Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Псориаз 447 Особые указания Лечение циклоспорином должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возмож- ностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярное физи- кальное обследование, измерение АД, контроль лабораторных показателей (табл. 8). Таблица 8 Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином Методы Интервал в неделях До 2 4 8 12 16 Общий анализ крови 1 Показатели функции печени 2 Электролиты 3 Сывороточный креатинин Мочевина Анализ мочи Мочевая кислота Анализ мочи на беремен- ность Холестерин, триглицериды 4 Магний 5 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Примечание. 1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билиру- бин. 3 Натрий, калий. 4 Рекомендуется определять за 2 недели до лечения и в день назначения терапии (нато- щак). 5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах). Опыт применения циклоспорина у пожилых людей ограничен. После 50 лет при терапии циклоспорином значительно увеличивается риск раз- вития почечной недостаточности. Таким больным необходим тщательный контроль функции почек. Циклоспорин может повышать риск развития различных бактериальных, паразитарных, вирусных и грибковых инфекций. Увеличение частоты развития инфекционных заболеваний наблюдалось у больных псориатическим артритом, которые наряду с циклоспорином по- лучали другие иммуносупрессивные средства. Болезни кожи 448 Содержание этанола в капсулах препарата составляет 12,7 об. % (капсулы 100 мг содержат 0,1 г этанола). Следует соблюдать осторожность при исполь- зовании циклоспорина у пациентов с заболеваниями печени, эпилепсией или поражением головного мозга, а также у лиц, злоупотребляющих алкого- лем, беременных женщин и детей. Циклоспорин обычно не рекомендуется назначать после длительной те- рапии метотрексатом или ретиноидами. При наличии соответствующей аппаратуры целесообразно проводить измерение уровня циклоспорина в крови больных, результаты которого яв- ляются одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассма- триваются во взаимосвязи с клиническими и лабораторными показателями. Во время лечения циклоспорином следует избегать избыточного посту- пления калия с пищей, не использовать калийсодержащие препараты и ка- лийсберегающие диуретики. Эффективность вакцинации во время лечения циклоспорином может быть снижена. Применение живых ослабленных вакцин не рекомендуется. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении ци- клоспорина и алкоголя. Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно по- лучать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию. Больных следу- ет предупреждать о необходимости предохранения от прямого воздействия солнечных лучей. Биологические препараты Биологические препараты, созданные с помощью генно-инженерных ме- тодов, представляют собой моноклональные антитела, применяемые с тера- певтической целью. В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разреше- ны к медицинскому применению следующие биологические препараты: ин- фликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, этанерцепт. 1. Инфликсимаб (A) [99—103] Инфликсимаб — селективный антагонист ФНО-α, представляющий со- бой химерные моноклональные антитела IgG, которые на 75% состоят из человеческого и на 25% из мышиного белка. Инфликсимаб показан для лечения взрослых больных псориазом с тяже- лой и среднетяжелой формами заболевания при отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая ци- клоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непе- реносимости или наличия противопоказаний к их применению, а также для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита. Псориаз 449 Дозы и схемы применения Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее 2 часов со ско- ростью не более 2 мл/мин под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза и псориатического артрита начальная доза инфликсима- ба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем 6 недель и далее — каждые 8 недель. При отсутствии эффекта в течение 14 недель (после проведения четырех внутри- венных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется. Во время внутривенной инфузии и в течение не менее 1—2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания препарата необходимо проводить измерения арте- риального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 минут. Побочные реакции/безопасность В клинических исследованиях побочные реакции отмечались приблизи- тельно у 60% больных, получавших инфликсимаб, и 40% больных, получав- ших плацебо. Инфузионные реакции возникают во время инфузий или в течение 1—2 ча- сов после нее. К ним относят отек глотки/гортани, бронхоспазм, озноб, головную боль, приливы, тошноту, одышку. В клинических испытаниях частота развития инфузионных реакций при применении инфликсимаба составила около 20%, в группе сравнения (плацебо) — около 10%. Пример- но 3% пациентов были вынуждены прекратить лечение в связи с развитием инфузионных реакций, которые у всех пациентов были обратимыми (после медикаментозной терапии или без нее). Реакции гиперчувствительности замедленного типа в виде артралгии, ми- алгии, лихорадки и сыпи развиваются у 1% больных псориазом в начале курса лечения. В клинических испытаниях, когда лечение инфликсимабом проводилось повторно спустя 2—4 года после предыдущего курса терапии, у пациентов отмечались побочные реакции (миалгия, артралгия, сопровождающиеся ли- хорадкой и/или сыпью, зуд, отек лица, губ или рук, дисфагия, крапивница, боль в горле и/или головная боль), которые развивались спустя 3—12 дней после повторной инфузии. Инфекционные осложнения являются наиболее частыми серьезными по- бочными эффектами. С ними было связано примерно 50% всех зареги- стрированных летальных исходов. Имелись случаи развития туберкулеза, включая милиарный туберкулез с внелегочной локализацией, в некоторых случаях с летальным исходом. Злокачественные новообразования и лимфопролиферативные заболевания. Отмечены случаи появления или рецидива злокачественного новообразова- ния. Частота развития лимфомы у пациентов, которым проводилось лечение инфликсимабом, была выше, чем ожидаемая частота развития этого заболе- Болезни кожи 450 вания у населения в целом. Частота развития других форм злокачественных новообразований у больных, которым проводилось лечение инфликсима- бом, не превышала регистрируемой частоты их у населения в целом. Сердечно-сосудистая недостаточность. Описаны случаи прогрессирова- ния сердечно-сосудистой недостаточности на фоне применения инфликси- маба. Имеются редкие сообщения о впервые выявленной сердечно-сосуди- стой недостаточности, в том числе у больных, не имевших ранее заболеваний сердечно-сосудистой системы. Изменения со стороны печени и желчевыводящих путей. Встречаются очень редкие сообщения о появлении желтухи и неинфекционного гепатита, в не- которых случаях имевшего признаки аутоиммунного гепатита, развитии пе- ченочной недостаточности, приведшей к необходимости пересадки печени или фатальному исходу. Причинно-следственной связи между возникнове- нием этих побочных реакций и лечением инфликсимабом не установлено. Наблюдались случаи обострения гепатита В у больных, являвшихся хрони- ческими вирусоносителями (имевших положительную реакцию на НВsAg). При лечении инфликсимабом может наблюдаться слабое или умерен- ное повышение активности аминотрансфераз без развития выраженно- го повреж дения печени. В большинстве случаев повышение содержания аминотрансфераз носит преходящий характер и протекает бессимптомно. Уменьшение или возврат к исходному уровню этих показателей происходит независимо от того, продолжается или прекращается лечение инфликсима- бом или меняется сопутствующая терапия. Повышение активности алани- наминотрансферазы до уровня, равного или превышающего 5-кратное зна- чение верхнего предела нормы, отмечено у 1% пациентов. При применении инфликсимаба описаны отдельные случаи развития де- миелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, неврита зри- тельного нерва, эпилептических припадков. У части больных при лечении инфликсимабом появлялись антинуклеар- ные антитела в сыворотке крови. Описаны случаи обратимого волчаночно- подобного синдрома. Беременность/лактация Инфликсимаб не рекомендуется применять во время беременности. При проведении лечения препаратом и в течение 6 месяцев после его окончания следует использовать надежные методы контрацепции. При назначении ин- фликсимаба следует прекратить кормление грудью. Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 месяцев после окончания терапии. Профилактика и лечение побочных реакций Для раннего выявления острой инфузионной реакции больного следует тщательно наблюдать во время и в течение как минимум 1—2 часов после инфузии препарата. При появлении острой инфузионной реакции введение препарата должно быть прекращено. При проведении инфузий инфлик- симаба необходимо иметь соответствующее оборудование и медикаменты Псориаз 451 (адреналин, глюкокортикостероиды для парентерального введения, антиги- стаминные препараты, аппаратуру для искусственной вентиляции легких). Для предотвращения слабовыраженных и преходящих инфузионных ре- акций больному перед началом инфузии могут быть назначены антигиста- минные препараты. Противопоказания/ограничения 1. Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб, другие мы- шиные белки, а также на любой из неактивных компонентов препарата. 2. Тяжелый инфекционный процесс, например, сепсис, абсцесс, туберку- лез или иная оппортунистическая инфекция. 3. Сердечная недостаточность — тяжелая или средней степени тяжести. 4. Беременность и грудное вскармливание. 5. Возраст менее 18 лет. Взаимодействие Взаимодействие инфликсимаба с другими препаратами не изучалось. Од- новременное применение с метотрексатом у больных снижает образование антител к инфликсимабу и повышает его концентрацию в плазме [104, 105]. Передозировка Однократное введение инфликсимаба в дозах до 20 мг/кг не вызывало прямых токсических эффектов. В случае передозировки необходимы на- блюдение и немедленное купирование симптомов. Особые указания Инфликсимаб при введении может вызвать развитие острых аллергиче- ских реакций (немедленного типа) и аллергических реакций замедленного типа. Острые инфузионные реакции могут развиться немедленно или в те- чение нескольких часов после введения. За больным, получающим инфлик- симаб, следует установить наблюдение во время и в течение как минимум 1—2 часов после инфузии препарата. У некоторых больных могут вырабатываться антитела к инфликси мабу, что ассоциируется с более частым развитием инфузионных реакций. У па- циентов, страдающих болезнью Крона, отмечена взаимосвязь образования антител и уменьшения продолжительности эффекта от лечения. Больные, прекратившие прием иммунодепрессантов до или во время лечения ин- фликсимабом, более подвержены риску образования этих антител. При раз- витии тяжелых реакций следует провести симптоматическую терапию, даль- нейшее применение препарата должно быть исключено. При увеличении интервала между инфузиями повышается вероятность образования антител к инфликсимабу. При повторном назначении инфлик- симаба после продолжительного перерыва в лечении необходимо соблюдать настороженность в отношении появления у больного реакции повышенной чувствительности замедленного типа. Болезни кожи 452 При назначении инфликсимаба пациентам, имеющим в анамнезе указа- ния на злокачественные новообразования, или при решении вопроса о про- должении лечения инфликсимабом пациентов с впервые выявленными но- вообразованиями следует соблюдать особую осторожность. До начала лечения инфликсимабом больного следует тщательно обследо- вать для выявления как активного, так и латентного туберкулезного процесса. Обследование должно включать: ■ тщательный сбор анамнеза (наличие в прошлом туберкулеза и/или кон- такта с больными туберкулезом); ■ рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях; ■ проведение туберкулиновой пробы; ■ консультацию фтизиатра. При подозрении на наличие туберкулезного процесса применение ин- фликсимаба следует прекратить до установления диагноза и при необходи- мости провести соответствующую терапию. Пациента следует информировать о том, что ему необходимо обратиться к врачу в случае появления во время лечения инфликсимабом или после его окончания следующих симптомов: кашель, потеря массы тела, субфебриль- ная температура тела. Во время лечения и после его окончания за больным следует вести тща- тельное наблюдение для выявления признаков возможной инфекции. По- скольку элиминация инфликсимаба происходит в течение 6 месяцев, больной в течение этого периода должен постоянно находиться под наблюдением вра- ча. Лечение инфликсимабом следует прекратить в случае развития у больного тяжелой инфекции, в том числе туберкулеза, сепсиса или пневмонии. Не рекомендуется применять во время лечения инфликсимабом живые вакцины В редких случаях возможно развитие аутоиммунного процесса у генетиче- ски предрасположенных больных. В случае появления стойкой сыпи, лихо- радки, боли в суставах, утомляемости, наличия в крови антител к ДНК лече- ние инфликсимабом должно быть прекращено. Следует тщательно взвешивать соотношение пользы и риска от примене- ния инфликсимаба у пациентов с ранее существовавшим или недавно поя- вившимся демиелинизирующим заболеванием ЦНС. Больных с умеренно выраженной недостаточностью кровообращения сле- дует тщательно наблюдать. В случае нарастания симптомов недостаточно- сти кровообращения инфликсимаб следует отменить. Пациенты с признаками нарушения функции печени должны быть обследо- ваны для выявления заболеваний печени. В случае появления желтухи или повышения активности аланинаминотрансферазы до уровня, превышаю- щего 5-кратное верхнее значение нормы, следует отменить инфликсимаб и провести тщательное обследование. Вирусоносители гепатита В должны быть обследованы до лечения ин- фликсимабом и постоянно наблюдаться во время лечения с целью своевре- менного выявления возможного обострения заболевания. Псориаз 453 Эффективность и безопасность лечения инфликсимабом детей и под- ростков в возрасте до 18 лет включительно , страдающих псориатическим ар- тритом и псориазом, не изучены. До получения убедительных данных при- менять препарат в этих возрастных группах не следует. Специальных исследований по применению инфликсимаба у лиц пожи- лого возраста , а также у лиц с заболеваниями печени и почек не проводилось. Имеется ограниченный опыт, свидетельствующий о безопасности лече- ния инфликсимабом больных, подвергшихся артропластике. Таблица 9 Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом Недели инфузии До 2я неделя 6я неделя Каждые 8 недель Общий анализ крови 1 Х Х Х Х Общий анализ мочи Х Х Х Х АЛТ, АСТ Х Х Х Х Тест на беременность Х Примечание. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты. 2. Адалимумаб (A) [59, 60, 106, 107] Селективное иммуносупрессивное средство адалимумаб — это полно- стью идентичные человеческим моноклональные антитела, блокирующие активность ФНО-a — провоспалительного цитокина, играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза. Дозы и схема примененения При хроническом бляшечном псориазе начальная доза для взрослых па- циентов составляет 80 мг. Поддерживающая доза — по 40 мг 1 раз в 2 неде- ли, начиная через неделю после начальной дозы. Препарат вводят подкожно в область бедра или живота. Передозировка Максимальная переносимая доза адалимумаба у человека не установле- на. Повторное применение адалимумаба в дозах до 10 мг/кг не сопровожда- лось токсическими эффектами, требовавшими уменьшения дозы. В случае передозировки необходимо контролировать побочные реакции и немедлен- но начинать адекватное симптоматическое лечение. Болезни кожи 454 Лекарственное взаимодействие У больных ревматоидным артритом, получающих метотрексат, нет необ- ходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата. Вместе с тем метотрексат при однократном и повторном применении снижает клиренс адалимумаба на 29 и 44% соответственно. Взаимодействие адалимумаба с другими препаратами, помимо метотрек- сата, в фармакокинетических исследованиях не изучалось. В клинических исследованиях не отмечено признаков взаимодействия адалимумаба с другими базисными средствами (сульфасалазин, гидрохло- рохин, лефлуномид и парентеральные препараты золота), ГКС, салицила- тами, НПВС и анальгетиками. Беременность и лактация Адалимумаб противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания. Адекватных и строго контролируемых исследований применения препа- рата у беременных женщин не проводилось. Женщинам репродуктивного возраста следует избегать зачатия во время лечения препаратом. Учитывая риск развития серьезных побочных эффектов у новорожденного, целесо- образно прекратить кормление грудью или отменить препарат, принимая во внимание его важность для матери. Побочные действия По данным клинических исследований, приблизительно у 15% пациентов можно ожидать развитие реакций в месте введения препарата как одних из наиболее часто встречающихся побочных эффектов при введении адалиму- маба в контролируемых клинических исследованиях. Инфекции: очень часто — инфекции дыхательных путей (включая инфек- ции верхних и нижних дыхательных путей, пневмонию, синусит, фарингит, назофарингит и герпесвирусную пневмонию); часто — генерализованные инфекции (включая сепсис, кандидоз и грипп), инфекции ЖКТ (включая вирусный гастроэнтерит), инфекции кожи и мягких тканей (включая паро- нихий, целлюлит, импетиго, некротизирующий фасциит и опоясывающий лишай), инфекции уха, инфекции полости рта (включая простой герпес, оральный герпес и поражения зубов), инфекции половой сферы (включая вульвовагинальную микотическую инфекцию), инфекции мочевыделитель- ного тракта (включая пиелонефрит); нечасто — оппортунистические ин- фекции и туберкулез (включая кокцидиомикоз, гистоплазмоз и комплекс инфекций, вызываемых mycobacterium avium), неврологические инфекции (включая вирусный менингит), инфекции глаза, бактериальные инфекции, инфекции суставов. Новообразования: часто — доброкачественные новообразования, рак кожи, кроме меланомы (включая базально-клеточную карциному и чешуй- чато-клеточную карциному); нечасто — лимфома, паренхиматозные но- |