Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Псориаз 455 вообразования, новообразования молочной железы, легких и щитовидной железы, меланома. Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — лейкопения (включая нейтропению и агранулоцитоз), анемия; часто — тромбоцитопе- ния, лейкоцитоз; нечасто — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпу- ра; редко — панцитопения. Со стороны иммунной системы: часто — реакции гиперчувствительности, сезонная аллергия. Со стороны обмена веществ: очень часто — повышение уровня липидов; часто — гипокалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, патологиче- ские изменения содержания натрия, гипокальциемия, гипергликемия, ги- пофосфатемия, увеличение уровня калия в крови; нечасто — дегидратация. Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — па- рестезии (включая гиперстезии), мигрень, невралгия седалищного нерва, изменения настроения (включая депрессию), раздражительность, бессон- ница, головокружение; нечасто — тремор; редко — рассеянный склероз. Со стороны органов чувств: часто — конъюнктивит, нарушения зрения; нечасто — блефарит, отек века, диплопия, глухота, звон в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы : часто — артериальная гипертен- зия, приливы, гематомы, тахикардия; нечасто — аритмия, застойная сердеч- ная недостаточность; редко — остановка сердца, артериальная окклюзия, тромбофлебит, аневризма аорты. Со стороны дыхательной системы: часто — кашель, астма, диспноэ; неча- сто — хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные забо- левания легких. Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности печеночных ферментов; часто — диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, сухость во рту (sicca syndrome), желудочно-кишечные кровотечения; нечасто — панкреатит, дисфагия, отек лица, холецистит, холестаз, повышение содержания билирубина, печеноч- ный стеатоз. Дерматологические реакции: очень часто — сыпь (в т. ч. эксфолиативная); часто — зуд, крапивница, кровоизлияния (в т. ч. пурпура), дерматит и эк- зема, ломкость ногтей, гипергидроз; нечасто — ночная потливость, рубцы. Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — костно-мышечная боль; часто — мышечные спазмы; нечасто — рабдомиолиз; редко — систем- ная красная волчанка. Со стороны мочевыделительной системы: часто — гематурия, почечная не- достаточность; нечасто — никтурия. Со стороны половой системы: нечасто — никтурия, эректильная дисфун- кция. Со стороны лабораторных показателей: часто — нарушения показателей свертывания крови (включая увеличение АЧТВ), положительные тесты на аутоантитела (включая антитела к двойной спирали ДНК), увеличение уровня ЛДГ. Болезни кожи 456 Местные реакции: очень часто — реакции в месте инъекции (включая эри- тему). Прочие: часто — боль в грудной клетке, отеки; нечасто — воспаление, ухудшение заживления ран. Особые указания Адалимумаб имеет ряд важных особенностей. В частности, у препарата отсутствует риск инфузионных реакций, так как адалимумаб вводится под- кожно. Частота формирования антител к адалимумабу — лишь 1,9—8,4%, что, несомненно, как оказывает благоприятное влияние на профиль безопасности длительного применения лекарственного препарата, так и позитивно сказы- вается на уровне и продолжительности клинического ответа на лечение. Имеются результаты длительного наблюдения больных псориазом при не- прерывном открытом лечении адалимумабом в течение более 3 лет в рамках продленного периода (OLE) из крупного исследования REVEAL [108, 109]. Оценивались эффективность и безопасность непрерывной терапии адалиму- мабом больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в течение более 3 лет. В исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с клиническими от- ветами на лечение PASI-75, PASI-90 и PASI-100, отражавшими уменьшение распространенности и тяжести процесса на коже соответственно на 75, 90, 100%, эффективность адалимумаба сохранялась в течение 3 лет. Так, после 160 недель непрерывного лечения с использованием данного биологического агента процент больных с PASI-75 оставался на уровне 76%; PASI-90 — соот- ветственно 50%; PASI-100 — 31%. Полученные данные позволяют говорить о том, что большинство пациентов с псориазом, получавших адалимумаб, хо- рошо отвечали на проводимое в течение более 3 лет лечение. Более половины наблюдавшихся лиц после 160 недель лечения адалимумабом имели на коже лишь минимальные проявления псориаза, а у одной трети пациентов псориа- тический процесс разрешился полностью. Наиболее устойчивым ответ на дли- тельное лечение адалимумабом оказался у пациентов с улучшением PASI-100. Проведенное исследование позволило существенно уточнить данные о возможном снижении эффективности биологического агента при дли- тельном их применении. Удалось установить, что крайне важно оценивать ответ на начальном этапе лечения адалимумабом. Хороший начальный уро- вень ответа при лечении адалимумабом (PASI-75 и более на 16-й и 33-й неде- лях), по сути, является предиктором благоприятных отдаленных результатов терапии в сроки наблюдения 3 года и более. Наконец, в исследовании продемонстрирована высокая безопасность длительного применения адалимумаба. Важно, что среди всех участников исследования (n = 1159) было зарегистрировано только 2 случая туберкулеза. Ни одного случая лимфомы, волчаночноподобного синдрома, демиелини- зирующего заболевания выявлено не было. Согласно анализу безопасности применения адалимумаба при псориазе, где оценка проводилась по данным 13 клинических исследований, а срок ле- Псориаз 457 чения препаратом составил вплоть до 5 лет, частота (выраженная как число явлений на 100 ПЛ) серьезных НЯ, тяжелых инфекций, злокачественных новообразований не нарастает или даже уменьшается по мере увеличения длительности лечения. 3. Устекинумаб (A) [110—112] Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональ- ные антитела класса IgG1k, которые обладает высоким сродством и специ- фичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23. Устекинумаб показан для лечения пациентов старше 18 лет со средней или тяжелой степенью бляшечного псориаза, а также пациентов с активным псориатическим артритом в качестве монотерапии или в комбинации с ме- тотрексатом. Способ применения и дозы Устекинумаб предназначен для подкожных инъекций. Рекомендованная доза составляет 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после пер- вого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. Пациентам, у которых клиническая эффективность препарата при при- менении каждые 12 недель выражена недостаточно, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае если такой режим дозирова- ния неэффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель. Возобновление терапии по предложенной схеме — вторая инъекция через 4 недели после первого применения, а затем каждые 12 недель — было так же эффективно, как и впервые проводимая терапия. Побочные эффекты В клинических исследованиях устекинумаба были отмечены следующие побочные эффекты: инфекции (одонтогенные инфекции, инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, воспаление подкожной жировой клет- чатки, опоясывающий лишай, вирусные инфекции верхних дыхательных путей); психические нарушения (депрессия); со стороны центральной нервной системы (головокружение, головная боль); со стороны дыхательной систе- мы (боль в горле и гортани, заложенность носа); со стороны желудочно-ки- шечного тракта (диарея, рвота); со стороны кожи и подкожных тканей (зуд); со стороны костно-мышечной системы (боль в спине, миалгия, артралгия); общие расстройства и реакции в месте введения (усталость, эритема в месте введения, боль в месте введения, реакции в месте введения, включая кро- воизлияние, гематому, уплотнение, припухлость и зуд); злокачественные новообразования (немеланомная форма рака кожи, злокачественные ново- образования простаты, кишечника, молочных желез и меланома in situ); реакции гиперчувствительности (сыпь, крапивница). Иммуногенность: при- мерно у 6% больных, получавших устекинумаб, формировались антитела к препарату, которые обычно имели низкий титр. Явной корреляции между Болезни кожи 458 формированием антител и наличием реакций в месте инъекции не обнару- жено. Большинство пациентов, имевших антитела к устекинумабу, обладали также и нейтрализующими их антителами. При наличии антител к устеки- нумабу больные чаще имели более низкую эффективность препарата, хотя наличие антител не исключает достижения клинического эффекта. В пострегистрационном применении устекинумаба были выявлены не- желательные явления со стороны иммунной системы: реакции гиперчувстви- тельности (включая сыпь и крапивницу), серьезные реакции гиперчувстви- тельности (включая анафилаксию и ангионевротический отек); со стороны кожи и подкожных тканей : бляшечный псориаз. Беременность и лактация Не рекомендуется применять препарат во время беременности, должны быть использованы эффективные методы контрацепции во время и 15 не- дель после лечения препаратом. Следует принять решение о прекращении грудного вскармливания в пе- риод приема препарата или об отмене терапии устекинумабом. Противопоказания: ■ клинически значимая повышенная чувствительность к устекинумабу или любому вспомогательному веществу препарата; ■ детский возраст (до 12 лет); ■ беременность и лактация; ■ серьезные инфекционные заболевания в острой фазе, в том числе тубер- кулез; ■ злокачественные новообразования. С осторожностью: ■ хронические или рецидивирующие паразитарные и инфекционные забо- левания вирусной, грибковой или бактериальной природы; ■ злокачественные новообразования в анамнезе; ■ пожилой возраст. Передозировка Во время проведения клинических исследований пациентам однократно внутривенно вводили дозы до 6 мг/кг без развития дозолимитирующей ток- сичности. В случае передозировки рекомендуется контролировать состоя- ние больного для выявления признаков и симптомов побочных эффектов и при их развитии следует немедленно начинать соответствующую симпто- матическую терапию. Особые указания Устекинумаб является селективным иммунодепрессантом и может повы- шать риск развития инфекций и реактивации инфекций, находящихся в ла- тентной фазе. В клинических исследованиях при применении устекинумаба у больных наблюдались серьезные бактериальные, грибковые и вирусные Псориаз 459 инфекции. Устекинумаб не следует применять у больных с клинически зна- чимыми, активными инфекциями. Следует проявлять осторожность при применении препарата у больных с хроническими инфекциями или нали- чием рецидивирующих инфекций в анамнезе. Перед началом применения препарата следует провести тестирование больного на наличие туберкулеза. Не следует применять устекинумаб у больных с активным туберкулезом. При наличии латентного или активно- го туберкулеза (в том числе в анамнезе) следует начать его лечение до на- чала применения устекинумаба. Также следует начать лечение туберкуле- за у больных, у которых достаточный эффект от его предыдущего лечения не подтвержден. В период лечения устекинумабом и после этого следует тщательно наблюдать за больными для выявления признаков и симптомов активного туберкулеза. Больных следует предупредить о необходимости обращения к врачу при появлении признаков и симптомов, позволяющих предположить инфекцию. При развитии серьезной инфекции применение устекинумаба необходимо отменить, пациент должен находиться под контролем медицинского персона- ла. Не следует применять устекинумаб до окончания лечения инфекции. Иммунодепрессанты могут повышать риск развития злокачественных новообразований . У некоторых больных, получавших устекинумаб в кли- нических исследованиях, наблюдалось возникновение злокачественных новообразований (кожных и некожных форм). Применение устекинумаба не было изучено у пациентов со злокачественными опухолями в анамне- зе. Следует проявлять осторожность при назначении препарата пациентам со злокачественными опухолями в анамнезе, а также при рассмотрении продолжения лечения устекинумабом пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями. У всех пациентов в возрасте стар- ше 60 лет, а также у пациентов, ранее получавших длительную терапию им- мунодепрессантами или УФ-излучением, необходимо проводить обследо- вание на наличие немеланомного рака кожи. В пострегистрационном применении устекинумаба известны случаи воз- никновения серьезных реакций гиперчувствительности, включая ангионев- ротический отек и анафилаксию. При развитии анафилактических и других серьезных реакций гиперчувствительности следует немедленно прекратить применение устекинумаба и назначить соответствующее лечение. Не следует проводить вакцинацию пациента живыми вакцинами в период ле- чения устекинумабом, а также в период 15 недель до вакцинации (после приема последней дозы препарата) и 2 недель после вакцинации. Следует соблюдать осторожность при применении живых вакцин для иммунизации членов семьи пациента, получающего устекинумаб, поскольку имеется риск вирусо- или бак- териовыделения и передачи инфекции от этих лиц больным. Длительное лече- ние устекинумабом не подавляет гуморальный иммунный ответ на вакцины, содержащие пневмококковый полисахарид и противостолбнячную вакцину. Вместе с устекинумабом можно применять вакцины, содержащие инактиви- Болезни кожи 460 рованные микроорганизмы, однако индуцированный иммунный ответ может быть недостаточным, чтобы предотвратить заболевание. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия: безопасность и эффектив- ность применения устекинумаба в комбинации с иммунодепрессивными препаратами и фототерапией не изучалась в исследованиях у пациентов с псориазом. В ходе исследований у пациентов с псориатическим артри- том совместное применение с метотрексатом не влияло на безопасность и эффективность устекинумаба (В). Следует проявлять осторожность при рассмотрении возможности одновременного применения других иммуно- депрессантов и устекинумаба, а также при переходе с терапии другим про- тивопсориазным биологическим препаратом на терапию устекинумабом. Применение у пожилых больных (старше 65 лет) : из 4031 пациентов, при- нимавших устекинумаб, 248 являлись пациентами в возрасте старше 65 лет (183 пациента с псориазом и 65 — с псориатическим артритом). В ходе кли- нических исследований не было выявлено влияния возраста на клиренс или объем распределения препарата. Несмотря на то что в ходе исследований препарата не было выявлено различий в безопасности и эффективности препарата для пожилых пациентов старше 65 лет по сравнению с более мо- лодыми пациентами, число пожилых пациентов недостаточно для оконча- тельного вывода о влиянии возраста (или об отсутствии влияния) на клини- ческую эффективность. Применение у детей: безопасность и эффективность устекинумаба у детей не изучались. Изучение применения препарата у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не проводилось. Особые указания В настоящее время имеются данные об эффективности и безопасности непрерывной терапии устекинумабом в течение 5 лет больных среднетяже- лым и тяжелым псориазом. В многоцентровых двойных слепых рандоми- зированных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что эффек- тивность устекинумаба остается высокой при непрерывном применении препарата в течение 5 лет, а наиболее частыми нежелательными явлениями являются инфекции верхних дыхательных путей. другие методы Санаторно-курортное лечение (D) [113—116] Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в стационарную и регрессирующую стадии заболевания, а также в период ремиссии. Лече- ние сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами — на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами — на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск. Псориаз 461 Критериями эффективности терапии являются сроки наступления клини- ческого эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни па- циента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения. ошибки в терапии В терапии распространенных форм псориаза, особенно в стадию про- грессирования или в случаях торпидного течения заболевания, нередко используются глюкокортикостероидные препараты системного действия. Назначение глюкокортикостероидов длительными курсами может приве- сти к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, торпидному течению заболевания. Применение си- стемных глюкокортикостероидов показано при лечении псориатического артрита и в редких случаях тяжелого течения заболевания (генерализован- ный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов короткого действия с целью купирования остроты процесса. литература 1. Мордовцев В. Н., Бутов Ю. С., Мордовцева В. В. Псориаз // Клиниче- ская дерматология: В 2 т. / Под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. С. 212—233. 2. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. Т. 2. М.: Медицина, 1999. С. 116— 156. 3. Camarasa J. M., Ortonne J. P., dubertret L. Calcitriol shows greater persis- tence of treatment effect than betamethasone dipropionate in topical psoriasis therapy. J dermatolog Treat 2003; 14: 8—13. 4. Chuang T. Y., Samson C. R. Clinical efficacy and safety of augmented beta- methasone dipropionate ointment and diflorasone ointment for psoriasis a multicentre, randomized, doubleblinded study. J dermatol Treat 1991; 2 (2): 63—66. 5. douglas W. S., Poulin Y., decroix J. et al. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with be- tamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta derm Ve- nereol 2002; 82: 131—135. 6. Gottlieb A. B., Ford R. O., Spellman M. C. The efficacy and tolerability of clo- betasol propionate foam 0.05% in the treatment of mild to moderate plaque- type psoriasis of nonscalp regions. J Cutan Med Surg 2003; 7 (3): 185—192. 7. Katz H. I., Tanner d. J., Cuffie C. A. et al. A comparison of the efficacy and safety of the combination mometasone furoate 0.1%/salicylic acid 5% oint- ment with each of its components in psoriasis. J derm Treat 1998; 9: 151—156. |