Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
485 Псориатический артрит А, С Цель фармакотерапии ПсА — достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедле- ние или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска развития коморбидных заболеваний [25] С Выбор лечения ПсА основывается на совместном решении врача и пациента [25] Ремиссия ПсА — это отсутствие любых клинических симптомов заболе- вания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) [41]. Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 ни- жеследующих критериев [42, 43]: ЧБС ≤ 1; ЧПС ≤ 1; PASI ≤ 1 баллы или BSA ≤ 3%; ОБП ≤ 15 мм; ОЗП ≤ 20 мм; HAQ ≤ 0,5; число воспаленных энте- зисов ≤1, где ЧБС — число болезненных суставов из 68, ЧПС — число при- пухших суставов из 66, PASI и BSA — индексы тяжести и распространен- ности псориаза, ОБП — оценка боли пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0—100 мм), ОЗП — оценка активности заболевания пациен- том по ВАШ (0—100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] — функ- циональный индекс качества жизни. медикаментозное лечение пса А Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставные глюкокортикостероиды (в/с ГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-ин- женерные биологические препараты (ГИБП) [3, 25, 40, 44] D При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3—6 месяцев, решение об изменении или продолжении лечения при- нимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА [25, 40, 44] Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) А НПВП применяются у больных с активным ПсА для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита, спондилита. До начала тера- пии оценивают потенциальные риски от их применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. НПВП не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их ис- пользуют совместно с БПВП и в/с ГК А, D При ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или связи случаев обострения псориаза c их приемом, хотя отдельные наблюдения описаны [25, 40] Болезни кожи 486 Глюкокортикостероидные препараты (ГК) С Доказательств эффективности системных ГК и в/с ГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ), нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза [44] D При моно-/ олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, те- носиновите, энтезите (в пяточной, локтевой областях) проводят локаль- ное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп [46] Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин В У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП — метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспо- рин — следует назначать на как можно более ранней стадии (длитель- ность ПсА от нескольких недель до 2 лет) [25] А У больных с активными ПсА и псориазом препаратом выбора являет- ся метотрексат [25] С Перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска не- желательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лаборатор- ные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С), провести рентгенографическое исследование грудной клетки С В начале лечения метотрексатом и при увеличении его дозы необхо- димо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови — каждые 2 недели в течение 2 месяцев, а затем — каждые 3 месяца; клиниче- скую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов [25]. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения В Целесообразно назначение парентеральной (внутримышечной или подкожной) формы метотрексата в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений [50, 51] А На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения) метотрексата [50] 487 Псориатический артрит А, В При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом следует назначить другие БПВП с учетом тяжести псориаза и артрита [44, 47, 48] D При ПсА БПВП уменьшают симптомы периферического артрита. БПВП могут уменьшать выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эро- зий в суставах [52]. БПВП применяются совместно с НПВП, в/с ГК, ГИБП. Результаты терапии БПВП оценивают каждые 3—6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего приме- нения. При ПсА БПВП применяются длительно, при достижении ре- миссии заболевания возможны снижение дозы или временная отмена D При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с рас- пространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5—5 мг/кг [53] D Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не реко- мендуется в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [54] Метотрексат. Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10—15 мг/нед. с увеличением по 5 мг каждые 2—4 недели (не более 25 мг/нед.) в зависимо- сти от эффективности и переносимости (B) [25, 49]. Циклоспорин. Назначают из расчета 2,5—5 мг на кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффек- тивную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуются оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем АД. Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение — 10—20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуются оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и крови. Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начи- нают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6—8 недель, наиболь- ший эффект наступает через 12—16 недель. При отсутствии эффекта целесо- образно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки. Болезни кожи 488 Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) В настоящее время в Российской Федерации среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаба пегол) и моноклональные антитела к ИЛ-12/23 — устекинумаб [55—61]. Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным являет- ся скрининг на туберкулез (проба Манту, или Диаскинтест, или квантиферо- новый тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томо- графия грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (C) [62]. По результатам проведенного скрининга фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр. До начала лечения ГИБП больным проводится анализ крови на гепатиты В, С и ВИЧ, а также клинический скрининг на наличие инфекционных за- болеваний. При ПсА все ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энте- зита, дактилита, спондилита и псориаза, а также задерживают рентгеноло- гическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состо- яние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС) и аксиальном спондилоартрите (акс-СпА) [63—66]. В международных РКИ с участием российских пациентов показано, что устекинумаб уменьшает активность основных клинических проявлений ПсА (артрит, дактилит, энтезит, спондилит), псориаза, а также задерживает деструкцию в суставах, улучшает качество жизни пациентов. Больным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ин- гибиторы ФНО-α. Также в РКИ показано влияние устекинумаба на проявле- ния спондилита при ПсА. Имеются данные наблюдательных исследований у больных с анкилозирующим спондилитом (АС), где продемонстрирована способность устекинумаба уменьшать клиническо-лабораторную актив- ность спондилита, в том числе и по МРТ. При неэффективности одного ингибитора ФНО-αпациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или биологическим препаратом иного механизма действия [67—70]. Эффективность устекинумаба не зависит от предшествующего прие- ма ингибиторов ФНО-α, препарат может быть назначен как больным, ра- нее не получавшим лечение биологическими препаратами, так и больным с предшествующим применением ингибиторов ФНО-α. Эффективность устекинумаба и оценку целесообразности его дальнейшего применения вы- полняют на 24-й неделе по критерию PsARC. Эффективность ингибиторов ФНО-α оценивают каждые 12 недель по критерию PsARC [71, 72]. Среди би- ологических препаратов различных механизмов действия при ПсА наиболее изучена долгосрочная эффективность ингибиторов ФНО-α. 489 Псориатический артрит A При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, спондилита, энтезита и псориаза, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, а также улуч- шают функциональные индексы качества жизни. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. [73, 74]. Ингибито- ры ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом А Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным ПсА с активным пе- риферическим артритом, не достигшим ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения метотрексатом или другим БПВП в течение ≥ 3—6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов несмотря на прием БПВП [25, 72, 73] А Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными эн- тезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК [77, 78] А Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с острыми множествен- ными дактилитами (вовлечение 3 пальцев и более) с функциональны- ми нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП [77, 78] С Ингибиторы ФНО-α назначают больным ПсА с активным спондили- том (BASdAI > 4) с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от НПВП в течение более 4 недель [79] D Ингибиторы ФНО-α назначают больным с активным ПсА при нали- чии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, по- вышение уровня С-реактивного белка, предшествующий прием ГК), клинически значимом псориазе (по согласованию с дерматологом) даже без предшествующего назначения БПВП [48, 80] А Устекинумаб уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, улучшает качество жизни больных. Устекинумаб применяется как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом [71, 75] С Данных о применении ГИБП в сочетании с другими БПВП, кроме метотрексата, в РКИ нет. В единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики имеются данные о со- четанном применении адалимумаба с сульфасалазином, лефлуноми- дом или циклоспорином (в дозе до 2,5 мг/кг). У больных с активным ПсА продемонстрировано преимущество комбинированной терапии адалимумабом и циклоспорином по сравнению с монотерапий этими препаратами в отношении артрита и псориаза [81] А Устекинумаб назначают больным ПсА с активным периферическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, в/с ГК, БПВП Болезни кожи 490 А Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3 пальцев и более) с функциональными нару- шениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП А Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с множественными энтези- тами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК В Ожирение, курение, жировой гепатоз, наличие атерослеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) — предикторы для недостижения минимальной активности заболевания или ремис- сии на фоне лечения ГИБП у больных ПсА [4, 82] С В любые сроки лечения ГИБП может возникнуть первичная или вторичная неэффективность. Первичная неэффективность — это отсутствие эффекта через 3 месяца терапии, связана с генетическими факторами, активностью ПсА, повышением веса пациента, курением, отсутствием сопутствующего приема БПВП, предпочтительно МТ в подкожной форме. Вторичная неэффективность появляется у боль- ных с предшествующим ответом на терапию и связана с образованием нейтрализующих антител (НА). На фоне применения всех ГИБП, кроме этанерцепта, в большей или меньшей степени существует риск образования НА. Показано, что применение МТ в дозе не менее 15 мг/нед. снижает риск образования НА, улучшает результаты лече- ния и повышает возможность длительного применения ГИБП [76] B При ПсА ингибиторы ФНО-α, особенно в комбинации с метотрекса- том, могут снижать риск развития кардиоваскулярных заболеваний. На фоне лечения устекинумабом частота сердечно-сосудистых ослож- нений не увеличивается рекомендуемые дозы применения ГиБп Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0—2—6 неделе, далее каж- дые 6—8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать ле- чение нецелесообразно. Адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно. Голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой. Цертолизумаб пегол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0—2—4-й неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели. Устекинумаб 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. У пациентов с весом более 100 кг устекинумаб при- меняют в дозе 90 мг подкожно с той же частотой. 491 Псориатический артрит немедикаментозное лечение пса D В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умерен- ное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано [46] общие рекомендации по лечению периферического артрита при пса Активность периферического артрита Лечение Уровень доказательности Низкая без факторов неблагоприятного прогноза НПВП в/с ГК А D [25, 46] Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза БПВП: Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид Циклоспорин А А А В [25, 46, 52, 55] Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб А А [25, 54—73] общие рекомендации по лечению спондилита при пса Активность спондилита Лечение Уровень доказательности Низкая без выраженных функциональных нарушений НПВП Физиотерапия Образование пациентов, обезболива- ние, ЛФК А D D [25] Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб А (экстра- полировано из РКИ по АС) А (данные РКИ, наблюда- тельные иссле- дования) [25] Болезни кожи 492 общие рекомендации по лечению энтезита при пса Активность энтезита Лечение Уровень доказательности Низкая без выраженных функциональных нарушений НПВП в/с ГК Физиотерапия D D D [25] Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями НПВП БПВП Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб D D A (данные РКИ) [25, 64—73] общие рекомендации по лечению дактилита при пса Активность дактилита Лечение Уровень доказательности Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выра- женных функциональных нарушений НПВП в/с ГК D D [25] Поражение многих пальцев, появле- ние эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений НПВП в/с ГК БПВП Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб D D D A (эктраполировано для всех ингибито- ров ФНО-α из РКИ по оценке эффектив- ности Голимумаба) [64—73] А (данные соответ- ствующих РКИ) [61, 66—68] Лечение остеопороза при ПсА проводится по общим принципам для дан- ного заболевания и должно быть направлено на предупреждение снижения минеральной плотности костной ткани и риска возникновения переломов костей скелета. |