Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Системная терапия При распространенных и атипичных формах разноцветного лишая, а также неэффективности местной терапии при ограниченном поражении назначают системные антимикотические препараты: ■ кетоконазол (А) 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 3—5 недель [13—15], или ■ итраконазол (А) 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 не- дели или 100 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно после еды в течение 15 дней (при сохранении единичных высыпаний после 2- недельного пе- рерыва рекомендуют проведение повторного курса лечения в той же дозе) [16—17], или ■ флуконазол (А) 300 мг перорально 1 раз в неделю в течение 2 недель или 150 мг 1 раз в неделю перорально в течение 4 недель [14—18]. требования к результатам лечения ■ полное разрешение клинических проявлений; ■ отрицательные результаты микроскопического исследования. тактика при отсутствии эффекта от лечения ■ корригирующая патогенетическая терапия (иммуномодуляторы, средст- ва, нормализующие эндокринную патологию и др.); ■ замена антимикотического средства. Болезни кожи 526 профилактика Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды боль- ного, головных уборов, нательного и постельного белья кипячением в 1% мыльно-содовом растворе и 5-кратным проглаживанием горячим утюгом во влажном виде с двух сторон. Следует также рекомендовать лечение членам семьи, если у них выявлено заболевание. В целях профилактики разноцветного лишая у лиц, предрасположенных к рецидивам заболевания, целесообразен прием кетоконазола в дозе 400 мг в месяц или 200 мг 3 дня подряд в течение месяца (В) [19] или итраконазола 400 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев (В) [20]. литература 1. Soyinka F. Bifonazole in the treatment of fungal skin infections in the tropics: a clinical and mycological study. Curr Med Res Opin 1987; 10: 390—6. 2. Hernandez-Perez E. A comparison between one and two weeks’ treatment with bifonazole in pityriasis versicolor. J Am Acad dermatol 1986; 14: 561—4. 3. Aste N., Pau M., Pinna A. L., Colombo M. d., Biggio P. Clinical efficacy and tolerability of terbinafine in patients with pityriasis versicolor. Mycoses 1991; 34: 353–7. 4. Savin R. C., Horwitz S. N. double-blind comparison of 2% ketoconazole cream and placebo in the treatment of tinea versicolor. J Am Acad dermatol 1986; 15: 500–3. 5. Alchorne M.M.A., Paschoalick R. C., Foraz M. H. Comparative study of tio- conazole and clotrimazole in the treatment of tinea versicolor. Clin Ther 1987; 9: 360–7. 6. Gip L. The topical therapy of pityriasis versicolor with clotrimazole. Postgrad Med 1974; 50 (Suppl 1): 59–60. 7. Tanenbaum L., Anderson C., Rosenberg M. J., Akers W. 1% sulconazole cream versus 2% miconazole cream in the treatment of tinea versicolor: a double-blind, multicenter study. Arch dermatol 1984; 120: 216–9. 8. Fredriksson T. Treatment of dermatomycoses with topical tioconazole and mi- conazole. dermatologica 1983; 166: 14–9. 9. Faergemann J., Hersle K., Nordin P. Pityriasis versicolor: clinical experience with Lamisil cream and Lamisil dermGel. dermatology 1997; 194 (suppl 1): 19–21. 10. Vermeer B. J., Staats C.C.G. The efficacy of a topical application of terbinafine 1% solution in subjects with pityriasis versicolor: a placebo-controlled study. dermatology 1997; 194 (suppl 1): 22– 4. 11. Jegasothy B. V., Pakes G. E. Oxiconazole nitrate: pharmacology, efficacy, and safety of a new imidazole antifungal agent. Clin Ther 1991; 13: 126—41. 527 Разноцветный лишай 12. Lange d. S., Richards H. M., Guarnieri J. et al. Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAAd 1998; 39: 6, 944—50. 13. Hay R. J., Adriaans B., Midgley G., English J. S., Zachary C. B. A single ap- plication of bifonazole 1% lotion in pityriasis versicolor [letter]. Clin Exp der- matol 1987; 12: 315. 14. Farshchian M., Yaghoobi R., Samadi K. Fluconazole versus ketoconazole in the treatment of tinea versicolor. J dermatol Treat 2002; 13: 73–6. 15. Savin R. C. Systemic ketoconazole in tinea versicolor: a double-blind evalua- tion and 1-year follow-up. J Am Acad dermatol 1984; 10: 824–30. 16. Faergemann J. Treatment of pityriasis versicolor with itraconazole: a double- blind, placebo-controlled study. Mycoses 1988; 31: 377–9. 17. Hickman J. G. A double-blind, randomized, placebocontrolled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad dermatol 1996; 34: 785–7. 18. Amer M. A. et al. Fluconazole in the treatment of tinea versicolor. Int J der- matol 1997; 36: 938–46. 19. Faergemann J., djarv L. Tinea versicolor: treatment and prophylaxis with ke- toconazole. Cutis 1982; 30: 542—50. 20. Faergemann J., Gupta A. K., Al Mofadi A. et al. Efficacy of Itraconazole in the Prophylactic Treatment of Pityriasis (Tinea) Versicolor Arch dermatol 2002; 138 (1): 69—73. Болезни кожи 528 розацеа Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Розацеа»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Аравийская Елена Роальдовна — профессор кафедры дерматовенероло- гии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного меди- цинского университета им. акад. И. П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург. Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венери- ческих болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. определение Розацеа — хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папуло-пустулезных элементов. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L71 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Розацеа представляет собой ангионевроз, локализующийся преимущест- венно в зоне иннервации тройничного нерва и обусловленный различными причинами, которые можно объединить в следующие группы: сосудистые нарушения; изменения в соединительной ткани дермы; микроорганизмы; дисфункция пищеварительного тракта; иммунные нарушения; изменения сально-волосяного аппарата; оксидативный стресс; климатические факто- ры; психовегетативные расстройства. В развитии розацеа определенную роль играют такие факторы, как кон- ституциональная ангиопатия; эмоциональные стрессы; нарушения гормо- нального равновесия; воздействие химических агентов. В последние годы большое внимание уделяется роли кателицидинов в развитии розацеа. Кателицидины — семейство многофункциональных белков, которые обеспечивают защиту первой линии в коже против инфек- ционных агентов, влияя на местные воспалительные реакции и ангиоге- нез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и иммунитет. У больных розацеа в коже лица в 10 раз повышен уровень кателицидинов и в 10 000 раз в роговом слое повышен уровень протеаз, которые активируют кателицидины. 529 Розацеа Lacey и соавт. (2007) была выделена бактерия (Bacillus oleronius) из клеща рода Demodex, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалитель- ные реакции у больных папуло-пустулезной розацеа. В патогенезе пусту- лезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов. Обсу- ждается также взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori. Заболевание чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30—50 лет, имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзитор- ному покраснению кожи лица, реже — шеи и так называемой зоны декольте. Считают, что дерматозу чаще подвержены лица 1-го и 2-го фототипов, од- нако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи. В странах Европы заболеваемость розацеа составляет от 1,5 до 10%. клаССификациЯ Выделяют 4 основных подтипа розацеа (соответствующих эритематоз- ной, папуло-пустулезной, гипертрофической стадиям и офтальморозацеа в прежних классификациях) и один вариант — гранулематозную розацеа. Подтипы розацеа: — подтип I — эритемато-телеангиэктатический; — подтип II — папуло-пустулезный; — подтип III — фиматозный; — подтип IV — глазной. клиниЧеСкаЯ картина Эритемато-телеангиэктатический подтип розацеа характеризуется воз- никновением сперва транзиторной, усиливающейся приливами, а затем превращающейся в стойкую эритемы, локализующейся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа. Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни. На фоне эритемы у больных появляются телеангиэктазии различно- го диаметра и отечность кожи. Большая часть больных предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Проявления заболева- ния усиливаются при воздействии низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения. Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам и ультрафио- летовому облучению. Даже индифферентные кремы и солнцезащитные пре- параты могут вызывать усиление воспалительных проявлений. Папуло-пустулезный подтип розацеа характеризуется аналогичной кли- нической картиной, однако больные, как правило, не отмечают субъектив- ных ощущений со стороны эритемы, а предъявляют жалобы на папулезные высыпания. Высыпания характеризуются яркой красной окраской и пери- Болезни кожи 530 фолликулярным расположением. Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой. Шелушение обычно отсутствует. Возможно формирование стойкого отека по месту распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин. Фиматозный, или гипертрофический, подтип розацеа характеризуется зна- чительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи. Возникновение таких изменений на коже носа называют ринофимой, на коже лба — метафимой, на коже подбородка — гнатофимой, на коже уш- ных раковин (бывают монолатеральными) — отофимой. Значительно реже процесс распространяется на кожу век (блефарофима). Различают 4 гисто- патологических варианта шишковидных образований: гландулярный, фи- брозный, фиброангиоматозный и актинический. Окулярный подтип, или офтальморозацеа, клинически преимущественно представлен сочетанием блефарита и конъюнктивита. Клиническая картина заболевания часто сопровождается рецидивирующим халязионом и мейбо- миитом. Нередко наблюдаются конъюнктивальные телеангиэктазии. Жалобы пациентов неспецифичны, часто отмечаются жжение, зуд, светобоязнь, ощу- щение инородного тела. Офтальморозацеа может осложняться кератитом, скле- ритом и иритом, но на практике такие изменения встречаются редко. В редких случаях развитие глазных симптомов опережает кожную симптоматику. Гранулематозную розацеа рассматривают как вариант розацеа, характе- ризующийся плотными желтыми, коричневыми или красными папулами, которые по разрешении могут оставлять рубцы. При этом состоянии воспа- лительная реакция выражена существенно меньше, чем при классической розацеа, или может быть совсем незначительной. Преимущественная лока- лизация заболевания — щеки и периорифициальная область. Размеры па- пул варьируют, однако у одного больного они одинаковы. Данный вариант заболевания можно заподозрить при диаскопии: папулы, располагающиеся на фоне эритемы, желтят. Однако для постановки окончательного диагноза необходимо провести гистологическое исследование [1, 16]. Для практической работы также важно определять тяжесть течения каж- дого из подтипов (табл. 1—4) [1—3]. Таблица 1 Характеристика тяжести течения эритематотелеангиэктатического подтипа Клинические проявления Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Эритема Незначительная, сначала нестойкая, позднее — стойкая Умеренная стойкая Выраженная Приливы (эпизоды внезапного покраснения) Редкие Частые Частые продолжительные 531 Розацеа Клинические проявления Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Телеангиэктазии Мелкие, едва заметные Заметные Множественные заметные диаГноСтика Единственным критерием диагностики розацеа является стойкая эритема центральной части лица, существующая в течение как минимум 3 месяцев, без поражения периокулярных участков. Такие симптомы, как приливы, па- пулы, пустулы и телеангиэктазии являются дополнительными признаками, не обязательными для постановки диагноза. Таблица 2 Характеристика тяжести течения папулопустулезного подтипа Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Малое количество папул/пустул Умеренное количество папул/пустул Множественные папулы/пустулы, могут сливаться в бляшки Таблица 3 Характеристика тяжести течения фиматозного подтипа Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Легкая эритема Незначительный отек Расширенные устья сально-волосяного аппарата («поры») Умеренная эритема Умеренный отек и уве- личение носа Умеренная гиперплазия тканей носа Выраженная эритема Выраженное увеличение носа Значительное разрастание тканей носа Таблица 4 Характеристика тяжести течения окулярного подтипа Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Незначительные сухость/зуд Незначительное конъюнктивальное инъецирование Жжение/пощипывание Блефарит, халязион или гордеолум Умеренное конъюнктивальное инъецирование Боль/светобоязнь Выраженный блефарит, эписклерит Конъюнктивальное и перикорнеальное инъецирование Болезни кожи 532 Критерии диагностики розацеа у взрослых Основные: ■ нестойкая эритема; ■ стойкая эритема; ■ телеангиэктазии; ■ папулы/пустулы. Дополнительные: ■ жжение/покалывание/отек лица; ■ сухость кожи лица; ■ воспалительные бляшки; ■ «глазные» симптомы; ■ формирование фиматозных изменений. Для диагностики заболевания необходимо наличие как минимум двух критериев [1]. Розацеа у детей наблюдается редко и выявляется у представителей 1—2-го фототипов. У детей длительность покраснения лица свыше 30 минут после школьных физических нагрузок расценивается как риск развития розацеа в более старшем возрасте. Критерии диагностики розацеа у детей ■ рецидивирующая или постоянная эритема; ■ телеангиэктазии; ■ папулы и пустулы без комедонов; ■ преимущественная локализация на выступающих участках лица; ■ поражение глаз (один из следующих признаков: рецидивирующий халя- зион, гиперемия, кератит) [1, 17]. дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика розацеа проводится с истинной поли- цитемией, болезнями соединительной ткани, карциноидом и мастоцито- зом. Кроме того, необходимо дифференцировать розацеа с периоральным (розацеаподобным) или стероидным дерматитом и контактными дермати- тами, в том числе и фотодерматитом. леЧение цели лечения Розацеа может поддаваться коррекции, но не является полностью изле- чимым заболеванием. Ключевыми целями лечения являются: ■ уменьшение выраженности симптомов заболевания; ■ профилактика обострений заболевания; ■ продление сроков ремиссии. 533 Розацеа Признаки клинической прогрессии розацеа (Berth-Jones J., 2004): ■ ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица; ■ «развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множествен- ные телеангиэктазии; ■ поздние: уплотнение, ринофима [17]. общие замечания по терапии Терапевтическая тактика в большой степени зависит от клинического типа заболевания. Однако в основе успеха лечения розацеа лежат совмест- ные усилия врача и пациента по определению провоцирующих факторов, которые строго индивидуальны. Чаще всего к ним относят метерологиче- ские факторы: воздействие солнечного излучения, высоких и низких тем- ператур, ветра и связанного с ним абразивного воздействия; алиментарные: употребление горячих и газированных напитков, алкоголя, острых блюд и избыточного объема пищи; нейроэндокринные: эмоциональные воздей- ствия, климактерический синдром, эндокринопатии, сопровождающие- ся усилением кровообращения в бассейне сонных артерий; ятрогенные, включающие как препараты системного применения, вызывающие эрите- му лица, так и наружные препараты, в том числе косметические препараты и моющие средства, обладающие раздражающим действием (водостойкая косметика и тонирующие препараты, удаление которых требует примене- ния растворителей, а также моющие средства, содержащие мыло). Исключе- ние или уменьшение влияния этих факторов существенно влияет на течение болезни и сокращает затраты на медикаментозную терапию [1]. В основе лечебных мероприятий лежит обеспечение адекватного ежед- невного ухода за кожей. В первую очередь он включает солнцезащитные пре- параты. Они должны подбираться с учетом повышенной чувствительности кожи больных розацеа. Наименьшим раздражающим действием обладают индифферентные препараты (диоксид титана, оксид цинка), блокирующие ультрафиолетовое облучение кожи за счет своих физических свойств. Пре- параты, содержащие химические фильтры ультрафиолета, которые можно рекомендовать пациентам с розацеа, не должны содержать лаурилсульфата натрия, ментола и камфоры и, напротив, должны включать в себя силико- ны (диметикон, циклометикон), значительно уменьшающие раздражающее действие солнцезащитных препаратов, обеспечивающие водостойкость и низкую комедогенность [18]. В рекомендациях по ежедневному уходу за кожей следует учитывать при- менение легких по консистенции маскирующих препаратов для ежедневно- го использования. Желательно наносить их тонким слоем 1—2 раза в день и в качестве основы для макияжа, который предпочтительно представлен в форме пудры или взбалтываемой смеси. Показано, что применение ма- скирующих средств не ухудшает течения розацеа и может позитивно влиять на качество жизни пациентов [1, 18]. Важной составляющей терапии роза- цеа является восстановление барьерных функций кожи. |