Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
дифференциальная диагностика В начальной стадии заболевания и при его локализованных формах не- обходимо проводить дифференциальную диагностику с гематомой, бакте- риальным ангиоматозом, пиогенной гранулемой, дифференцированной ангиосаркомой. В поздней стадии СК дифференциальная диагностика про- водится с акроангиодерматитом (псевдосаркома Капоши типа Мали), бак- териальным ангиоматозом. Поражения на слизистых оболочках полости рта и глотки дифференцируют с неходжкинской лимфомой, плоскоклеточным раком, бактериальным ангиоматозом. леЧение цели лечения ■ уменьшение выраженности симптомов и предотвращение прогрессиро- вания заболевания; ■ ремиссия опухоли; ■ продление жизни и работоспособности больного; ■ улучшение качества жизни пациента. общие замечания по терапии Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы забо- левания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс ор- ганов и/или систем. Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная гер- песвирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов неэффективно! показания к госпитализации Диссеминированные формы СК (в т. ч. с поражением внутренних органов). 551 Саркома К апоши кожи методы лечения 1. Локализованная форма СК ■ хирургическое иссечение (А) [1]; ■ криодеструкция (А) [1]; ■ топические средства с 9-цис-ретиноевой кислотой (А) [1]; ■ лучевая терапия (А) [1]. 2. Диссеминированные формы СК (в т. ч. с поражением внутренних органов) Терапия классической СК: ■ липосомальный доксорубицин 20—40 мг/м 2 каждые 2—4 недели, 6—8 вве- дений на курс (А) [2]; ■ винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0,15 мг/кг (каждые 7—14 дней до пол- ного устранения симптомов) (В) [3]; ■ доксорубицин/блеомицин/винкристин 20—30 мг/м 2 /1—2 мг каждые 2—4 не дели до достижения эффекта (А) [1]; ■ интерферон-a 3—30 млн ЕД ежедневно внутривенно в течение 3 недель (В) [3]. Терапия СК, ассоциированной со СПИДом: Начальная высокоактивная антиретровирусная терапия (А) [2]. При отсутствии эффекта — системная цитостатическая терапия (А) [2]. Терапия СК у больных, получающих иммуносупрессивную терапию: ■ изменение схемы приема иммуносупрессивных препаратов (А) [2]; ■ липосомальный доксорубицин 20—40 мг/м 2 каждые 2—4 недели, 6—8 вве- дений на курс (А) [2,4]; ■ паклитаксел 100 мг/м 2 каждые 2 недели до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей (А) [2, 3, 4]. требования к результатам лечения ■ предотвращение развития осложнений; ■ клиническое выздоровление. профилактика Особое внимание уделяется пациентам, получающим иммуносупрессив- ную терапию, с выявлением лиц, инфицированных HHV-8, и повышением их иммунного статуса. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за боль- ными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения и их реабилитацию. Болезни кожи 552 литература 1. Treatments for classic Kaposi sarcoma: A systematic review. Régnier-Rosen- cher E., Guillot B., dupin N. J. Am Acad dermatol 2013 Feb; 68 (2): 313—331. 2. Cianfrocca M., Lee S., Von Roenn J., Tulpule A., dezube B. J., Aboula- fia d. M. et al. Randomized trial of paclitaxel versus pegylated liposomal doxorubicin for advanced human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma: evidence of symptom palliation from chemotherapy. Cancer. Aug 15 2010; 116 (16): 3969—3977. 3. di Lorenzo G., Konstantinopoulos P. A., Pantanowitz L. et al. Management of AIdS-related Kaposi’s sarcoma. Lancet Oncol Feb 2008; 8 (2): 167—176. 4. Brinkhof M. W., Pujades-Rodriguez M., Egger M. Mortality of patients lost to follow-up in antiretroviral treatment programmes in resource-limited settings: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2009; 13: e5790. doi: 10.1371. 553 Себорейный дерматит СеБореЙныЙ дерматит Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Себо- рейный дерматит»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. Минеева Алина Аркадьевна — младший научный сотрудник отдела дер- матологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва. Заславский Денис Владимирович — профессор кафедры дерматовенеро- логии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург. определение Себорейный дерматит (СД) — хроническое рецидивирующее заболева- ние кожи, связанное с повышенной секрецией кожного сала, изменением его качественного состава и характеризующееся локализацией в областях скопления сальных желез — на волосистой части головы, лице, верхней ча- сти туловища, складках. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L21 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Причина возникновения СД неясна. Развитию СД способствуют акти- визация липофильного дрожжевого гриба malassezia spp., повышенная се- креция кожного сала и изменение его качественного состава на фоне пси- хоэмоционального перенапряжения, стрессовых ситуаций, гормональных, иммунных и нейроэндокринных нарушений, приема некоторых лекарст- венных препаратов. Заболевание часто наблюдается у ВИЧ-инфицирован- ных лиц, при поражениях центральной и вегетативной нервной системы. Имеются данные, указывающие на появление высыпаний, имитирующих себорейный дерматит, при дефиците цинка и никотиновой кислоты. Распространенность себорейного дерматита в мире составляет 1–3% сре- ди взрослых и 70% среди детей первых 3 месяцев жизни. Отмечаются два Болезни кожи 554 возрастных пика заболеваемости СД — в детском возрасте (первые месяцы жизни) и в 40–70 лет. клаССификациЯ L21.0 Себорея головы «Чепчик младенца» L21.1 Себорейный детский дерматит L21.8 Другой себорейный дерматит клиниЧеСкаЯ картина К клиническим формам СД относят: 1. Себорейный дерматит взрослых: ■ СД волосистой части головы; ■ СД лица; ■ СД туловища; ■ генерализованная форма СД. 2. Себорейный дерматит детей: ■ СД волосистой части головы («чепчик новорожденного»); ■ СД туловища; ■ болезнь Лейнера. Высыпания при себорейном дерматите располагаются на коже волоси- стой части головы, лица, ушных раковин, верхней части туловища, преиму- щественно в области грудины и лопаток, и в крупных складках. У взрослых лиц на коже волосистой части головы одним из самых ранних признаков заболевания может быть перхоть, позднее появляется покрас- нение, усиливается шелушение. В дальнейшем формируются четко отгра- ниченные бляшки, часто сливающиеся и занимающие большую площадь с распространением на кожу лба. Иногда могут отмечаться серозно-гной- ные корки, после снятия которых обнаруживается мокнущая поверхность. На лице высыпания локализуются в области скул, крыльев носа, лба, носогубных складок, надпереносья, бровей и обычно сочетаются с пораже- нием волосистой части головы. Высыпания представлены очагами эритемы округлой или кольцевидной формы; возможна инфильтрация, шелушение и образование корок. Кожа в области поражения приобретает серовато-бе- лый или желтовато-красный оттенок, резко выражены фолликулярные от- верстия. Возможно развитие блефарита с появлением корок вдоль края века и скоплением масс роговых клеток вокруг ресниц. На туловище и конечностях высыпания представлены овальной, округ- лой или неправильной формы желтовато-розовыми пятнами, бляшками с шелушением и четкими границами, в центре могут быть мелкоузелковые элементы. В складках кожи часто возникают эритема, отек, мокнутие, бо- лезненные трещины, чешуйко-корки. Возможно вторичное инфицирова- ние и распространение вторичной пиодермии за пределы первоначальных очагов поражения кожи. 555 Себорейный дерматит Себорейный дерматит грудных детей появляется на 1—2-й неделе жизни, иногда в конце 1-го месяца и под влиянием рациональной терапии разреша- ется не позднее 3-го месяца жизни. У детей кожный процесс локализуется в области волосистой части го- ловы, лба, в заушных областях, кожных складках и представлен эритемой, бляшками, жирными чешуйками и корками, выпадения волос не отмечает- ся. Краснота и шелушение распространяются на туловище и конечности, а на видимо здоровой коже появляются отсевы пятнисто-папулезных шелу- шащихся элементов по периферии основных очагов. На волосистой части головы наблюдается гиперемия, инфильтрация, скопление плотных жир- ных корко-чешуек. Слияние очагов, приводящее к эритродермии, описано как болезнь Лей- нера — Муссу и характеризуется тремя основными симптомами: генерали- зованная сыпь в виде универсальной эритродермии с шелушением; диарея; гипохромная анемия. Заболевание, как правило, развивается в период ново- рожденности, реже — в возрасте старше 1 месяца жизни. Возможно присо- единение вторичной инфекции. Заболевание сопровождается изменением общего состояния больного. Больных себорейным дерматитом беспокоит зуд разной интенсивности. диаГноСтика Диагноз себорейного дерматита обычно не вызывает затруднений и осно- вывается на данных характерной клинической картины, однако в ряде слу- чаев необходимо проведение гистологического исследования биоптата кожи. При гистологическом исследовании отмечают периваскулярный инфиль- трат из лимфоцитов и гистиоцитов, умеренный спонгиоз. Обнаруживают- ся фолликулярные пробки вследствие ортокератоза и паракератоза, а также скопления нейтрофилов в устьях фолликулов. При использовании красите- лей возможна визуализация клеток дрожжей. дифференциальная диагностика Себорейный дерматит необходимо дифференцировать с псориазом, дер- матофитиями волосистой части головы, лица, туловища, аллергическим дерматитом, атопическим дерматитом, бляшечным парапсориазом, роза- цеа; также необходимо исключить демодекоз. Псориатические высыпания обычно ярко-розового или насыщенно красного цвета, значительно утолщены, с выраженным шелушением серо- белого цвета, имеются положительные признаки феномена стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения. Возможны высы- пания на других участках кожного покрова, поражение ногтевых пластинок. При дифференциальной диагностике СД и атопического дерматита у де- тей следует учитывать локализацию очагов поражения кожи: при атопиче- ском дерматите высыпания располагаются в области предплечий и голеней. Результаты аллергических проб, а также высокий уровень иммуноглобули- на Е свидетельствуют в пользу атопического дерматита. Болезни кожи 556 При проведении дифференциальной диагностики с грибковыми заболе- ваниями необходимо провести микроскопическое исследование для обна- ружения элементов гриба. При подозрении на аллергический дерматит требуется проведение на- кожных тестов. леЧение цели лечения ■ регресс высыпаний; ■ элиминация грибковой инфекции; ■ профилактика вторичной инфекции; ■ устранение зуда. общие замечания по терапии Выбор тактики лечения при СД зависит от степени выраженности кли- нических проявлений, длительности заболевания, сведений об эффектив- ности ранее проводимой терапии. Заболевание требует регулярного лечения с использованием системной и топической терапии на протяжения длительного времени. Для наружного лечения применяются средства, обладающие противовос- палительным, противозудным, противогрибковым, а в случае вторичного инфицирования — антибактериальным и антисептическим действием. В острой стадии процесса при выраженном зуде, нарушениях сна целе- сообразно применение антигистаминных препаратов и седативных средств. показания к госпитализации Болезнь Лейнера. Схемы лечения Медикаментозная терапия Наружное лечение 1. Топические глюкокортикостероидные препараты При выраженном воспалении с гиперемией, мокнутием целесообразно применение глюкокортикостероидных препаратов со средней или высокой степенью противовоспалительной активности. По мере уменьшения выра- женности воспаления используют глюкокортикостероидные препараты со слабой или средней степенью противовоспалительной активности: ■ бетаметазона валерат 0,1%, крем, мазь, 1 раз в сутки наружно в течение 7–14 дней (С) [1], или ■ бетаметазона дипропионат 0,025%, крем, мазь, 1 раз в сутки наружно в течение 7–14 дней (С) [2], 557 Себорейный дерматит или ■ гидрокортизона бутират 0,1%, крем, мазь, 2 раза в сутки наружно в тече- ние 7–14 дней (С) [22], или ■ метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем, мазь, наружно 1 раз в сутки в течение 7–14 дней (С) [23], или ■ мометазона фуроат 0,1%, крем, мазь, 1 раз в сутки наружно в течение 7–14 дней (С) [3]. 2. Чтобы избежать риска развития нежелательных явлений, свойствен- ных длительному использованию кортикостероидных препаратов, воз мож- но применение пиритиона цинка или топических ингибиторов кальциневрина: ■ пиритион цинка 0,2% аэрозоль, крем 2 раза в сутки наружно в течение 10–14 дней, шампунь — 3 раза в неделю в течение 2 недель, далее — при необходимости (С) [4]; ■ такролимус 0,03%, 0,1% мазь, 2 раза в день до 6 недель, поддерживающая терапия — 2 раза в неделю при необходимости (В) [5] или ■ пимекролимус 1% крем, 2 раза в день до 6 недель, поддерживающая тера- пия — 2 раза в неделю при необходимости (С) [6]. Примечание. В инструкции по медицинскому применению та- кролимуса и пимекролимуса себорейный дерматит не включен в показания к применению препарата. 3. Противовоспалительные средства для местного применения (в виде при- мочек): ■ резорцинол, 1% раствор 1–2 раза в сутки наружно в течение 4–7 дней (d) [7], или ■ борная кислота, 2% раствор 1–2 раза в сутки наружно в течение 4–7 дней (d) [7], или ■ калия перманганат, 0,01–0,1% раствор 1–2 раза в сутки наружно в тече- ние 4–7 дней (d) [7]. 4. В качестве антисептических средств наружно используют 1–2% спир- товые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, фукор- цин) (d) [7]. 5. Топические противогрибковые препараты Для лечения больных СД могут применяться кетоконазол, бифоназол и циклопироксоламин в форме крема и шампуня. Применение кетокона- зола в профилактических целях способствует поддержанию ремиссии. Би- фоназол и циклопироксоламин могут назначаться в форме шампуня 3 раза в неделю. Шампунь следует наносить на кожу головы и на область бороды. Время экспозиции 5–10 минут перед полосканием. После снятия обостре- ния и достижения ремиссии частота использования шампуня может быть уменьшена до двух раза в неделю или по мере необходимости (В) [8–10]. Болезни кожи 558 6. При присоединении вторичной инфекции используют мази или, по по- казаниям, аэрозоли, содержащие антибактериальные препараты: ■ окситетрациклина гидрохлорид/гидрокортизона ацетат, аэрозоль, 2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней, или ■ окситетрациклина гидрохлорид/гидрокортизона ацетат, мазь, 2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней, или ■ гидрокортизон + неомицин + натамицин, крем/мазь, 2–4 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней, или ■ триамцинолона ацетонид/тетрациклина гидрохлорид, аэрозоль, 2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней, или ■ гидрокортизон + фузидиевая кислота, крем, 2 раза в сутки наружно в те- чение 7–14 дней. В дальнейшем используют глюкокортикостероидные препараты со сла- бой и средней степенью противовоспалительной активности и пасты, содер- жащие 2–3% березового дегтя, нефти нафталанской, 0,5–1% серы. Системное лечение 1. При выраженном зуде — антигистаминные препараты (D) [24]: ■ акривастин 8 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14–20 дней, или ■ лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10–20 дней, или ■ фексофенадин 120–180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10–20 дней, или ■ терфенадин 60 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 10–20 дней, или ■ цетиризин 4 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10–20 дней. 2. При наличии экссудации рекомендовано применение: ■ кальция глюконата, раствор для инъекций 10% 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней или ■ кальция пантотената 100 мг перорально 3 раза в сутки в течение 10– 20 дней. Немедикаментозная терапия Селективная фототерапия 20–25 процедур 4–5 раз в неделю (В) [11]. особые ситуации Тактика терапии СД у детей включает удаление корок, устранение мокну- тия, профилактику грибковой инфекции и надлежащий уход. 559 Себорейный дерматит При легкой форме себорейного дерматита достаточно проведения наруж- ного лечения дезинфицирующими, кератопластическими средствами: 3% нафталановой, 2% ихтиоловой, 5% дерматоловой мазями, а в местах маце- рации — пастами, с предварительным смазыванием пораженных участков в складках 1% водным раствором бриллиантового зеленого или метилено- вого синего (d). Волосистую часть головы обрабатывают 2% салициловой мазью (d). При купании ребенка используют шампуни с кетоконазолом (A), цинком (d), дегтем (d). Внутрь назначают витамины (аскорбиновую кисло- ту, тиамин, пиридоксин, кальция пантотенат). При тяжелой и среднетяжелой формах применяется комплексное лечение с использованием коротких курсов антибактериальных препаратов (ампи- циллин, оксациллин), вливания солевых растворов и глюкозы с 5% аскор- биновой кислоты, введений иммуноглобулина. Назначаются внутримышеч- ные инъекции витаминов B1, B6. Внутрь применяют витамины С, В1, B2. Для устранения диспептического синдрома назначают ферменты желудоч- но-кишечного тракта (абомин, панкреатин, мезим-форте и др.). При конт- роле за питанием ребенка, больного себорейным дерматитом, учитывается вид вскармливания. Необходим подбор адаптированной молочной смеси при искусственном вскармливании и назначение полноценной, сбаланси- рованной по белкам, жирам и микроэлементам диеты матерям детей, нахо- дящихся на грудном вскармливании. |