Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 534 Наружное лечение является предпочтительным для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при котором наиболее эффективными оказываются хирургическое лечение и системные синтетические ретиноиды. При эритематотелеангиэктатическом подтипе применяются азелаино- вая кислота, а также лазерные технологии. При папуло-пустулезном подтипе от легкой до умеренной степени тяжести рекомендуются азелаиновая кислота, метронидазол или короткий курс ан- тибактериальных препаратов. При тяжелом течении папуло-пустулезной розацеа рекомендуют 4-недель- ный курс доксициклина с последующим уменьшением дозы на 50%. Пока- заны также низкие дозы изотретиноина. При начальных проявлениях фиматозного подтипа розацеа наиболее эф- фективна монотерапия изотретиноином, в дальнейшем требуется хирурги- ческое иссечение пораженных тканей. При офтальморозацеа рекомендуют препараты фузидиевой кислоты и метронидазола на края век, системные тетрациклины, препараты «искус- ственной слезы» [2, 16, 17, 18]. Схемы лечения Медикаментозная терапия Системная терапия 1. Антибактериальные препараты (А) [19—22, 39—42]: ■ доксициклин (препарат выбора) 100—200 мг в сутки перорально в течение 14—21 дня, поддерживающая доза — 100 мг в сутки в течение 12 недель, или ■ эритромицин (альтернативный препарат) 0,25 мг 4 раза в сутки перораль- но в течение 14—21 дня (возможно до 28 дней), или ■ кларитромицин (альтернативный препарат) 500 мг в сутки перорально в течение 14—21 дня (возможно до 28 дней). 2. Препараты группы 5-нитроимидазолов (альтернативные препараты при непереносимости или неэффективности антибактериальной терапии) (d) [18, 23, 24, 43]: ■ метронидазол 1,0—1,5 г в сутки перорально в течение 4—6 недель (воз- можно до 8 недель) или ■ орнидазол 0,5 г в сутки перорально в течение 10 дней. 3. Системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа) (С) [17, 25, 26, 44, 45]: ■ изотретиноин 0,1—0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4—6 месяцев. Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обя- зателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креати- нин, щелочная фосфатаза). 535 Розацеа Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами. Имеющиеся данные по безопасности изотретиноина позволи- ли сформулировать следующие основные положения: ■ стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином обычно хоро- шо переносится и безопасен; ■ побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; ■ побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; ■ иногда наблюдаются небольшие отклонения при лабораторных исследо- ваниях, не требующие отмены препарата. Показатели функции печени и липидного обмена необходимо анализировать через 2—4 недели; ■ контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [26]. При приеме изотретиноина мужчинами влияние на сперматогенез не оказывается. 4. Ангиостабилизирующие средства (d) [27]: ■ белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин по 1 таблетке перо- рально 2 раза в сутки в течение 4 недель (при эритематотелеангиэктати- ческой розацеа лицам в возрасте старше 40 лет с частыми обострениями заболевания, у которых базовый кровоток в области розацеа и непора- женной кожи лица изначально выше нормальных показателей) или ■ ксантинола никотинат 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель (при эритематотелеангиэктатической розацеа лицам моложе 40 лет, у ко- торых отмечается выраженный прирост показателей кровотока). Наружная терапия 1. Метронидазол (А) [2, 16, 17, 28—32, 46—48]: ■ метронидазол, гель 0,75%, крем 1% наносят на предварительно очи- щенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки, утром и вечером, в течение 3—9 недель. При необходимости накладывают окклюзионную повязку. Нанесение крема и геля можно чередовать. Средняя продолжительность лечения составляет 3—4 месяца. 2. Азелаиновая кислота (А) [1—3, 16—17, 33—35, 48—51]: ■ азелаиновую кислоту, крем 15%, гель наносят на все пораженные участки кожи и слегка втирают 2 раза в сутки (утром и вечером). Приблизительно 2,5 см крема достаточно для всей поверхности лица. Улучшение обычно наблюдается через 4 недели лечения. Однако для достижения лучших ре- зультатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев. 3. Антибактериальные препараты (С) [2, 17, 20, 52—53]: ■ клиндамицина фосфат, гель 1% Болезни кожи 536 или ■ клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения не более 6–8 недель. 4. Топические ингибиторы кальциневрина (d) [2, 17] Такролимус при папуло-пустулезной розацеа приводит к уменьшению эритемы, но не папуло-пустулезных высыпаний: 0,03% или 0,1% такроли- мус в виде мази, а также 1% пимекролимус в виде крема эффективны при стероидной зависимости: ■ такролимус, мазь 0,03%, 0,1% наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Лечение необходимо начинать с применения мази 0,1% 2 раза в сутки и продолжать до полного очищения очагов поражения. По мере улучшения состояния кожи уменьшают частоту нанесения мази или переходят на использование мази 0,03%. Как правило, улучшение наблю- дается в течение одной недели с момента начала терапии. В случае по- вторного возникновения симптомов заболевания следует возобновить лечение с использованием мази 0,1% 2 раза в сутки. По мере улучшения состояния кожи следует снизить частоту применения препарата либо ис- пользовать мазь 0,03%. Если признаки улучшения на фоне терапии отсут- ствуют в течение двух недель, следует рассмотреть вопрос о смене тера- певтической тактики или ■ пимекролимус, крем 1%. Крем наносят тонким слоем на пораженную по- верхность 2 раза в сутки и осторожно втирают до полного впитывания. Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения крема. Однако после водных процедур смягчающие средства следует применять перед нанесением крема. 5. Бензоилпероксид (d) [2, 17] ■ бензоилпероксид, 2,5—5—10% гель равномерно наносить на пораженную поверхность 2 раза в сутки (утром и вечером) на чистую сухую кожу. Те- рапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улуч- шение после 3-месячного курса лечения. 6. Топические ретиноиды (d) [2] ■ адапален, 0,1% крем, гель наносить 1 раз в день на чистую сухую кожу на ночь на всю пораженную поверхность, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение — после 3-месячного курса лечения. При необходи- мости курс терапии может быть увеличен. В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчез- новения признаков раздражения. 537 Розацеа Немедикаментозная терапия В терапии розацеа используются источники некогерентного интенсивно- го светового излучения (IPL) и диодные, КТР, александритовые и наиболее современные длинноимпульсные неодимовые лазеры на алюмо-иттриевом гранате (Nd:YAG-лазеры). В лечении гипертрофического типа розацеа ла- зерная дермабразия занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопа- сности [36—38]. В качестве физиотерапевтического лечения широко используется также метод микротоковой терапии [16, 18]. Применяют криотерапию, которая может оказывать противовоспали- тельное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру про- водят 2—3 раза в неделю, на курс 10 процедур. Указанная рекомендация подтверждается лишь отдельными клиническими наблюдениями и мнени- ями отдельных экспертов [18]. В целом исследования эффективности физических методов лечения ро- зацеа носят в основном описательный характер и к настоящему моменту могут носить характер открытых рекомендаций [2]. Поддерживающая терапия розацеа Учитывая то, что розацеа является хроническим воспалительным дерма- тозом, после основного курса лечения показана поддерживающая терапия: ■ метронидазол, гель 0,75% (d) 2 раза в неделю наружно в течение 6 меся- цев [54] или ■ азелаиновая кислота, гель 15% (d) 2 раза в день наружно в течение 6 ме- сяцев [55]. особые ситуации Лечение беременных Рекомендуется наружное применение азелаиновой кислоты в комбина- ции с топическим эритромицином, при тяжелых формах розацеа — систем- ный эритромицин. требования к результатам лечения ■ уменьшение выраженности эритемы — при подтипе I; ■ уменьшение численности папуло-пустулезных элементов — при под типе II; ■ уменьшение выраженности эритемы, отека и гипертрофии ткани (носа) — при подтипе III; ■ уменьшение выраженности глазных симптомов — при окулярном подтипе. тактика при отсутствии эффекта от лечения При отсутствии эффекта от наружной терапии при тяжелом течении ро- зацеа показана системная терапия тетрациклинами или изотретиноином. Болезни кожи 538 профилактика Профилактика обострений розацеа заключается в ограничении/исклю- чении воздействия триггерных факторов: метеорологических факторов, ин- соляции, продуктов питания, напитков и фармакологических препаратов, индуцирующих эритему лица, агрессивных косметологических процедур (физические и химические пилинги, дермабразия, растирающие процеду- ры, термоактивные маски и др.). Пациентам рекомендуют бережный уход за кожей с использованием мяг- кого очищения, увлажняющих и фотопротективных средств, предназначен- ных для чувствительной кожи [16, 18]. Показана поддерживающая терапия наружным метронидазолом или азелаиновой кислотой [54, 55]. Важную роль играет лечение сопутствующей эндокринной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта [16, 18]. литература 1. Elewsky B., draelos Z., dreno B. Rosacea — global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group. JEAdV 2011; 25: 188—200. 2. Crawford G. H., Pelle M .T., James W.d. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad dermatol 2004 Sep; 51 (3): 327—41. 3. Powell F. C. Rosacea. N. Engl J Med 2005; 352: 793–803. 2 Baldwin H.E. Systemic therapy for rosacea. Skin Therapy Lett 2007; 12: 1–5, 9. 4. Garnis-Jones S. Psychological aspects of rosacea. J Cutan Med Surg 1998; 2 (Suppl. 4): 4–9. 5. Berg M., Liden S. An epidemiological study of rosacea. Acta derm Venereol 1989; 69: 419–423. 6. Lacey N., delaney S., Kavanagh K. et al. Mite related bacterial antigens stim- ulate inflammatory cells in rosacea. Br J dermatol 2007; 157: 474—481. 7. Frank S. et al. Regulation of VEGF expression in cultured keratrinocytes. Im- plications for normal and impaired wound healing. J Biol Chem 1995; 270: 12607—12613. 8. Gomaa A., Yaar M., Eyada M. et al. Lymphahgiogenesis and angiogenesis in non-phymatosis rosacea. J Cutan Pathol 2007; 34: 748—753. 9. Whitfeld M., Gunasingam N., Leow L. et al. Staphylococcus epidermidis: a possible role in thye pustules of rosacea. J Am Acad dermatol 2011; 64: 49—59. 10. Moran A. P. Patogenic properties of Helicobakter pylori. Scan J Gastroenterol 1996; 31; 215; 22—31. 11. Wolf R. Acne rosacea and Helycobacter pylori betrothed. Int J dermatol 1996; 35; 4: 302—303. 539 Розацеа 12. Rebora A., drago F., Parodi A. May Helicobacter pylori be important for der- matologist. dermatology 1995; 191; 6—8. 13. diaz C., Oсallaghan C. J., Khan A., Ilchyshyn A. Rosacea: a cutaneous mark- er of Helicjbacter pylori infection? Result of a pylot studi. Acta derm Venerol 2003; 4: 282—286. 14. Bamford J. Rosacea: current thouthts on origin. Semin Cutan Med Surg 2001; 20: 199—206. Zuber T. Rosacea. Prim Care 2000; 27: 309—318. 15. Wilkin J., dahl M., detmar M., drake L. et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad dermatol 2002 Apr; 46 (4): 584—7. 16. Самцов А. В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография. М.: ЮТКОМ, 2009. 208 с.: ил. 17. Powell F. C. Rosacea. N Engel J Med 2005; 352: 793-803. 18. Руководство по дерматокосметологии / Под ред. Е. Р. Аравийской и Е. В. Соколовского CПб.: Фолиант, 2008. 632 с. 19. van Zuuren E. J., Graber M. A., Hollis S. et al. Interventions for rosacea Co- chrane database Syst Rev 2005; Jul 20: Cd003262. 20. del Rosso J. Q., Gallo R. L., Tanghetti E., Webster G., Thiboutot d. An eval- uation of potential correlations between pathophysiologic mechanisms, clini- cal manifestations, and management of rosacea. Cutis. 2013 Mar; 91 (3 Suppl): 1—8. 21. Sneddon I. A clinical trial of tetracycline in rosacea. Br J dermatol 1966; 78: 649–653. 22. Thilboutot d. Efficasy and safety of subantimicrobial-dose doxycycline for the threatment of rosacea J Am Acad dermatol 2005; 52: 3-P 17. 23. Saihan E. M., Burton J. L. A double-blind trial of metronidazole versus oxy- tetracycline therapy for rosacea. Br J dermatol 1980; 102: 443–445. 24. Pye R. J., Burton J. L. Treatment of rosacea by metronidazole. Lancet 1976; 1: 1211–1212. 25. Rademaker M. Isotretinoin: dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us? Australas J dermatol 2013 Aug; 54 (3): 157—62. 26. Gollnick H., Blume-Peytavi U., Szabó E. L., Meyer K. G. et al. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea — doxycycline- and placebo-con- trolled, randomized clinical study. J dtsch dermatol Ges 2010 Jul; 8 (7): 505—15. 27. Панкина Е. С. Нарушения микроциркуляции кожи лица при розацеа и методы их коррекции. Автореф. канд. дис. СПб., 2008, 20 c. 28. Nielsen P. G. A double-blind study of I% metronidazole cream versus system- ic oxytetracycline therapy for rosacea. Br J dermatol 1983 Jul; 109 (1): 63—5. Болезни кожи 540 29. Nielsen P. G. Treatment of rosacea with i% metronidazole cream. A double- blind study. Br J dermatol 1983 Mar; 108 (3): 327—32. 30. Gupta A. K., Chaudhry M. Topical metronidazole for rosacea. Skin Therapy Lett 2002 Jan; 7 (1): 1—3, 6. 31. Tan J. K., Girard C., Krol A., Murray H. E., Papp K. A., Poulin Y., Chin d. A., Jeandupeux d. Randomized placebo-controlled trial of metronidazole 1% cream with sunscreen SPF 15 in treatment of rosacea. J Cutan Med Surg 2002 Nov-dec; 6 (6): 529—34. 32. Wagner N., Berthaud C., Laffet G., Caron J.-C. differential penetration of skin by topical metronidazole formulations. Advances in therapy 1998; 4: 197—205. 33. Gupta A. and Gover M. Azelaic acid (15% gel) in the treatment of acne rosa- cea. Int J of dermatol 2007; 1—6. 34. Liu S. et al. Azelaic acid in the treatment of papulopustular rosacea. Arch der- matol 2006; 142: 1047—1052. 35. Gollnick H. and Layton A. Azelaic acid 15% gel in the treatment of rosacea. Expert Opin Pharmacother 2008, 9 (15): 2699—2706. 36. Tan S. R., Tope W. d. Pulsed dye laser treatment of rosacea improves erythema, symptomatology, and quality of life. J Am Acad dermatol 2004; 51: 592–599. 37. Railan d., Parlette E. C., Uebelhoer N. S. et al. Laser treatment of vascular lesions. Clin dermatol 2006; 24: 8–15. 38. Schroeter C. A., Haaf-von Below S., Neumann H.A. Effective treatment of ro- sacea using intense pulsed light systems. dermatol Surg 2005; 31: 1285–1289. 39. Marks R., Ellis J. Comparative effectiveness of tetracycline and ampicillinin rosacea. Lancet 1971; 2: 1049–1052. 40. Bartholomew R. S., Reid B. J., Cheesebrough M. J., Macdonald M., Gallo- way N. R. Oxytetracycline in the treatment of ocular rosacea: a double-blind trial. Br J Ophthalmol 1982; 66: 386–388. 41. Berman B., Perez O., Zell d. Update on rosacea and anti-inflammatorydose doxycycline. drugs Today (Barc) 2007; 43: 27–34. 42. del Rosso J. Q., Webster G. F., Jackson M. et al. Two randomized phase III clinical trials evaluating anti-inflammatory dose doxycycline (40-mg doxycy- cline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea. J Am Acad dermatol 2007; 56: 791–802. 43. Baldwin H. E. Systemic therapy for rosacea. Skin Therapy Lett 2007; 12: 1–5, 9. 44. Hofer T. Continuous ‘microdose’ isotretinoin in adult recalcitrant rosacea. Clin Exp dermatol 2004; 29: 204–205. 45. Gollnick H. Optimal Isotretinoin dosing for Rosacea, 18th Congress of the European Academy of dermatology and Venereology, Berlin 2009. 541 Розацеа 46. dahl M. V., Jarratt M., Kaplan d. et al. Once-daily topical metronidazole cream formulations in the treatment of the papules and pustules of rosacea. J Am Acad dermatol 2001; 45: 723—30. 47. Yoo J., Reid d. C., Kimball A. B. Metronidazole in the treatment of rosacea: do formulation, dosing, and concentration matter? J drugs dermatol 2006; 5: 317—9. 48. Maddin S. A comparison of topical azelaic acid 20 % cream and topical met- ronidazole 0.75 % cream in the treatment of patients with papulopustular ro- sacea. J Am Acad dermatol 1999; 40: 961—5. 49. Bjerke R., Fyrand O., Graupe K. double-blind comparison of azelaic acid 20% cream and its vehicle in treatment of papulo-pustular rosacea. Acta derm Venereol 1999 Nov; 79 (6): 456—9. 50. Elewski B. E., Fleischer A. B. Jr, Pariser d. M. A comparison of 15% azelaic acid gel and 0.75% metronidazole gel in the topical treatment of papulopustular rosa- cea: results of a randomized trial. Arch dermatol 2003 Nov; 139 (11): 1444—50. 51. Frampton J. E., Wagstaff A. J. Azelaic acid 15% gel: in the treatment of papu- lopustular rosacea. Am J Clin dermatol 2004; 5 (1): 57—64. 52. Wilkin J. K. Treatment of rosacea: topical clindamycin versus oral tetracycline. Int J dermatol 1993; 32: 65–67. 53. Breneman d., Savin R., VandePol C. et al. double-blind, randomized, ve- hicle-controlled clinical trial of once daily benzoyl peroxide ⁄ clindamycin topical gel in the treatment of patients with moderate to severe rosacea. Int J dermatol 2004; 43: 381–387. 54. dahl M. V., Katz H. I., Krueger G. G., Millikan L. E., Odom R. B. et al. Topi- cal metronidazole maintains remissions of rosacea. Arch dermatol 1998 Jun; 134 (6): 679—83. 55. Thiboutot d. M., Fleischer A. B., del Rosso J. Q., Rich P. et al. A multicenter study of topical azelaic acid 15% gel in combination with oral doxycycline as initial therapy and azelaic acid 15% gel as maintenance monotherapy. J drugs dermatol 2009 Jul; 8 (7): 639—48. |