Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Врожденный сифилис (А50) развивается вследствие инфицирования пло- да во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный си- филис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) (А50.0; А50.3—А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6). Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) характеризуется 3 груп- пами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная ин- фильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит — сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите); 2) типичные проявления сифилиса, встречаю- щиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифи- лисе, — папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы; ро- зеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.; 3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных ин- фекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/5) от массы плода. Поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4) характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, ла- биринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными признаками (саблевидные Сифилис 687 голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягоди- цеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабо- умия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистро- фиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей че- репа в виде «олимпийского лба», высокое «готическое» или «стрельчатое» нёбо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Нейросифилис. Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ран- ний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента за- ражения). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса пред- ставляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм. Асимптомный нейросифилис (А51.4; А52.2) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изме- нениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости. Нейросифилис с симптомами проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ран- них форм нейросифилиса (А51.4) встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболо- чек и сосудов мозга: сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит). К поздним формам нейросифилиса отно- сят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зри- тельных нервов (А52.1) и гуммозный нейросифилис (А52.3), в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга. Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момен- та заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах (А51.4) чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимуще- ственно вовлекаются сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая га- стропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), по- Инфекции, передаваемые половым пу тем 688 чки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата — ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объек- тивными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты. При поздних формах (А52.0; А52.7) наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы (мезаортит, недостаточность аортальных клапа- нов, аневризма аорты, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты), реже — поздние гепатиты (ограниченный (очаговый) гуммозный, милиарный гуммоз- ный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже — другие поздние висцеральные сифилитические поражения (А52.7). К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата от- носятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (А52.7). диаГноСтика Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непря- мые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал. К непрямым методам диагностики сифили- са относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыво- ротке крови и цереброспинальной жидкости. Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнару- жение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, имму- ногистохимического исследования с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Фе- дерации. Прямые методы используются для диагностики ранних форм забо- левания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими проявлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул). Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови Нетрепонемные тесты: ■ реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сыво- роткой или ее аналоги: ■ RPR (РПР) — тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы; Сифилис 689 ■ VDRL — Venereal disease Research Laboratory Test — тест Исследователь- ской лаборатории венерических заболеваний; ■ TRUST — тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test); ■ USR — тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins). Общая характеристика нетрепонемных тестов: ■ применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизован- ный кардиолипиновый антиген); ■ позитивируются через 1—2 недели после образования первичной сифи- ломы; ■ имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах си- филиса и до 30% — при поздних), могут давать ложноположительные ре- зультаты (3% и более). Преимущества нетрепонемных тестов: ■ низкая стоимость; ■ техническая простота выполнения; ■ быстрота получения результатов. показания к применению нетрепонемных тестов: ■ проведение скрининга населения на сифилис; ■ определение активности течения инфекции (определение титров анти- тел); ■ контроль эффективности терапии (определение титров антител). Трепонемные тесты: ■ ИФА (иммуноферментный анализ) — высокочувствительный и специ- фичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе — 98—100%, специфичность — 96—100%. Дает возможность дифференци- рованного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса; ■ иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и спе- цифичность — 98—100%. Может применяться для подтверждения диа- гноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов. Относительно новыми для использования в Российской Федерации яв- ляются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ). ■ метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции) , обладающий высокой чувст- вительностью и специфичностью (98—100%), дает возможность коли- чественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, мо- Инфекции, передаваемые половым пу тем 690 жет быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат. ■ ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохрома- тографические тесты) позволяют проводить быстрое определение со- держания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специально- го лабораторного оборудования и применяться при оказании первич- ной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат. ■ РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) — высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифили- се — 76%, при вторичном — 100%, при скрытом — 94—97%, специфич- ность — 98—100%; ■ РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) — достаточно чувствительна на всех стадиях си- филиса (чувствительность при первичном сифилисе — 70—100%, при вторичном и позднем — 96—100%), специфичность — 94—100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложнопо- ложительных результатов исследований на сифилис; ■ РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) — классиче- ский тест для выявления специфических трепонемных антител; чувстви- тельность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфич- ность — 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-ар- битр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифи- лис. Общая характеристика трепонемных тестов: ■ применяется антиген трепонемного происхождения; ■ чувствительность — 70—100% (в зависимости от вида теста и стадии си- филиса); ■ специфичность — 94—100%. РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й не- дели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ — с 7–8-й. Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность. Сифилис 691 показания к применению трепонемных тестов: ■ подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов; ■ подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепо- немного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринин- гового и подтверждающего трепонемных тестов; ■ проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных ка- тегорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офталь- мологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные). Примечания: ■ трепонемные тесты не могут быть использованы для контро- ля эффективности терапии, т. к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию; ■ трепонемные тесты дают положительные результаты при не- венерических трепонематозах и спирохетозах; ■ трепонемные тесты могут давать ложноположительные ре- акции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях. В зависимости от целей серологическое обследование населения на си- филис осуществляется с использованием разных методов: Цель обследования Рекомендуемые тесты Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными форма- ми сифилитической инфекции (поли- клиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты) Нетрепонемные тесты (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) или имму- нохроматографические (трепонем- ные) тесты Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: – беременные, в том числе направля- емые на искусственное прерывание беременности; – доноры крови, спермы и тканей; – пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, не- врологических, психоневрологических, кардиологических); – ВИЧ-инфицированные Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов Инфекции, передаваемые половым пу тем 692 Цель обследования Рекомендуемые тесты Диагностика клинических форм при- обретенной сифилитической инфек- ции Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) в ко- личественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, диффе- ренциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепо- немных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) теста в количественном варианте поста- новки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , РИТ, ИБ ИХЛ) Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом, при давности первого контакта не более 2 месяцев Один их трепонемных тестов (ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , ИБ IgM ) Обследование новорожденных с целью выявления врожденного сифилиса Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) теста в количественном варианте поста- новки (+ сравнение титров с ана- логичными у матери) и трепонем- ного (РПГА, ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , ИБ IgM ) теста. Исследование цереброспинальной жидкости Комплекс нетрепонемного (РМП, PПP, VdRL) и нескольких тре- понемных тестов (РПГА, РИФц, ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , ИБ IgM , ИБ IgG ) + определение количества формен- ных элементов, уровня белка Контроль эффективности терапии Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) в коли- чественном варианте постановки и один из трепонемных тестов (РПГА, ИФА IgG , ИФА IgG+IgM , РИФ абс/200 , ИБ, ИХЛ, РИБТ) Подтверждение реинфекции, диффе- ренциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VdRL и другие аналоги) в коли- чественном варианте постановки и трепонемные тесты (РИФ абс/200 , ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , ИБ IgM , РПГА), динамическое наблюдение за уров- нем антител Сифилис 693 Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) Ложноположительными, или неспецифическими, называют положитель- ные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией и не болевших сифилисом в прошлом. ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выпол- нении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (< 6 месяцев) и хронические (> 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекцион- ных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ве- тряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединитель- ной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патоло- гии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др. Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными сероло- гическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить проти- восифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось. Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиниче- скими проявлениями тяжелых заболеваний. Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-лет- них лиц распространенность ЛПР составляет 10%. Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдать- ся при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестирова- нии неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммуноде- фицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов. |