Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Болезни кожи 510 Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и вну- триэпидермальные пузыри не выявляют. Симптом Никольского — отрица- тельный. При себорейном дерматите отсутствуют акантолиз, поражение слизистых оболочек, гистологические и иммунофлюоресцентные признаки, характер- ные для пузырчатки. Синдром Лайелла (некролиз эпидермальный токсический) — острое за- болевание, сопровождающееся лихорадкой, полиморфизмом высыпаний, крайне тяжелым общим состоянием и обычно связанное с приемом ле- карственных средств. Заболевание характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных болезненных эрозий. Симптом Никольского — резко положительный. Возможно поражение слизистых оболочек. При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папула- ми могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего гла- за»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. Высыпания появляются в тече- ние 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: не- домоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация. Хроническая вегетирующая пиодермия помимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, имеет симптомы глубокой пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. Симптом Никольского — отрицательный, а параклинические признаки пузырчатки отсутствуют. Болезнь Снеддона — Уилкинсона (субкорнеальный пустулезный дерматоз) ха- рактеризуется развитием поверхностных пустул-фликтен диаметром до 1,0– 1,5 см с дряблой покрышкой, расположенных на гиперемированном фоне, слегка отечном основании, склонных к группировке и герпетиформному расположению. Вследствие слияния элементов образуются фестончатые очаги поражения, по периферии которых возникают свежие элементы, а в центральной части очага высыпания находятся в стадии разрешения. Па- тологический процесс локализуется большей частью на коже в области жи- вота и конечностей (сгибательные поверхности), в области подмышечных впадин и под молочными железами. Из субъективных ощущений в редких случаях отмечается легкий зуд. Общее состояние больных обычно удовлет- ворительное. Заболевание протекает приступообразно с неполными ремис- сиями. Циркулирующие и фиксированные IgA в межклеточных пространст- вах многослойного эпителия не выявляются. В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами пузырчатки (табл. 1). 511 Пузырчатка Таблица 1 Дифференциальна я диагнос тика клиниче ских фо рм пу зыр чатки Признаки/ М ето ды ис сле дования Ву льгарна я пу зыр чатка С ебо рейна я пу зыр чатка Лис товидна я пу зыр чатка Веге тир ующа я пу зыр чатка Клиниче - ские пр ояв - ления Пор ажаютс я пр еиму - ще ств енно с лизистые об оло чки, чаще по ло - сти рт а; к ожа г оловы, ту ловища. Вялые, не стойкие пузыри лока лиз уютс я на видимо неизменен - ной к ож е и с лизистых, длите льно с уще ст - вующие эр озии по д корками, гиперпиг - ментир ов анные пятна коричнев ог о цв ет а на ме ст ах эпите лизир о- вавших ся эр озий Пор ажаютс я в о снов - ном к ожа лица, в оло - систой ча сти г оловы, гр уди, спины, мо ж ет пор ажать ся с лизист ая об оло чка по ло сти рт а. Высыпания р аспо ла - гаютс я на эритемато з- ном ф оне, покрыты чешуйками и пла - стинчатыми к орками, при снятии к оторых обнажаютс я пов ер х- но стные влажные эр озии Пор аж ение к ожи чаще но сит генер али - зов анный хар актер. Слизистые о бо ло чки не пор ажаютс я. По - вер хно стные пузыри лока лиз уютс я на эрите - мато зном ф оне, склон - ны к периф ериче ск ому ро ст у. От де льные пузы - ри покрыты с лоистыми чешуйк о-к орками, при снятии к оторых о бна - жаютс я эр озии Пор ажаютс я с лизистые об оло чки, чаще по ло сти рт а, кр упные скла дки ко жи, ме ст а пер ех ода ко жи в с лизистые о бо - ло чки. Вялые, не стойкие пузыри лока лиз уютс я на видимо неизменен - ной к ож е и с лизистых об оло чках, длите льно суще ств ующие эр озии с б еле сов атой (маце - рир ов анной) в егетир у- ющей пов ер хно стью, слив ающие ся ме жду со бой. По периф ерии очаг ов — отс евы в виде пу ст ул Симптом Ник оль ск ог о + ++ +++ + Болезни кожи 512 Признаки/ М ето ды ис сле дования Ву льгарна я пу зыр чатка С ебо рейна я пу зыр чатка Лис товидна я пу зыр чатка Веге тир ующа я пу зыр чатка Цито логиче - ск ое ис сле - дов ание Аканто литиче ские клетки Аканто литиче ские клетки о бнар ужив ают ред ко Аканто литиче ские клетки о бнар ужив ают не в сег да Аканто литиче ские клетки, э озино филы Гисто логи - че ска я диагно стика Интр аэпидерма льный, супр аб аз альный акан - то лиз с о бр аз ов анием ще левидных по ло стей, выст ланных аканто ли - тиче скими клетками Интр аэпидерма льный, су бк орнеа льный акан - то лиз, в оспа лите льна я инфиль тр ация с ос оч - ков ог о с лоя дермы Интр аэпидерма ль - ный, с убк орнеа льный аканто лиз, прив одя - щий к о бр аз ов анию ще левидных по ло стей по д р ог овым с ло ем на ур овне з ернистог о слоя. Слабый в оспа ли - те льный инфиль тр ат в дерме Интр аэпидерма ль- ный, с упр аб аз альный аканто лиз с о бр аз о- ванием ще левидных по ло стей, выст ланных аканто литиче скими клетками, пс ев до эпите - лиомато зна я гиперпла - зия, мног очис ленные эо зино филы Пряма я РИФ От ло ж ение Ig G и С3 к омпонент а к ом - племент а на ур овне ме жклето чных связ ей клеток шипов атог о слоя эпидермис а От ло ж ение Ig G и С3 к омпонент а к ом - племент а в ме жкле - то чных пр остр анств ах и непо ср едств енно по д эпидермис ом От ло ж ение Ig G и С3 к омпонент а комплемент а в ме жкле - то чных пр остр анств ах и непо ср едств енно по д эпидермис ом От ло ж ение Ig G и С3 к омпонент а комплемент а на ур овне ме жклето чных связ ей клеток шипов атог о с лоя эпидермис а 513 Пузырчатка леЧение цели лечения ■ стабилизация патологического процесса; ■ подавление воспалительной реакции; ■ прекращение появления новых высыпаний; ■ эпителизация эрозий; ■ достижение и поддержание ремиссии; ■ повышение качества жизни больных. общие замечания по терапии Основу терапии пузырчатки составляют системные глюкокортикостеро- идные препараты, которые назначают каждому больному с подтвержден- ным диагнозом. Они назначаются по жизненным показаниям, поэтому аб- солютных противопоказаний для их применения нет. Помимо глюкокортикостероидных препаратов возможно назначение адъювантной терапии (азатиоприн и др.), позволяющей уменьшить их дозу либо преодолеть резистентность к глюкокортикостероидным препаратам. При наличии показаний назначается симптоматическая терапия. показания к госпитализации ■ появление свежих высыпаний на коже или слизистых оболочках (неэф- фективность терапии в амбулаторных условиях); ■ наличие вторичного инфицирования в очагах поражения. Схемы лечения Системная терапия 1. Глюкокортикостероидные препараты (А) [12–16] Наиболее часто применяют преднизолон, другие глюкокортикостероидные препараты (ГКС) назначают в соответствии с преднизолоновым эквивалентом. На первом этапе проводится терапия максимальными дозами системных ГКС (80–100 мг в сутки, но не менее 1 мг на кг массы тела больного) в течение 3 недель, реже — 4 и более недель. При тяжелом состоянии больного назна- чают и более высокие дозы ГКС — до 200 мг в сутки и выше. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00). При этом прием высоких доз КГС можно осуществлять в два этапа: в 7.00–8.00 и 10.00–11.00, но обязательно после каждого приема пищи. Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или вве- дением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней). Критерии оценки положительного эффекта от лечения системными глю- кокортикостероидами аутоиммунной пузырчатки: отсутствие свежих бул- лезных высыпаний; эпителизация 2/3 очагов поражений с продолжением активной эпителизацией сохраняющихся эрозивных дефектов, в частности располагающихся на слизистой оболочке полости рта; отрицательный фе- номен Никольского; отсутствие акантолитических клеток. Болезни кожи 514 Второй этап терапии разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 мг до 20 мг в сутки и соответствует средним дозам системных глюкокортикостероидных препаратов при пузырчатке. Продолжительность этапа составляет 9 недель. Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от макси- мальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых инфекционных заболеваний и обострений хронических заболеваний. На третьем этапе доза системных ГКС снижается начиная с 20 мг в сутки (табл. 2). Таблица 2 Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона) начиная с 4 таблеток по дням недели Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс Неделя 1 4 4 4 4 4 4 4 Неделя 2 3,75 4 4 4 4 4 4 Неделя 3 3,75 4 4 3,75 4 4 4 Неделя 4 3,75 4 4 3,75 4 3,75 4 Неделя 5 3,75 4 3,75 3,75 4 3,75 4 Неделя 6 3,75 4 3,75 3,75 4 3,75 3,75 Неделя 7 3,75 4 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 Неделя 8 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 Таким образом, в течение 8 недель отменяется 1/4 таблетки преднизо- лона, в течение 128 недель достигается поддерживающая доза 6,25–3,75 мг в сутки. Такая схема позволяет избежать рецидива заболевания в период снижения дозы препарата. Предельно допустимая минимальная поддержи- вающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг в сутки. Иногда при тяже- лом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки. Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения ГКС уда- ется отказаться. 2. Цитостатические препараты Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы: ■ метотрексат (С) 20 мг (при хорошей переносимости до 25–30 мг) 1 раз в неделю внутримышечно. Длительность терапии определяется индиви- дуально [15–24]. В процессе лечения необходим контроль клинического и биохимического анализов крови и клинического анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю. 515 Пузырчатка 3. Иммунодепрессанты Применяют при недостаточной терапевтической эффективности ГКС и наличии противопоказаний к применению цитостатиков: ■ циклоспорин (С) 5 мг на кг массы тела в сутки перорально в 2 приема до получения клинического эффекта, затем дозу препарата снижают до минимальной поддерживающей. Лечение циклоспорином следует прово- дить строго под контролем креатинина крови и мочи [25–29] или ■ азатиоприн (В) — назначают в суточной дозе 100–200 мг перорально [30– 39]. Он легче переносится больными и редко дает осложнения. Лечение азатиоприном следует проводить строго под контролем клинического анализа крови. Адъювантная терапия азатиоприном при стероидной ре- зистентности проводится курсами: 1-й курс — на фоне начала снижения максимальной дозы системных глю- кокортикостероидных препаратов — 150 мг/ в сутки азатиоприна не менее 1,5 месяцев; 2-й курс — начиная с 10–8 таблеток (50–40 мг) в сутки системных глюко- кортикостероидных препаратов суточная доза азатиоприна достигает 100 мг; 3-й курс — начиная с 4 таблеток (20 мг) системных глюкокортикостероид- ных препаратов в сутки суточная доза азатиоприна составляет 50 мг; 4-й курс — при достижении поддерживающей дозы системных глюкокор- тикостероидных препаратов азатиоприн назначают дважды в неделю по 50 мг. наружная терапия Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красите- лей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими ГКС и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий. Также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В 2 , пантотеновую и фолиевую кислоты). При развитии вторичной инфекции применяют антибактериальные препараты. диета Рекомендуются частые и дробные приемы пищи [40]. При поражении по- лости рта в рацион больного включают супы-пюре, а также слизистые каши с целью недопущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматри- вать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины. требования к результатам лечения ■ прекращение появления новых высыпаний; ■ эпителизация эрозий; ■ устранение инфицирования в очагах поражения. Болезни кожи 516 тактика амбулаторного ведения пациента и профилактические меры по предупреждению обострения аутоиммунной пузырчатки При улучшении общего самочувствия, прекращении появления све- жих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специ- алистов. Доза системных глюкокортикостероидных препаратов в дальнейшем снижается очень медленно до поддерживающей дозы по схемам, представ- ленным выше, строго под контролем врача-дерматовенеролога. В летнее время и периоды эпидемий вирусных инфекций снижать дозу системного глюкокортикостероидного препарата нецелесообразно. Перед проведени- ем хирургических вмешательств, зубного протезирования необходимо по- вышать дозу системного глюкокортикостероидного препарата на 1/3 от су- точной дозы на 3–5 дней или провести курс инъекций бетаметазона в дозе 2 мл в/м за 5 дней до планируемого хирургического вмешательства, перед операцией и через неделю после нее. Обязательно проведение корригирую- щей терапии. Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (об- щий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагуло- грамма) должны проводиться как минимум 2 раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится контроль уровня электролитов в крови, рентге- нография легких, денситометрия, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, щитовидной железы, органов малого таза и маммография (у женщин), простаты (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры, а также консультации смежных специалистов (терапевт, невропатолог, эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог и др.). Больные могут быть допущены к работе, не требующей чрезмерного физи- ческого и умственного перенапряжения, а также не связанной с переохлаж- дением и пребыванием на солнце. Больным со всеми формами пузырчатки противопоказана инсоляция, необходимо постоянно использовать солнце- защитные кремы с максимальной степенью защиты. Больным важно соблю- дать режим труда, отдыха и сна. Не допускаются перемена климатических условий и лечение минеральными водами и грязями на курортах, лечебные и косметические массажи. тактика при отсутствии эффекта от лечения При отсутствии эффекта от проводимой терапии могут быть использо- ваны внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, экстракорпоральная фотохимиотерапия, для ускорения заживления эрозий — эпидермальный фактор роста нервов (табл. 3). 517 Таблица 3 Х аракт ерис тика лекарс твенных препарат ов и ме то дов, применяемых для ле чения ре зис тентной пу зыр чатки Препарат Сила рек омен даций Доказат ельна я база и показания Основные побо чные эффекты Преимуще ства Не дос татки Вну три - венные инф узии иммуно - гло бу линов В По ло жите льный э ф ф ект мо ж ет на ст у- пать быстр о, но но сить тр анзиторный хар актер не смотря на повтор ение инф узий [4 1, 42]. Во змо жно приме не ние в к аче стве адъю - вантного подде ржив ающе го пре парата при ре зисте нтности или отс утствии эффе кта др угих пре паратов; мо ж ет приме нятьс я в тяж елых с лу чаях для инд укции ре мис сии в пе риод развития эффе кта ме дле нне е де йств ующих пре паратов Во вр емя инф узии ча сто развив аютс я о зно б, тахикар дия, артериа ль - на я гипертензия, б оль в мышцах, лих ор адка, тошнот а и г оловна я б оль; симптомы с амо стояте ль - но р егр ес сир уют по сле уменьшения ск ор ости инф узии; ана филактиче - ские р еакции наб лю да - ютс я р едк о Со обща- етс я о быстр ом развитии эф ф ект а в нек оторых случа ях Вну трив енный пу ть вв едения, выс ока я стоимо сть, те ор ети - че ски имеетс я риск зар аж ения вир усными инф екциями Плазма - ф ер ез С В нек оторых опис аниях с луча ев и серий с луча ев с оо бща етс я о по ло жи - те льном э ф ф екте при р езистентно сти к тер апии [43, 4 4]. В о дном р андоми - зир ов анном ис сле дов ании не было выявлено по ло жите льног о э ф ф ект а при назна чении плазма ф ер ез а [45]. Не ре коме нд уетс я для приме не ния в рутинной практик е; мо ж ет ис поль - зов атьс я в тяж елых ре зисте нтных слу чаях в к омбинации с ГК С и имму нос у- пре сс антами Септицемия; нар ушение во дно-э лектр олитног о обмена. Прямо е уда ление Ig G и тем самым пемфи - гу сных антите л из кр ови Центр альный в ено з- ный до ст уп, специ - ально е о бор удов ание, об ученный пер сона л, огр аниченна я до ст уп - но сть, тр удо емк ость, выс ока я стоимо сть, усиление пр одукции антите л по сле пр оце дуры |