Cassano N., Amoruso A., Loconsole F., Vena G. A. Oral terbinafine for the treatment of seborrheic dermatitis in adults. Int J dermatol 2002; 41: 821–822. 15. Scaparro E., Quadri G., Virno G. et al. Evaluation of the efficacy and toler- ability of oral terbinafine (daskil ® ) in patients with seborrhoeic dermatitis. A multicentre, randomized, investigator-blinded, placebo-controlled trial. Br J dermatol 2001; 144: 854–857. 16. Vena G. A., Micali G., Santoianni P. et al. Oral terbinafine in the treatment of multi-site seborrhoic dermatitis: a multicenter, double-blind placebo-con- trolled study. Int J Immunopathol Pharmacol 2005; 18: 745–753. 17. Zisova L. G. Fluconazole and its place in the treatment of seborrheic dermati- tis – new therapeutic possibilities. Folia Med (Plovdiv) 2006; 48: 39–45. 18. Cömert A., Bekiroglu N., Gürbüz O., Ergun T. Efficacy of oral fluconazole in the treatment of seborrheic dermatitis: a placebo-controlled study. Am J Clin dermatol 2007; 8: 235–238. 19. Zisova L. G. Treatment of Malassezia species associated seborrheic blepharitis with fluconazole. Folia Med (Plovdiv) 2009; 51: 57–59. 20. Conti-diaz I. A., Civila E., Asconegui F. Treatment of superficial and deep- seated mycoses with oral ketoconazole. Int J dermatol 1984; 23: 207–210. 21. Ford G. P., Farr P. M., Ive F. A., Shuster S. The response of seborrhoeic der- matitis to ketoconazole. Br J dermatol 1984; 111: 603–607. 22. Wannanukul S., Chiabuncana J. Comparative study of 2% ketoconazole cream and 1% hydrocortisone cream in the treatment of infantile seborrheic dermatitis. J Med Assoc Thai 2004; 87 (Suppl. 2): S68—S71. 23. Cicek d., Kandi B., Bakar S., Turgut d. Pimecrolimus 1% cream, methyl- prednisolone aceponate 0.1%, and metronidazole 0.75% gel in treatment of seborrhoeic dermatitis. J dermatolog Treat 2009; 20 (6): 344–349. 24. Metz M., Wahn U., Gieler U. et al. Chronic pruritus associated with dermato- logic disease in infancy and childhood: update from an interdis ciplinary group of dermatologists and pediatricians. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24 (6): 527–539. Болезни кожи 562 Синдром СтивенСа — джонСона/ токСиЧеСкиЙ ЭпидермалЬныЙ некролиз Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Син- дром Стивена — Джонсона»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Заславский Денис Владимирович — профессор кафедры дерматовенеро- логии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Горланов Игорь Александрович заведующий кафедрой дерматовенероло- гии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор г. Санкт-Петербург. Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венериче- ских болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Ки- рова», доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Хайрутдинов Владислав Ринатович — ассистент кафедры кожных и ве- нерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург. определение Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз — эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР) — острые тяжелые ал- лергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: Синдром Стивенса — Джонсона — L51.1 Токсический эпидермальный некролиз — L51.2 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Наиболее часто синдром Стивенса — Джонсона развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболе- вания выяснить не удается. Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса — Джонсона, выделяют: суль- фаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пи- 563 Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз роксикам, хлормазанон, пенициллины. Реже развитию синдрома способст- вует прием цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина, рифампицина, этамбутола, теноксикама, тиапрофеновой кислоты, диклофенака, сулинда- ка, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, тиабендазола. Заболеваемость ЭЛР оценивается как 1–6 случаев на миллион человек. ЭЛР могут возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возра- стает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше пациент, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее по- ражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от ЭЛР состав- ляет 5–12%. Для заболеваний характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 недель), необходимый для фор- мирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзимопосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуно- опосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют ци- тотоксические Т-клетки. клаССификациЯ В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие фор- мы ЭЛР: ■ синдром Стивенса — Джонсона (ССД) — менее 10% поверхности тела; ■ токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) — более 30% поверхности тела; ■ промежуточная форма ССД/ТЭН (поражение 10–30% кожи). клиниЧеСкаЯ картина При синдроме Стивенса — Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не бо- лее 10% всего кожного покрова. Синдром Стивенса — Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройства- ми: высокой температурой тела (38...40 °С), головной болью, коматозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища. Клиническая картина харак- теризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишене- видных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнитель- но легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя об- Болезни кожи 564 ширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймлен- ные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»). Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пят- на с геморрагическим компонентом. Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках по- лости рта, носа, половых органов, красной кайме губ и в перианальной об- ласти, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая об- ширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъ- юнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, по- вышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болез- ненное мочеиспускание. диаГноСтика Диагноз синдрома Стивенса — Джонсона основывается на результатах анамнеза заболевания и характерной клинической картине. При проведении клинического анализа крови выявляются анемия, лим- фопения, эозинофилия (редко); нейтропения являются неблагоприятным прогностическим признаком. При необходимости проводят гистологическое исследование биоптата кожи. При гистологическом исследовании наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпи- дермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует. дифференциальная диагностика Синдром Стивенса — Джонсона следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, синдромом стафилококковой ошпаренной кожи, токсиче- ским эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), для которого ха- рактерна отслойка эпидермиса более чем 30% поверхности тела; реакцией «трансплантат против хозяина», многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, термическим ожогом, фототоксической реакцией, эксфолиа- тивной эритродермией, фиксированной токсидермией. леЧение цели лечения ■ улучшение общего состояния пациента; ■ регресс высыпаний; ■ предупреждение развития системных осложнений и рецидивов заболева- ния. 565 Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз общие замечания по терапии Лечение синдрома Стивенса — Джонсона проводит врач-дерматовенеро- лог, терапию более тяжелых форм ЭЛР осуществляют другие специалисты, врач-дерматовенеролог привлекается в качестве консультанта. При выявлении эпидермолитической лекарственной реакции врач, неза- висимо от его специализации, обязан оказать больному неотложную меди- цинскую помощь и обеспечить его транспортировку в ожоговый центр (от- деление) либо в реанимационное отделение. Немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие ЭЛР, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения. В сомнительных случаях следует отменить прием всех препаратов, не явля- ющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель. Необходимо учитывать неблагоприятные прогностические факторы те- чения ЭЛР: 1. Возраст > 40 лет — 1 балл. 2. ЧСС > 120 в мин — 1 балл. 3. Поражение > 10% поверхности кожи — 1 балл. 4. Злокачественные новообразования (в т. ч. в анамнезе) — 1 балл. 5. В биохимическом анализе крови: ■ уровень глюкозы > 14 ммоль/л — 1 балл; ■ уровень мочевины > 10 ммоль/л — 1 балл; ■ бикарбонаты < 20 ммоль/л — 1 балл. Вероятность летального исхода: 0—1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), > 5 баллов (90%). показания к госпитализации Установленный диагноз синдрома Стивенса — Джонсона/токсического эпидермального некролиза. Схемы лечения Системная терапия 1. Глюкокортикостероидные препараты системного действия: ■ преднизолон (В) 90–150 мг в сутки внутримышечно или внутривенно [1] или ■ дексаметазон (В) 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно [2]. 2. Инфузионная терапия (допустимо чередование различных схем): ■ калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид (C) 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний, или ■ натрия хлорид 0,9% (C) 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вли- ваний, Болезни кожи 566 или ■ кальция глюконат 10% (C) 10 мл 1 раз в сутки внутримышечно в течение 8–10 дней; ■ тиосульфат натрия 30% (C) 10 мл 1 раз в сутки внутривенно на курс 8—10 вливаний. Также является оправданным проведение процедур гемосорбции, плаз- мафереза (C) [3]. 3. При возникновении инфекционных осложнений назначают анти- бак териальные препараты с учетом выделенного возбудителя, его чувст- вительности к антибактериальным препаратам и тяжести клинических про- явлений. Наружная терапия Заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов. Для наружной терапии используют растворы антисептических препара- тов (d): раствор перекиси водорода 1%, раствор хлоргексидина 0,06%, рас- твор перманганата калия (d). Для обработки эрозий применяют раневые покрытия, анилиновые кра- сители (d): метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый. При поражении глаз требуется консультация офтальмолога. Не рекомен- дуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза». Целесообразно ис- пользовать глазные капли с глюкокортикостероидными препаратами (дек- саметазоном), препараты искусственной слезы. Требуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования. При поражении слизистой оболочки полости рта проводят полоскания несколько раз в день антисептическими (хлоргексидин, мирамистин) или противогрибковыми (клотримазол) растворами. особые ситуации Лечение детей Требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия педиатров, дерматологов, офтальмологов, хирургов: ■ контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и арте- риальным давлением; ■ асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); ■ микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; 567 Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз ■ уход за глазами и полостью рта; ■ антисептические мероприятия, для обработки эрозий у детей применяют анилиновые красители без спирта: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый; ■ неадгезивные раневые повязки; ■ помещение больного на специальный матрац; ■ адекватная обезболивающая терапия; ■ осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур. требования к результатам лечения ■ клиническое выздоровление; ■ предупреждение развития рецидивов. профилактика Профилактика рецидивов синдрома Стивенса — Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших син- дром Стивенса — Джонсона. |