Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
диагностика нейросифилиса Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование це- реброспинальной жидкости (ЦСЖ). Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным си- филисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними фор- мами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифи- лиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения. Инфекции, передаваемые половым пу тем 694 Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серо- логических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого — на основании лабораторного выявления пато- логических изменений ЦСЖ. К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологиче- ское исследование с подсчетом количества форменных элементов, опреде- ление количества белка, а также серологические тесты для выявления ан- тител к T. pallidum: РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг. Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфич- ными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических измене- ний в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л. Специфичность нетрепонемных тестов с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифили- са варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90—100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонем- ных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис. В настоящее время не существует универсального теста, который позво- лил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифили- са, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых. Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев. Для диагностики нейросифилиса может быть использован реверсив- ный алгоритм, включающий последовательное применение современных методов лабораторной диагностики: ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с по- дозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым си- филисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении поло- жительных нетрепонемных серологических реакций крови. Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуно- блоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейро- сифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью Сифилис 695 второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода — РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном ре- зультате первого трепонемного теста. Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инстру- ментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Результаты неинвазивных нейровизуализацион- ных исследований при нейросифилисе неспецифичны и применяются для оценки объема поражения и топической диагностики. Диагноз нейросифилиса считается подтвержденным при наличии у паци- ента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии, и поло- жительном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью. Диагноз нейросифилиса считается вероятным при: ■ наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии; ■ наличии неврологической/психиатрической/офтальмологической/ото ло- ги ческой симптоматики, которая не может быть объяснена иными при- чинами; ■ отрицательном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью; ■ наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм 3 ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями. диагностика врожденного сифилиса Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серо- логических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ). Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считает- ся подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого вы- сыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в ауто- псийных образцах. Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела бо- лее 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного си- филиса у матери. Врожденный сифилис считается вероятным, если: ■ мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32-й недели беременности или антибактериальными пре- паратами резерва) во время беременности (независимо от наличия при- знаков заболевания у ребенка); Инфекции, передаваемые половым пу тем 696 ■ при положительном результате ТТ у ребенка и наличии по крайней мере одного из следующих критериев: — проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального об- следования или рентгенографии длинных трубчатых костей; — положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин); — выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM мето- дом ИФА или ИБ. При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденно- го сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей. Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо про- водить с учетом следующих основных критериев: ■ обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания; ■ обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных ме- тодов; ■ положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА — в количественном варианте); ■ наличия патологических изменений цереброспинальной жидкости; ■ наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубча- тых костей; ■ выявления макроскопических и патоморфологических признаков изме- нения плаценты, пуповины, внутренних органов; ■ выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержден- ного результатами прямых и/или серологических методов диагностики. Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворот- ке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными. Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки бе- ременности. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта мате- ринских антител. Эти антитела в течение 3—6 месяцев после рождения ис- чезают, и серологические реакции постепенно негативируются. Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 меся- цев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденно- го сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырех- кратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса. Сифилис 697 Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM- ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75—80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные ре- зультаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса. Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом: ■ клинических проявлений заболевания: — каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагно- стическое значение; — вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учиты- ваются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными се- рологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкого- лизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберку- лез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей. ■ положительных результатов серологических реакций: НТТ позитивны у 70—80% больных, ТТ — у 92—100%; ■ наличия у матери поздней формы сифилиса; ■ анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследо- вания отца, других детей в данной семье. Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опор- но-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабора- торных исследований (серологических, патоморфологических). Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса: ■ наличие у пациента серологически доказанного сифилиса; ■ наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа; ■ обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфо- гистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепо- нем (методами ИГХ, серебрения) — доказательство специфической при- роды поражения; ■ положительная динамика процесса на фоне специфической терапии. Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса: ■ наличие у пациента серологически доказанного сифилиса; ■ наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа; ■ обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата грану- лематозного воспаления — доказательство специфической природы по- ражения; ■ положительная динамика процесса на фоне специфической терапии. Инфекции, передаваемые половым пу тем 698 дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят: ■ первичный сифилис: с эрозивным баланопоститом, генитальным герпе- сом, трихомониазом, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, донованозом, острой язвой вульвы Чаплина — Липшютца, молниеносной гангреной половых орга- нов, тромбофлебитами и флеболимфангитами половых органов; ■ вторичный сифилис: пятнистые сифилиды — с острыми инфекциями (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермией, розовым ли- шаем, отрубевидным лишаем, мраморностью кожи, пятнами от укусов насекомых; папулезные сифилиды — с каплевидным парапсориазом, красным плоским лишаем и псориазом; при локализации папул на ладо- нях и подошвах — с псориазом, экземой, микозами стоп и кистей; эрозив- ные папулы гениталий — с фолликулитами, контагиозным моллюском; широкие кондиломы — с остроконечными кондиломами, вегетирующей пузырчаткой, геморроидальными узлами; папуло-пустулезные сифили- ды: угревидный — с вульгарными (юношескими) угрями, папулонекро- тическим туберкулезом кожи, узелковым аллергическим васкулитом, йодистыми или бромистыми угрями, масляными профессиональными фолликулитами; оспенновидный — с ветряной оспой; импетигоподоб- ный — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с псориазом; везикулезный сифи- лид — с герпетическими высыпаниями; поражение слизистых оболочек — с лакунарной ангиной, дифтерией зева, ангиной Плаута — Венсана, кра- сным плоским лишаем, лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, многоформной эритемой, буллезным пемфигоидом, герпесом, истинной пузырчаткой, афтозным стоматитом, эксфолиативным глосситом; сифи- литическую лейкодерму — с отрубевидным лишаем, лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.), витилиго; сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, руб- цующей алопецией (псевдопеладой Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной красной волчанкой, красным плоским лишаем; ■ третичный сифилис: бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, конглобатными акне, кольцевидной грану- лемой, базалиомой, саркоидозом Бенье — Бек — Шауманна, эктимой вуль- гарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвен- ной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодер- мией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившей- ся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым Сифилис 699 лихорадочным Вебера — Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями и новообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса — Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре; ■ положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса — с ложноположительными серологическими реакци- ями на сифилис; ■ нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной ту- гоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, мие- литом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессирующем параличе — с неврастенией, маниа- кально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старче- ским психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей); ■ неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой голов- ного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с по- ражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хрони- ческой интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями голов- ного и спинного мозга. Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях: ■ офтальмолога, невролога, оториноларинголога — детям с подозрением на врожденный сифилис; ■ офтальмолога и невролога — всем больным приобретенным сифилисом; ■ при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опор- но-двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответ- ствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструмен- тальном обследовании. леЧение цели лечения Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ. Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса ли- цам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранни- ми формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожден- ного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах со- храняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение Инфекции, передаваемые половым пу тем 700 сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родив- шимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лече- ния); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения. Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического про- водят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не пред- ставляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными. общие замечания по терапии Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения си- филиса, являются: Пенициллины: ■ дюрантные: бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпени- циллина, иначе — бензатин бензилпенициллин), комбинированные: би- циллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1); ■ средней дюрантности: бензилпенициллина новокаиновая соль; ■ водорастворимый: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая; ■ полусинтетические: ампициллина натриевая соль, оксациллина натрие- вая соль. Тетрациклины: доксициклин. Макролиды: эритромицин. Цефалоспорины: цефтриаксон. Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин. Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/ кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дер- матовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с те- рапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматиче- скую терапию. Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифи- лиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом. Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологиче- ского стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, окулистом. |